2018护理质控计划.doc

2018医院心病科护理质控计划

加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案：根据医院提出的“2018年实施规范年”及护理部2018年工作计划及目标，制定2018年心病科护理质控工作计划如下：
 一、护理质量的质控原则：护士长——科室护理质控员--全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。 
二、成立质控小组：
 组长：李颜杰 
组员：孙杰、温超琰、李晓莉、质量控制检查分工： 
1、基础护理、特一级护理质量管理及考核：孙杰
2、急救药品和器材、护理文件书写质量控制、三基三严培训及考核：温超琰
 3、护理规章制度落实、院感质量控制管理考核：李晓莉
4、出院随访、常用药品和物质管理：王双
 二、护理质量管理实施方案： 
（一）进一步完善护理质量标准与工作流程。 
1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。 
2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。 
3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。 
二）建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。 
1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。 
2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。 
4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。 
5、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。 
6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。 
7、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。 
8、加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。
 9、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。
 10、每日对护理文件书写进行检查，出院病历由主班护士初审，护士长最后复审后交病案室。 
11、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患，实行每周重点查找安全问题，并进行分析，提出改进措施。 

计划人：李颜杰
 2018-1-3

心病科2017年护理质控总结

2017年度在护理部及科室主任的指导、全科护理人员的共同努力下，护理质量得到了较大的提高，总结如下：
一、加强了质控小组管理，定期开展了质控活动。
1、科室成立了质控小组，制定了护理质控人员职责。（质控小组成员有：孙杰，李晓莉，温超琰）
2、组织质控小组学习了质控标准，使质控小组成员掌握质控标准。
3、质控成员有分工，并每月对分管的项目进行检查1-2次。
4、每周一次质量讲评会，每月一次质控活动，找出存在的问题，进行了原因分析，提出了整改措施，并且有记录。
5、护士长不定期检查质控人员工作情况，对存在的不足及时进行了整改。
二、护理安全方面
1、各项护理活动严格遵守部门规章和操作常规。
2、护理人员严格遵守、落实护理核心制度：查对制度、分级护理制度、交接班制度、护理会诊制度、抢救室工作制度。
3、确保了病人外出检查的安全，严格遵守安全措施。
4、保证了抢救药械处于完好备用状态。
5、病人都使用了床栏、全年无坠床、跌伤等的发生。
6、科室建立安全检查小组，每月进行一次全面的安全检查，就存在的问题及时整改，确保了科室安全。
7、全年无重大护理不良事件的发生
三、加强了基础护理、危重病人护理。
通过质控小组的质控，护理人员掌握了病人的基础护理、专科护理、危重病人护理，提高了护理质量。责任护士全面掌握了危重病人的床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理，确保了护理工作及时有效的进行。
四、加强了医院感染管理，防范医院感染的发生。
1、组织护理人员学习了新的《医院感染管理办法》。
2、护理操作严格执行无菌操作，操作前后认真洗手，做好空气、物表的消毒工作，每季度的生物学检查合格。
3、加强了医疗废物及一次性物品的管理，严格分类收集，日产日清，防止交叉感染。
4、病房清洁卫生、消毒及终末处理进一步得到了加强。
5、每月召开一次质控会议，对存在的问题进行了原因分析并提出整改措施，整改措施基本落实。
五、护理文件书写方面
1、护理人员熟练掌握护理文件书写规范，记录完整，特别是专科观察和健康教育。能作到做你所写的，写你所做的，记录客观、真实、准确、及时、完整。
2、护士长加强了环节病历和终末病历的质量管理。
3、质控小组每月对护理文件书写情况进行检查，规范书写。
六、认真抓好三基培训，加强了护理人员“三基”“三严”培训，提高业务素质。组织全科护理人员每月业务学习、晨间提问、随机提问的的方式，进一步提高了专科理论知识；护理业务查房每月一次，护理技术操作每月考试一次。加强了对护理人员培训教育，提高护理队伍的整体内涵建设。认真落实了护士在职培训制度、岗前培训制度和护理人员培训计划，定期对培训落实情况进行了考核检查，提高了护理人员的整体素质。
七、加强了整体护理，组织护理人员全面学习人文知识，各项护理活动体现了人文关怀，加强与病人及家属的沟通，提高了满意度，全年的满意度96%。
八、完成了以下各项护理指标：
1、基础护理合格率≥95％（合格标准为90分）；
2、一级护理合格率≥90％（合格标准为80分）；
3、护理技术操作合格率100％（合格标准为85分）；
4、护理文件书写合格率≥95％（合格标准为80分）；
5、急救物品完好率100％；
6、一人一针一管一用灭菌执行率100％；
7、常规器械消毒灭菌合格率100％；
8、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100％；
9、院内褥疮发生次数为0，院外褥疮1例。

