危重患者的病情观察和护理.ppt

危重患者的观察和护理重症专业小组重症专业小组重症专业小组重症专业小组 二一六年十一月二一六年十一月二一六年十一月二一六年十一月重症专业成长进程2013年神外神外神外神外ICUICUICUICU成立成立成立成立2014年2015年2016年完善构架，细化分工，逐步步入完善构架，细化分工，逐步步入完善构架，细化分工，逐步步入完善构架，细化分工，逐步步入正轨。正轨。正轨。正轨。核心单位共享常规，专科护士培核心单位共享常规，专科护士培核心单位共享常规，专科护士培核心单位共享常规，专科护士培训纳入重点训纳入重点训纳入重点训纳入重点以点带面，培训各科骨干，发挥以点带面，培训各科骨干，发挥以点带面，培训各科骨干，发挥以点带面，培训各科骨干，发挥临床作用。临床作用。临床作用。临床作用。l5月月21承办全市危重症患者护理新进展研讨班承办全市危重症患者护理新进展研讨班l l今年今年1010月召开小组第二次会议，宣布核心成员，细月召开小组第二次会议，宣布核心成员，细化任务分工，规范危重患者查看流程，将危重患者查化任务分工，规范危重患者查看流程，将危重患者查看步入正轨看步入正轨l完成年例行讲座完成年例行讲座l负责院内轮转的带教工作负责院内轮转的带教工作l抽调骨干支援相关科室护理危重患者抽调骨干支援相关科室护理危重患者l完成年度带教任务完成年度带教任务其他工作参加多个医院参加多个医院参加多个医院参加多个医院ICUICUICUICU验收评审工作验收评审工作验收评审工作验收评审工作工作难题及努力方向mm没有中心没有中心没有中心没有中心ICUICUICUICUmm专业人员太少专业人员太少专业人员太少专业人员太少mm没有重症专委会人员没有重症专委会人员没有重症专委会人员没有重症专委会人员mm个别科室好多年才遇见一个重病人技能容易生疏。个别科室好多年才遇见一个重病人技能容易生疏。个别科室好多年才遇见一个重病人技能容易生疏。个别科室好多年才遇见一个重病人技能容易生疏。感感感感谢谢谢谢每每每每一一一一位位位位支支支支持持持持重重重重症症症症护护护护理理理理工工工工作作作作，为为为为重重重重症症症症患患患患者者者者努努努努力力力力的的的的同同同同事事事事们！们！们！们！授课主旨 从从从从最最最最基基基基本本本本的的的的危危危危重重重重患患患患者者者者的的的的病病病病情情情情观观观观察察察察和和和和护护护护理理理理讲讲讲讲起起起起，所所所所有有有有人人人人树树树树立立立立危危危危重重重重预预预预警警警警意意意意识识识识，懂懂懂懂得得得得判判判判断断断断方方方方法法法法，迅迅迅迅速速速速反反反反应应应应，第第第第一一一一时时时时间间间间救救救救护护护护患患患患者者者者与与与与危危危危重重重重当当当当中中中中。危危危危重重重重护护护护理理理理讲讲讲讲的的的的就就就就是是是是病病病病情情情情观观观观察察察察及及及及时时时时处处处处理理理理，因因因因为为为为没没没没有有有有突突突突然然然然变变变变化化化化的的的的病病病病情情情情，在在在在此此此此之之之之前前前前总总总总有有有有一一一一些些些些蛛蛛蛛蛛丝丝丝丝马马马马迹迹迹迹可可可可以以以以寻痕！寻痕！寻痕！寻痕！怎么观察？怎么护理？常见危重症分类m1.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、重度脑挫伤等。m2.各种休克：由于各种原因引起循环衰竭，最终共同表现为有效血容量锐减，组织关注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的一系列综合表现。m3.呼吸衰竭：包括急慢性的呼吸衰竭，依据血气分析结果可以分为型呼衰（单纯的低氧血症PaO260mmHg，PaCO2 正常或降低。）型呼衰（同时伴有二氧化碳PaO2 60mmHg，PaCO2 50mmHg）。m4.心力衰竭：如急性左心衰（肺水肿表现）、慢性右心衰、全心衰等。常见急危重症l l内科内科：1.心跳骤停、心肌梗塞、心功能不全。2.肺功能不全。3.肝功能不全伴凝血障碍。4.脑卒中。5.严重的高血压、糖尿病。l外科：1.严重创伤合并失血性休克或者多发伤。2.严重的颅脑外伤昏迷。3.严重的烧伤。4.严重的坏事性胰腺炎、化脓性胆管炎 5.肠梗阻伴中毒性休克 6.重大手术后重要性m 正确的识别与判断是临床护士的首要工作，护士应该在患者病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度，对危重患者早识别、早重视、早抢救、早告知，提高抢救成功率，减少致残率，减少医疗纠纷。运用工具NEWS评分l一.危重病人的识别：快速识别、症状识别、体征识别、检验识别：通过对8种生命体征的严密监测，来快速识别患者是否属于急危重症。m1.体温（T）：正常范围36.5-37.5，超过37.5 为发热，多见于感染、术后热以及中枢性发热。低于35 为体温不升，可见于全身衰竭患者。m2.脉搏（P）：正常60-120次/分，听诊心跳有力，律气、清晰无杂音。HR100次/分，见于发热、低钾、低氧血症以及术后烦躁的患者。脉搏短绌：单位时间脉率少于心率。见于房颤的患者。细脉：脉搏细弱，见于休克、心功能不全患者。m3.呼吸（R）：正常1620次/分，节律规则，听诊呼吸音清晰，无罗音。呼吸异常包括频率异常、节率异常、深度异常、声音异常、呼吸困难m1）频率异常 呼吸过快24次/分，见于发热、疼痛、甲亢，T升高一度，呼吸加快3-4次，心率增加10次/分。