医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施.doc

医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施
一、手术系列科室
（一）标准：
1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。
2、病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药（住院药品费用≤45％）。
3、住院时间符合有关规定时限，如平均住院日≤13天，择期手术术前住院日≤3天等。
4、患者对医疗服务满意度达到90%以上。
5、病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行
6、甲级病历≥90%，无丙级病历。
7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。
（二）措施：
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式。
3、严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难危重病员及时会诊讨论，报告相关部门和院领导。
4、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并让其同意、签字；
5、按标准书写病历，及时、规范，字迹清楚，内容完整，科主任最后审查签字；
6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
二、非手术系列科室
（一）标准：
1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。
2、住院病人确诊时限、诊断准确率、治愈率、好转率、无效及死亡率均应符合医疗规定标准；
3、尽力缩短诊治时间，做到诊治及时；
4、病人对医疗服务的满意度≥90%以上；
5、病历及相关医疗文书书写规范，病历甲级率≥90%，无丙级病历。
（二）措施：
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、严格执行“三级”检诊和查房制度及时诊治：入院即完成首次病程记录；24小时内完成病历及一般辅助检查；48小时内完成三级医师查房记录；3日内确诊（以上执行中特殊情况除外）。绝不允许拖延诊治时间；
3、保证诊治质量：严格按照医疗诊治程序，合理检查、及时诊断，根据病情合理用药，力求提高诊断准确率、治愈率、好转率，降低无效率和死亡率；
4、提高患者对医疗服务满意度：认真保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，让其同意、签字为准；
5、病历书写及时，表述准确，内容齐全，书写工整，不断提高甲级病历率；
6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
三、医技系统
（一）标准：
1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。
2、相关辅助科室所出的报告真实可靠、无误，对临床具有较为确切的参考价值；
3、各种报告单书写清楚，字迹工整，主次分明，规范；
4、相关辅助检查须在规定的时限内出具报告，急诊随到随查；
5、热情服务，耐心解释；病人对辅助检查满意度达到90%以上。
6、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。
2、报告单要有复核人签字（只有一人的辅助科室除外）；
3、杜绝无资质人员出报告单；
4、认真查对受检者，要求部位、标本等，做到按临床送检要求无误后进行检查；
5、杜绝进行非医学性别检查。
6、服务热情，解释耐心，协助搬动、挽扶病人，动作轻柔，尽可能提供便民服务措施，不断提高患者对医技科室辅助检查的满意度；
7、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

关键环节、重点部门和重要岗位

一、急危重病员质量安全管理标准及措施
㈠标准：
⑴急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。
⑵病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑶会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
⑷门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。
⑸紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。
⑹急危重病员抢救成功率≥80%。
⑺急救药品物品齐全，设备处于正常状态。
⑻消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
㈡措施：
⑴认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。
⑵为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。
⑶急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
⑷参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。
⑸在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。
⑹严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
⑺严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。
⑻及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。
⑼及时完成病历书写和记录。
⑽加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

二、手术、围手术期安全管理标准和措施
㈠标准：
⑴术前检查齐全，准备完善。
⑵术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。
⑶择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
⑷麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。
⑸病历书写按照《病历书写规范》标准执行。
⑹术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。
⑺手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
⑻消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
⑼手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。
⑽医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
㈡措施：
⑴严格执行手术和围手术期管理制度。
⑵择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。
⑶做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。
⑷术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。
⑸严格执行手术分级管理制度。
⑹提前通知手术相关部门做好手术准备。
⑺严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。
⑻麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。
⑼严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。
⑽严格手术器械管理，术前术后清点无误。
⑾严格查对制定。
⑿严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、 “意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。
⒀及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。
⒁标本必须病检，必要时展示给病员及家属。
⒂麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。
⒃主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。
⒄病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。
⒅急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术
⒆加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