心病科护理
2017.12.30

2017年中医特色护理工作总结

这一年来，在院领导的关心支持下，在心病科主任大力支持及各护士密切配合下。我科护理依据《中医医院中医护理工作指南》，紧密结合2017年二级甲等中医医院评审标准实施细则。基本完成年初制定的计划。现总结如下: 
一、为了加强护理人员的中医基础知识的培训，护理部根据年初制定的学习和培训计划，按时组织科室护士学习中医理论知识及操作培训，并有记录。每节培训完由护理部统一出题考核一次，并有评分记录。到现在共组织中医药基础知识培训9节课，中医药基础理论考试4次，中医护理技术操作培训2次及考试2次，理论与操作全部合格。科室组织学习中医护理知识及操作，使护理人员不出门就能学到先进的知识及新理论、新技术。 
二、科室开展中医护理情况  1.  开展耳穴埋豆，2月以来操作了2390例， 艾灸2月以来6例；拔罐89例，中频56例，红外线2月份以来21例。中医护理操作偏少，明年加强心病科开展项目；科室基本能运用中医知识对病人实施病情观察、生活护理、饮食护理、情志护理等相应护理及提供常规的健康指导。 
三、开展中医护理病历书写，2月以来科室完成了辩证施护病历。科室每月中医护理业务查房一次，科室根据自己科室特点各制定了2个病种的中医护理方案。 
随着医学科学的发展，社会的需求，人们观念的改变对护士的整体素质也有了更高的要求，而我科护理工作也存在诸多不足，如缺乏相应的教育与支持、护理工作负担重等因素导致护理科研一片空白，中医中药治疗率不够高。在今后的工作中，我们要不断探索中医护理工作出现的新问题、新情况、新方法，要不断总结经验，改进不足，提高中医护理工作水平，更好地服务与人民。

心病科护理
2018.1.3

2017年病人对护士工作满意度的调查总结 

住院患者满意度调查，是医院管理的重要组成部分，评价护理质量的有效手段。为了了解患者对医疗服务的真实需求，找出护理服务存在的问题和不足,改进护理工作，提高病人对护理工作的满意度，现将2017年住院病人满意度调查进行总结分析如下： 
科室随机调查10到20位病人。采用调查问卷的形式进行，每月调查一次。
2017年第一季度满意度平均为：98.6%，
第一月满意度平均为：96%， 第二月满意度平均为：96.4%，
第三月满意度平均为：95.4%， 第四月满意度平均为：97%，
第五月满意度平均为：97.4%， 第六月满意度平均为：98.4%，
第七月满意度平均为：96%， 第八月满意度平均为：98.5%，
第九月满意度平均为：95.6%， 第十月满意度平均为：98%，
第十一月满意度平均为：96%， 第十二月满意度平均为：95%，
全年满意度平均为：96.64%。 
总的来说，住院病人对我们的护理工作基本满意，但在调查的过程中我们也发现了我们在护理工作中的不足和需要改进的问题： 
1、 护理人员为患者做入院宣教时，讲解不详细。
 2、 有些病人不认识责任护士，责任护士交代不到位。
2、 输液时护士不能经常巡视，有病人自己换药的情况。 
3、 护士在回答病人问题时态度冷漠，不主动热情。  
  原因分析：  
1、部分护士入院宣教不详细，不到位，病人没有了解疾病的相关知识。  
2、责任护士向病人做自我介绍时，交代的次数少，要反复交代，让病人认识自己。  
3、护士主动服务、巡视病房意识不强。 
4、由于护士的工作量大，只顾埋头干活，与病人交流少，态度不够热情。 
     基于在调查中存在的问题，已经与科护士做了交流，并一起分析了原因，凡在本科存在的问题都做了相应的改进。 
在未来的工作中，我们要继续加强我们的护理工作，不断提高服务质量，改善服务态度是我们未来一年护理工作的重中之重，平时要注意与病人多沟通，多交流。只有心与心的交流才能让病人满意。 在我的带领下，要不断提高自己的业务水平，在理论上，科护士要熟练掌握本科常见病相关知识和护理常规，以便给病人提供更优质全面的服务。

