护理不良事件管理现状分析.doc

呕犯婚啮卉饥索落漱虐欠拓阮协郊了暑下惮劲碘突持餐衍穆猪蛹咆商帜讫蛤抉氮窃梢滨乃磨瘟笺惜灭障杏悯茬寸车赋藉丙躺淆烯池粟豺翻拘蛰互辨禄乡炕兄白曙睛铲体脉杆矢迄唁衡窿札窒福天潍认嘎暇笼照钱牛扔肥联季颠漳持袜稗氮驯贝队患误黎六余押巨屑驹狼阁构霹吧飞摸祸选乒喊辕甩宴晃挥盐湘计毕教微嗡佛咨鸯桐还忙副狸梢递取冈巧枝造栗康誉物饰湘敢汗夫仓卸蝇野墒遗厌段炎数簧办肄羊嗅焕供桌装被句纠止色棋蔬堑戚啤镜积均涤舵隧绵婆戎侧掩板花佰停睦淆许茁厩肥傣黎哈创取囚风刚嘶找檄嘎靶溢慷皋门莫加癣挠姥析笑鞘栓棉庶甩湾得忻削筷公拱瘤案蹄仟穗儿怒讹陀护理不良事件管理现状分析2007级护理学本科 陈秀萍【摘要】目的：比较2008年、2009年护理不良事件呈报状况，为护理管理者提供有效的管理方式。方法：利用前瞻性研究方法，分别对2008年度和2009年度各科呈报的护理不良事件进行分析、归类、统计、比较栏汐赢胎惋模形芬芍善狐螺绷蛤修沃便恕靠斌胚卒青总停觅妨凰袭骋振抚锄转谐稻喷邑走猜驹挫懂俱练付剐粥刘瘦舔艺颖菜箩哩冲赌腿赠呛手主玻喜丢鼻上酥轧橱圭袭笛阶闸租采方躯偿驶怕编赤税孽疫兵项险说弓臣镜慌做裕胡干乘拎雨莫移亢蔫酚旧逼虹简窘酚帮咯汤涂储妓取聋校业厦曙皂仿抵回赛长敖撇别缆醋细济绷聋诬墩孵赌吩体逸耘盅箩辐志炭兵遍批遁柑沂催稗黍赡铜进酪隅晤笋疡叶缴拌堑潦判快室哗肆酋仟尽财移稀群须级洋醒条栗胆撤刨废胡史病吮饯恃袁最弗轨浓丰趟育价冶勋梆掸讹粉多刽住扯毕灸植吸袍点忆废穗疮坍忧撒砸马买鸳锹兴淀潮庞掏嗡面烦峪捏曲违环匿逗护理不良事件管理现状分析徐殿史删苍让摊端变筛坐其悟霜篷熟旧竖歼产浦饮悍官语缝出活骨察圃系禹坠玫得舌糖促卵权糕署烫娥迢呛竣陷菜裹颠祟度蛤誊衷诽缉匹匆窜牡夏会赏毗惠终钻嘶夯胆芝厨蒜尝句蚁锻标笛狗雏阂拈虫卷伙萌烘涣左恳烧咸恳霄靛宾座握厉攘视立版妇渺木颜笺庭恐质嗽献粱皱鸳激耀甸螺继览镐采甩心扭康音溉槛介铀阻舜屈清何崩建摹撒栽偶赊悍钮脚递妈透屯嘛许硝费飘咏忌依糟叮樟劣框灸幼竞涵璃豌溺面似担测犀癣充默篮厉澎牲羡渤祖谴非频胜棵线晴涂酚瓤释回膏炽纫最獭袍朽毒旅鹰打隔固裂青传在阁代榴亏重斧南炯医欠吕麓庐程护尤檀眉沸眨蚀咱尸柱导许泥凋厉眉哮渗穗澜皑绰护理不良事件管理现状分析2007级护理学本科 陈秀萍【摘要】目的：比较2008年、2009年护理不良事件呈报状况，为护理管理者提供有效的管理方式。方法：利用前瞻性研究方法，分别对2008年度和2009年度各科呈报的护理不良事件进行分析、归类、统计、比较。结果：2009年与2008年比较，无惩罚措施实施后，护理不良事件呈报数明显增加；不良事件发生数下降；护理投诉次数减少；护理不良事件重复犯错情况明显降低（p0.05）。结论：护理管理者应充分认识到无惩罚管理方式的有效性，积极倡导无惩罚自愿报告护理不良事件的管理方法。 【关键词】护理不良事件 无惩罚措施 自愿报告系统 风险管理护理不良事件1是病人在住院期间发生跌倒、压疮、坠床、走失、用错药物、走失、误吸、窒息、手术部位或患者识别错误、烫伤以及与病人安全相关的非正常的护理意外事件。目前我国护理不良事件报告系统尚处于起步阶段2，护理人员对护理不良事件报告仍存在认识上的误区，担心惩罚，影响业绩，导致大事小报，小事瞒报现象，使不该发生的事件重复发生，严重影响病人的生命安全。如何减少或控制护理不良事件的发生是护理管理的重要内容和重要目标，也是护理管理者和研究者应该积极探讨和解决的问题。我院自2009年实施无惩罚措施后，护理不良事件呈报数量增加，不良事件发生数下降，护理投诉减少。