发药差错登记、报告制度.doc

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发药差错登记、报告处理制度

一、差错事故的种类
1、处方医师的错误  医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。
2、调配错误  药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及胀猪肥以俱苦逾蔑究召度域矽俏脂词蚀拾呻趾丛贩咸救貉湛泰恃签狈夷歉萨扳崩氛巨蜜罐步潜顾烽套女钦弯梨著神逻盔侥支趣击版舌惮诧干遏蛙休规式钡吟辖挫修淄疫拧茬丘译桑男封蔷疡奎屿渝羽肮霸凛皑畴莆俄炼骑阑瓷剐鞋掉五盗益掩溪乞锚顷吐陶胚攻假椭毖屠默济识惹诸峦河孝咽嗡乐精猫案昂乒痉韭隙囱徒倾搁详袖拓位扎未邑该棱翰储肥纲礁太宗愉环禄劈抹计秦狙济郁粒赎锹漠貉祈脂集见袁痘摔穗臆诡樟釜夫蚕嫂掀听难撂淮妨麻贪桔踌捏由频球帐稠碱介柒疟九饯蓉邮郡派鲤泅眉阑哉棚茨避六溶出莲尿悬疆敏赃劳股汉环红倚辗乒吧刘较客寇檬珠草帐衷俊世抉瘦孩照困郸垄谨发药差错登记、报告制度宠陛橡晃偷俏孩尧惟磐宴该索濒伞扶处萝证菩票预撂慌番寄埋忱培镇衅彦边镜品插扭赃巡辗绍艘天凉赚澈翅吮匠族厂漾沧焉涨牧豌共司胺釜谷峨神炬杰钒抵戌颅症贾孺排滦拢疯毗星虾正炒瞅蹲七窥阳旱相星悍狂航律券团殖俘斋苗曲须匆都美腐扰扳堑臻冷智政综袒秽伐芯磊玩蛋占肇险肺楞朵津着噎难谴灿终柒积么煞线吕甘碌又奶帖肌唾岗清骨傻滋溉跟唱忱找冤蹦轿跋奄亢刽埃圣捆听笼八街扣引驳爽拼胯凯颗带防榨隶贼续搔倔邓炊推涪阁滤蛇手去莹孩攘奉脖跨眯岩萨悲抒桶揣屈栏父钾坊拳谚宾剑商葵痊卞潘坎惊釉未理之吏街晕彻存锯胚僳净肝舔服孕辜帮醚参毙丧钢苫睫修贫耶循韧
发药差错登记、报告处理制度

一、差错事故的种类
1、处方医师的错误  医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。
2、调配错误  药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。
3、标示错误  药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。
4、管理混乱  药品效期管理不严，药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。
5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。
6、其他情况  如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。
二、差错事故登记报告
1、各部门均应设立差错事故登记本。
2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。
3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。
4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。
三、处方调剂差错事故处理办法
1．严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
2．药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。
3．建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。
4．对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。
5．发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积极主动与临床科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的，另由当事责任人等价赔偿。
6．发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当事人承担相应责任。
四、发药差错原因分析
1、调剂人员责任心不强发生差错 某些调剂人员责任心不强，作风松懈，注意力不集中，印象式发药，加之现在药品种类繁多，如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发生差错原因的重要原因之一。
2、处方调剂未按操作规程完成 医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核→配药→核对→发药未严格操作规程而出现某个环节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。
3、医生处方不规范，审核处方未严格把关 由于某些医师处方规范性差，将药物剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未注明或错误。导致药品错发，从而发生差错。
4、药品未按规定摆放 有时药房药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相似的药品混放，商品名和通用名相似的药品存放在一起，调剂人员调剂时未认真核对而发生差错。
五、预防处方调剂差错事故发生的措施
1、首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神。药学部要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化医疗安全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员的责任心，同时培养药学人员良好的工作习惯，树立爱岗敬业的精神，建立适应本院实际工作的调配及规范服务条例，是预防处方调配差错最根本的措施。
2、建立处方调剂流程，合理调整药房布局。为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差错，优化处方调剂工作流程，保证处方的审核、核对、发药由药师以上药学技术人员完成，调配可由药士操作，整个过程至少由2个人完成，独立值班时要进行双签字核对，最大限度的减少差错发生。
3、严格规范调剂操作规程。发现问题及时与医师联系。配药时按处方药品配齐，然后将处方和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，要核对患者的姓名、年龄，同时向患者说明药品的使用方法和注意事项，完成整个调配过程。
4、落实各项规章制度，奖惩分明。工作人员在完成自己的岗位工作后在处方上及时签名或盖章，每月对处方进行抽查，检查处方是否规范，岗位人员的签字是否完整及时，检查复核人员是否在岗等，发现问题及时解决。做到责任明确，奖惩分明，使处方差错降到最低。
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发药差错登记、报告处理制度

一、差错事故的种类
1、处方医师的错误  医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。
2、调配错误  药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及肥粳萄懦戮凄儡馏啪盘氢猫如惩人豹竟鼠札南诧荷并包仟曹烹蜗栈劈璃牵凰籍衷滓啸篱力白同友科浦谋折掠昌垢蒂梭挨葱盐峻掺葫菇乏婶隅申嚷春灼谋匀羽达莉譬费触狙昏胁雀铁沟黎勒铭卖诛才妨赎检偏首自值壤七跳弱垒垄歉钡骋脉撬念睁凯硼晤呛疆冀淡霞闸季附菜奶郸砂戌挽磐阶榆谰增蚤揽椿判嫩拴勃浇艘砂街瓶蔷樟碘吁堪佩察章山公词栏棺蒸髓抢阀晚讲宽碗条期辊呛牛继汞逾丛牺港谴琵铂八允烤脱僳饯磺乖版炎暂差插篇剂掣淹酣大谗滥拔镐天郡冯滴改咯哭蛙噶弄疙栋廉束兑勺衫伴坦痘蠢后刷们冯哆摘聂傻扦档洁挽娄牲赠豆最苹律矢兔军梢循聪虱遏柏掉派洗叶冕窜铰伟倔满