心病科护理
2018.1.2

2017年分级护理质量检查评价分析总结

2017年每月我对心病科室分级护理工作落实情况进行了检查，先将2017年一年工作情况汇总如下：
存在问题：
1、床单位物品较多，放置不规范，床铺不整齐，床单元较乱。
2、分级护理与病情不符，一级护理率高。
3、抽查一级护理病人一个，二级护理病人一个。
4、生活护理落实不到位，床单位欠整洁，病房摆放凌乱。
5、未做到按级别护理落实生活护理，年轻护士评估和解决患者护理问题的能力有待提高
原因分析：
1、晨晚间护理落实不到位。
2、护士长检查督导不及时、不到位。
3、责任护士健康宣教落实不到位。
4、生活护理方面：落实欠到位，未做到按级别护理落实生活护理，患者数量多，护理人员不足，相关分级护理工作不能及时完成。
改进措施：
1、护士对各班工作职责及分级护理制度熟练掌握。
2、护士长加强基础护理督导及晨晚间护理的落实情况。
3、为患者及家属发放健康宣教资料，组织健康教育知识讲座。
4、加强工作责任心，落实责任制整体护理，加强晨晚间护理工作的落实及病人的卫生处置，跟踪检查存在问题以改进，加强年轻护士的工作责任心。
5、加强责任护士的宣教力度，加强环节质控，每天下班前自查。
持续改进措施 
 1、 完善护理记录内容增加专科观察的内容和基础护理的内容，如翻身、口腔、皮肤等护理执行落实情况，体现护理记录的真实、准确和护理措施落实及效果。强调按护理等级巡视患者， 
 2、用科学的护理方法对患者实施全面、整体的护理，满足患者身心两方面的要求，体现“以病人为中心”的服务意识。 
3、熟练掌握分级护理的内容各级护理人员均应熟练掌握分级护理的内容,科室内经常组织学习,强化记忆,护士长在日常护理质量检查如交接班过程中随机提问护理人员,以加强记忆。 
4、严格按标准制定护理级别患者入院后要进行认真仔细的评估, 
 5、严格交接班制度对特级护理及一级护理的患者要进行床边交接班。 
6、培训护士对药物知质控小组识，加强晨会提问，尤其对责任护士 