三、有创诊疗操作安全管理标准和措施
㈠标准：
⑴操作人员必须具有相应资格。
⑵有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。
⑶病员及家属同意。
⑷配备必要的抢救药品和设备。
⑸消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
⑹医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
㈡措施：
⑴严禁无资质人员操作。
⑵充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。
⑶严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。
⑷认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。
⑸及时完成相关操作记录。
⑹操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

四、急救急诊安全管理标准和措施
㈠标准：
⑴急诊急救人员相对固定（75％），具有必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。
⑵院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。
⑶急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。
⑷病历质量按照《病历书写规范》及《山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑸各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。
㈡措施：
⑴加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。
⑵医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。
⑶严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。
⑷遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。
⑸加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送转诊同意书和其他相关医疗文书。
⑹进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救
⑺加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

五、新生儿室安全管理标准和措施
㈠标准：
⑴新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。
⑵新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。
⑶工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。
⑷病历质量按照《病历书写规范》及《山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑸医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
㈡措施：
⑴室内每日通风换气、进行空气消毒。
⑵新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。保暖热水袋温度不超过摄氏４９度。热水袋应加布套，勿贴近新生儿身体。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆专用。
⑶工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。
⑷新生儿室内的器械、物品均应固定专用。
⑸新生儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。
⑹新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。
⑺新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。
⑻及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。
⑼加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

六、婴儿（小儿）病房安全管理标准和措施
㈠标准：
⑴婴儿（小儿）病房应保持清洁、整齐、温馨、安全和适宜的温度、湿度环境，通风良好。
⑵婴儿（小儿）病房工作人员无传染病和流行病。
⑶婴儿（小儿）住院应有亲人陪伴，嘱咐家长守护好孩子。
⑷病历质量按照《病历书写规范》及《山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑸医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
㈡措施：
⑴室内每日通风换气或空气消毒。
⑵医务人员接触婴儿（小儿）前后洗净手。
⑶患儿用品由家长自带专用，加强健康宣传和喂养指导。
⑷患儿为传染病或疑似传染病，应当予以隔离。
⑸严格执行查房制度、交接班制度、查对制度、病房巡视制度和病案书写制度。
⑹无陪病房或无陪伴患儿，必须有医护人员专人守护，登记家长的可靠快速的联系方式，对陌生人要提高警惕，加以询问和登记。
⑺加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

七、内窥镜按安全管理标准和措施
㈠标准：
⑴诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。
⑵检查室必须配备必要的抢救药品和设备。
⑶消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。
⑷检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。
⑸医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
㈡措施：
⑴操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要的准备（如心理、胃肠道等等），应争取先做肝功能HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。
⑵HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。
⑶对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。
⑷对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。
⑸检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。
⑹加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

八、产房安全管理标准和措施
㈠标准：
⑴产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。
⑵产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。
⑶产房严格执行24小时值班制。
⑷工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视。
⑸产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。
⑹出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。
⑺病历质量按照《病历书写规范》及《山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑻工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程
⑼医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
㈡措施：
⑴值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。
⑵产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。
⑶应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。
⑷产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周大清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一 次，各种消毒液按规定更换。
⑸接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。
⑹新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况，指标新生儿标识卡。
⑺产房应有浸泡手消毒液，保持浓度，定期更换。
⑻加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

九、ICU安全管理标准和措施
㈠标准：
⑴ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。
⑵执行ICU按照《ICU转入病人制度》、《ICU转出病人制度》。
⑶执行《ICU交接班制度》、《ICU医生值班制度》，24小时专人值班监护。
⑷执行《医务人员进入ICU的管理制度》、《ICU探视制度》。
⑸病历书写按照《病历书写基本规范》执行。
⑹消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
⑺医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
㈡措施：
⑴严格执行《ICU工作常规》。
⑵ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论及时处理病情变化。
⑶及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。
⑷严格交接班，班班交接、床头交接。
⑸非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。
⑹患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属探视时间：下午：3：00—3：15。
⑺保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。
⑻加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落

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