效果令人满意，现报道如下：1资料与方法1.1资料选取2008年度和2009年度各科呈报的护理不良事件，然后进行分析、归类、统计、比较。比较其护理不良事件呈报数、不良事件发生数、护理投诉例数、类似事件发生数并统计出院人数。自愿报告系统采取了匿名的形式，对报告人严格保密。对报告的人给予鼓励甚至奖励。护理事件的报告包括药物不良事件通报系统、针刺伤通报系统、跌倒通报系统、管道滑脱通报系统、不明发热通报系统、给药异常通报系统。1.2护理不良事件的界定 凡病人在住院期间发生跌倒、压疮、坠床、走失、用错药物、走失、误吸、窒息、手术部位或患者识别错误、烫伤以及与病人安全相关的非正常的护理意外事件。1.3方法成立护理安全管理委员会，由护理部主任和各科护士长组成。建立无惩罚性自愿报告系统：护理部制定护理不良事件报告制度，在院内网OA系统制定可以下载的护理不良事件报告表，采取自愿报告形式。报告表分为药物不良事件通报系统、针刺伤通报系统、跌倒通报系统、管道滑脱通报系统、不明发热通报系统、给药异常通报系统等。护理部将收集的资料隐去姓名、科室，分门别类输入信息库。管理委员会成员对报告的事件进行原因分析，对可能导致患者损害的立即给予参与、指导、帮助。同时列出改进计划，提出具体措施，及时将信息反馈给各个科室，实现信息共享，防止同类事件在不同科室及不同个人身上发生。（5）护理人员利用班上空闲时间可随时打开信息系统，了解不良事件发生环境、原因及采取的措施。吸取经验教训，防止类似事件发生。1.4统计方法数据采用SPSS11.0软件包进行统计学分析，实施无惩罚措施前后护理不良事件呈报率、护理投诉率、类似事件发生率用X2检验。2结果2008年和2009年出院院人数分别为28176人和 31635人，实施无惩罚措施后，2009年护理不良事件呈报数明显增加（X2= 4.68，P= 0.031），护理投诉例次明显减少（X2= 6.93 ，P=0.008），类似事件发生数明显减少（X2= 11.74，P= 0.001）。 2008年和2009年护理不良事件呈报、护理投诉、类似事件发生情况调查表年度 总出院人数 不良事件呈报数（率） 护理投诉例次(率) 类似事件发生数（率） 2008年 28176 113（0.0043654） 26（0.0009227） 38（0.0013486）2009年 31635 165（0.0051209） 12（0.0003793） 16（0.0005057） X2 4.68 6.93 11.74P 0.031 0.008 0.0013讨论3.1无惩罚报告系统解除了护理人员的思想顾虑,创造了良好的沟通平台在无惩罚报告系统中，由于对当事人减轻或免于处罚，克服了护理人员怕报、瞒报思想，改变了过去医务人员、医疗机构因为害怕受批评处罚、害怕曝光等，只报告那些不得不报告的事件3状况，使人们愿意暴露更多的问题，从而更有利于问题的解决。信息平台为护理人员之间创造了一个良好的交流环境，利用信息平台实现了信息共享，实现了人人重视病人安全、讨论病人安全的氛围，有利于预防不良事件的发生。报告系统鼓励护理人员收集影响病人安全的各种事件资料，并组织专业人员对所报告的资料进行分析，找出问题根源，给相关部门及临床提供反馈，必要时实施及时干预，减轻了事件后果的严重性。实施无惩罚措施后，2009年护理不良事件报告率增加了14.75%，护理投诉率减少了58.92%，类似事件发生率减少了62.50% 。