心病科护理
2018.1.2

内一科：抽查一级护理病人一人，二级护理病人一个。
存在问题：1、住院号：20131608健康宣教方式比较单一，以一对一宣教为主。
2、住院号：20131610患者病房物品摆放杂乱，床单元
物品较多，床铺不整洁。
原因分析：1、责任护士健康宣教落实不到位。
2、生活护理方面：落实欠到位，未做到按级别护理落实生活护理，患者数量多，护理人员不足，相关分级护理工作不能及时完成。
改进措施：1、为患者及家属发放健康宣教资料，组织健康教育知识讲座。
2、加强工作责任心，落实责任制整体护理，加强晨晚间护理工作的落实及病人的卫生处置，跟踪检查存在问题以改进，加强年轻护士的工作责任心。
普外科：抽查一级护理病人一人，二级护理病人一个。
存在问题：1、住院号：20131601宣教欠到位，患者及家属不清楚饮食调护。
2、住院号：20131603患者卫生处置不及时，不到位，患者身上有异味，责任护士未及时协助清洗。
原因分析：1、护士责任心不强。
2、分级护理与病情不符，一级护理率高。
改进措施：1、与科主任、主管医生沟通协调级别护理问题。
2、加强责任护士的责任心。
3、加强生活护理及健康教育督导力度。
妇产科：抽查一级护理病人一人，二级护理病人一人。
存在问题：1、住院号：20131633患者不清楚自己的责任医师是谁。
2、住院号：20131637患者病房物品摆放杂乱，床单元不整洁，床单未及时更换。
原因分析：1、健康宣教比较单一。
2、护士长检查督导不及时、不到位。
改进措施：1、加强基础护理及分级护理管理，做好患者及家属的思想解释工作，做好晨晚间护理。
2、加强责任护士的宣教力度，加强环节质控，每天下班前自查。
骨伤科：抽查一级护理病人一人，二级护理病人一人。
存在问题：1、住院号：20131604，责任护士宣教不够，患者不清楚自己的用药情况。
2、住院号：20131615，患者病房物品摆放杂乱，床铺不整洁未及时更换床单。
原因分析：1、责任护士责任心不强。护士长及责任组长检查、督导不及时，不到位。
2、健康宣教不到位，不及时。
改进措施：1、加强责任护士的宣教力度，加强环节质控，每天下班前自查。
2、士长加强生活护理督导，根据患者的生活自理能力为患者提供生活护理支持。
针灸理疗科：抽查一级护理病人二人。
存在问题：1、住院号：1387患者不清楚自己的用药情况。
2、住院号：1388个别患者护理级别与病情欠相符。
原因分析：1、护士长及责任组长检查、督导不及时，责任护士责任心不强。
2、健康宣教不及时、不到位。
改进措施：1、与科主任、主管医生沟通协调级别护理问题。
2、加强工作责任心，落实责任制整体护理，加强晨晚间护理工作的落实及病人的卫生处置，跟踪检查存在问题以改进，加强年轻护士的工作责任心。
分级护理质量检查情况
检查时间
基础护理合格率
一级护理
合格率
二级护理
合格率
三基护理
合格率

存在的问题： 1、管道护理不到位，有管道无标识现象，个别护士对管道护理知识掌握不清。 2、个别夜班入院病人卫生处置不彻底，三短六洁未能达到质量标准，个别外阴护理未达到质量要求。 3、健康宣教：检查病人及家属16人次，个别病人不知道自己的主管护士是谁，对用药、饮食及预防便秘知识了解不全面
原因分析： 1、护士长管理不到位，对护理人员的护理质量考核不严格。 2、晚间护理不够重视，只流与形式，不注重质量。 3、护理流程欠规范，各制度执行未日常化。
整改措施： 1、召开全科护士例会，进行“护理质量分析讨论会”。 2、加强护理质量考核，执行奖惩制度。 3、基础护理未能达到质量标准者，责令责任护士及时改正，直至达到质量要求。 4、整体护理及健康教育要不厌其烦，反反复复做，要深入细致。

效果评价： 1、本科进行问题分析后，激发了护士的主动性、能动性。 2、责护对所管病人病情动态掌握较好。能根据患者病情给予健康指导。

分级护理质量检查评价分析
检查时间

基础护理合格率

一级护理
合格率

二级护理
合格率

三基护理
合格率

存在问题： 1、 床单位物品较多，防止不规范，床铺不整齐，床单元较乱； 2、 病人卫生处之不及时，不到位，发现患者指甲比较长，内有灰尘。
整改措施： 1、 加强基础护理及分级护理管理措施的落实，做好病人及家属的思想解 释工作，帮助病人整理床铺，， 2、 加强卫生处置工作的落实，及时为病人剪指甲，保证住院期间病人卫 生。 3、 加强护理人员工作责任心，规范护理服务。

持续改进： 加强工作责任心，落实责任制整体护理，加强晨午晚间护理工作的落实及病人的卫生处置，跟踪检查存在问题以改进。

其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落