呼吸过缓12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒。m2）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于酮症酸中毒，浅快呼吸是一种浅而不规则的呼吸，见于濒死患者、呼吸机麻痹患者。m3）节律异常 潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病，巴比妥药物中毒。间断呼吸：有规律的呼吸几次之后忽然停止呼吸，间断几秒之后又开始呼吸，常见于临终患者。m4）声音异常 蝉鸣样呼吸：见于喉头水肿，喉头异物。鼾式呼吸：见于昏迷喝水名呼吸暂停患者。mm5 5）呼吸困难）呼吸困难 m吸气性：见于气道梗阻、气道异物、喉头水肿m呼气性：支气管哮喘、COPDm混合型：重症肺炎、广泛肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液mm5.5.神神志志（C C）：正正常常人人神神志志清清楚楚、对对大大切切题题，GCSGCS评评分分 9 9分分，如如果果病病人人烦烦躁躁不不安安，提提示示休休克克早早期期，而而神神志志模模糊糊或或嗜嗜睡睡，说说明明即即将将昏昏迷迷；各各种种急急危危重重症症患患者者最最后后都都会会出出现现昏昏迷迷，焦焦虑虑和和烦烦躁躁不不安安也也是是意意识识障障碍碍的的一一种种，务务必必重重视视，检检查查有有无无尿尿潴潴留留、缺缺氧氧、心心衰衰、休克、颅压增高等，不能贸然使用镇静剂。休克、颅压增高等，不能贸然使用镇静剂。格拉斯哥昏迷评分量表：格拉斯哥昏迷评分量表：12-14轻度意识障碍，6-11中度意识障碍，3-5分重度意识障碍。3分以下没有救治价值mm6.6.瞳瞳孔孔（A A）:正正常常2.5-3mm2.5-3mm，光光发发射射灵灵敏敏。散散大大固固定定，提提示示颅颅内内高高压压，濒濒死死状状态态。缩缩小小：镇镇静静剂剂过过量量，一一大一小为脑疝形成。大一小为脑疝形成。mm7.7.尿尿量量（U U）：少少尿尿，2424小小时时尿尿量量少少于于400ml400ml。每每小小时时尿尿量量少少于于17ml17ml，见见于于休休克克、肾肾衰衰竭竭。2424小小时时尿尿量量少少于于100ml100ml或或1212小小时时无无尿尿提提示示严严重重的的灌灌注注不不足足，急急性性肾肾功功衰衰。多多尿尿，2424小小时时尿尿量量大大于于25002500：垂垂体体功功能能异异常常引起的尿崩，糖尿病的患者。引起的尿崩，糖尿病的患者。mm8.8.皮皮肤肤黏黏膜膜（S S）：紫紫绀绀表表示示缺缺氧氧，苍苍白白为为循循环环障障碍碍，贫贫血血，弹弹性性差差严严重重脱脱水水，苍苍白白湿湿冷冷提提示示休休克克，广广泛泛出血提示凝血功能异常，预警。出血提示凝血功能异常，预警。症状识别m加强夜间的病情观察 夜间病情的表达方式不同于日渐，存在潜在的病情骤然变化m午夜至凌晨这段时间：迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度增加，心肌收缩力减弱，支气管平滑肌收缩，病人容易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中，也剑圣上线皮质激素分泌增多，集体各种以及梵音能力下降，极易发生病情变化夜间病情观察技巧m重点病人：新入、诊断不明确、危重、手术、心血管疾患患者作为重点对象。m特殊病人：心绞痛，高血压（肥胖、打鼾）、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤（颅脑外伤）。m不稳定病人：症状未缓解（胸腹痛、昏迷、发热、出血等），长期卧床吸痰患者，检查结果高度异常危急值。m看体位、看呼吸、看循环、听声音最基本急救措施m体位：仰卧、侧卧或者端坐位m开放气道，有效吸痰，保持呼吸道通畅m鼻导管或面罩给氧m建立静脉通路纠正水电质酸碱失衡m酌情补液，进一步支持危重患者的处理技巧抢救人员分工m头位：呼吸机管理（保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰、协助医生行气管切开并固定、接呼吸机），同时负责抢救现场的全程指挥。m侧位：主要负责循环系统的管理，心电监护、胸外心脏按压、建立静脉通路、抽血、输血、执行各种口头医嘱、配合医生进行必要穿刺检查。m尾位：负责患者的抢救联络工作和记录生命体征，进行必要地加压包扎和止血固定、导尿和填写输液卡。危重患者常见管路护理m引流管：.妥善固定.通畅、在位.能判断颜色、性质和量胃管：通畅在位，固定完好，鼻饲床头抬高度鼻饲液温度，速度适中，每次量。加强口腔护理、预防并发症。尿管：.通常在位，固定完好。，每日饮水以上，保持尿路通畅，避免感染.防止尿液反流。.防止尿管牵拉受压堵塞。人工气道：及时雾化、吸痰，如病情允许及时为病人翻身扣背，促进病人咳嗽排痰，改善通气，预防继发感染。危重患者安全护理m及时进行危重预警评分，予警示标示醒目标示m床头躁动患者有保护性约束m有腕带（便于准确身份识别）m危重患者加床档（注意床档功能完好，操作后及时拉上）m护理记录准确及时记录患者病情变化及处理措施m制定危重患者护理计划，指导患者护理，落实护理措施m病人体位舒适，符合病情需要m做好家属的沟通交流工作课后题m.夜间患者病情为什么容易发生变化？m.评分由哪三部分组成？