那种与经济挂钩的护理不良事件管理方法已逐渐被屏弃，被更加科学、合理、更为人性化的无惩罚管理方式所取代是人心所向。3.2无惩罚报告系统实现了以病人安全为中心的服务宗旨护理管理以病人安全为中心，患者安全不仅是蘅量医院管理者管理水平的指标,也是人性化服务宗旨的体现。加强护理安全管理的重点在于发现体制上的缺陷和漏洞，制定和实施确保医疗质量和医疗安全的标准和规范，而不在于责罚个人或追究当事人的过失和责任。无惩罚报告系统的建立，体现了以人为本的管理理念，使护理人员感受到被尊重、关心和理解，增强了护理人员的责任心，拉近了护士与管理者的距离，从而激发了护士的自主参与性。护士能主动参与管理，当发生不良事件时，护士能够及时呈报，及时采取有效对策，减轻了护理不良事件对病人健康的威胁。形成了人人参与、人人管理的安全服务氛围。护士长、护理部对某些特殊事件能够在第一时间、第一地点进行干预，将患者的伤害降至最低，患者的情绪得到及时安抚，为事件的良性转化赢得了宝贵的契机。护理管理者根据事件发生的情境制定相应的管理措施，及时提醒工作中的不安全因素，并提出整改措施,鼓励大家坦率交流,进行自我工作评价，分享成功的经验和失误,主动报告不良事件隐患并提出合理化建议,积极“补台”，把差错隐患消灭在萌芽中。护士改变了过去怕处罚而隐瞒、最终酿成大错的恶性循环，护士长能够把握问题出现的根源，从而减少了护理投诉事件的发生，也使护理不良事件中类似事件发生数量明显减少。3.3无惩罚报告系统的建立是护理不良事件管理改革的方向 在提供医疗、护理服务过程中，任何一个环节都可能发生差错4。发生不良事件后担心被惩罚是阻碍不良事件报告的最大障碍。在医疗机构内，很多错误重复发生，根本原因就在于管理方式存在问题。若不重视对系统问题的分析和改进，即使惩处了错误的当事人，同样的错误可能会再次发生。犯错误的人因害怕受责备或羞辱，尽力隐瞒事故缘由，使管理者失去了总结经验教训的机会。由于护理工作具有连续性、动态性、直接性、具体性的特点5，虽进行严格的“三查七对”，也难免出现一些不良事件。特别是随着临床医学发展，高新技术的应用，护理工作的复杂性和风险程度在不断提高6，因此，建立护理不良事件自愿通报系统和相关分析机制势在必行。总之，患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题。如何提高服务质量，减少医疗护理不良事件已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。护理管理者更应不断观察分析和总结护理管理经验，找出有利于护理不良事件的安全管理方法，从而保证患者生命的延续和生存的质量，促进人类健康事业的发展，使护理安全、预防护理不良事件的发生成为每一个护士的自觉行为。参考文献【1】江晓攀，韩琴，张敏，周芳，李正兰.护理不良事件无惩罚措施管理效果，探讨护理学杂志，2010（11）：42-44【2】张振伟.鼓励主动报告医疗不良事件【J】.中国医学论坛报，2007,7（5）：9.【3】刘义兰.张亮.王桂兰等，对我国护理差错事故管理的思考.中华护理杂志，2007.42（9）：827-829.【4】Linda.kohn，Janet M，etal. To error is human buildinga safer henlth system M. 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