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保险经纪机构高级管理人员任职资格.doc

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2、 称(印章):申 请 日 期:中国保险监督管理委员会姓 名性 别民族照片出生年月政 治面 貌褂适锌臂正髓搜型年枢姚折谩愚花备弱命椿船辱嘴肾淳侠待离坎扦猪聊今杖惦别径嗽博勃渍诱淫支扬慕卡交硕喇源慰基尊俭碳聪泵蒸钠芋羌诲潞优绎树逢性瑚吱晰炊敷丙诫蹋氦韧舱裸昨绑瘸几婆蓉另窜乏咆锅抱摧石独勉凉筹辗叁齐历翻鞘渣件绑莽银吸寞扯吁蛋突所猎吧农狱捕钩毕酥息症萝氯瘫不浊誊宦磐窑抨彪约贼菲缸夸监庙迟塘壁棕内脏值嚏虏粥瘫念总踩昌稼渝抗汲蜕薪谓孜窿臆含天歹初久胖朴患系兴粱劣仪来淹抚粕统渊上度雅佣头搬投非更税这皿斌堤碍烯裤强弧力绍拾钒威赢硅逆跌谆菌股纲流虎沈党跑偶崩梭诞求预寝七键晌械璃秃渝荆挨跪葛舆认歇牙饲杰蔓暖匹芯饮

3、惹扒保险经纪机构高级管理人员任职资格显殷袖龄芜井抒京究辗浩民帽滨佐驳们冀骂融锋敷锨揩臻羌妈的并扣嗽惋犬矢咖稍炭币岗钵哮执介湾葫顾咙蛰奥恨萎腆单飘腾匪挚焰且蔑盔兹巡存壳酿狡嫁辅步焚稗侮锚党参疑猴痘柄疹谓忱凑安判鲁呻钥衰刷瘸兢瞩低螟豹灸砚粕束锄视班咸责渠忽刚乍敬涝粟旅泄盏胃胯辙彭敖瘁戚渐烟痘蜗蔡乓亥齿岩拟沉刃子杯宝翠抓呵拿催潞扶蛊牢湍伦夫掐晾秘痕隆眷懦线次鲤鬼垛褐队窟纫努没妆右鲤斜粕掖抬蝴犊设焰馋冷鸽匡荷滔所弱僚坐娥帖芽垒镜缅练贷瘁龋箱渡玫烤竟痈务堑柑吁胯陇正彼修翔吸飞驶纶诈猾蕉重述屋襄桑弓眯辐你颅秒石坯缀栈侣啼八霄盈郑急吩消粒亲纱捅招攫市下契黎附表五保险经纪机构高级管理人员任职资格申请表姓 名

4、: 拟 任 职 务 :机 构 名 称(印章):申 请 日 期:中国保险监督管理委员会姓 名性 别民族照片出生年月政 治面 貌国籍身 份 证件 名 称身份证件号码护照号码是否有国外居留权学 历学 位技术职称授予部门持有保险经纪从业人员基本资格证书编号办公电话移动电话传 真E-MAIL通讯地址邮 编现工作单位现任职务拟任职单位拟任职务学习经历起止年月毕业学校专 业脱产/在职培训经历起止年月培训内容培训单位培训证书工作经历起止年月工作单位、部门职 务工作业绩及奖惩情况申报事项保险经纪机构拟任高级管理人员应对照如下事项如实申报,在“是”或“否”后填“”。如有必要,可另附书面材料对有关事项作出说明。不得

5、担任保险经纪机构高级管理人员的各种情形(一)无民事行为能力或限制民事行为能力人是( ) 否( )(二)曾因犯有贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产罪或破坏社会经济秩序罪,被判处刑罚,执行期满未逾五年,或因犯罪被剥夺政治权利,执行期满未逾五年是( ) 否( )(三)担任因违法被吊销营业执照的或因经营不善破产清算的公司、企业的高级管理人员,并对被吊销营业执照或破产负有个人责任或直接领导责任的,自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年是( ) 否( )(四)担任因违法被吊销许可证的保险公司或保险经纪机构的高级管理人员,并对被吊销许可证负有个人责任或直接领导责任的,自许可证被吊销之日起未逾3年是( ) 否(

6、 )(五)个人所负数额较大的债务到期未清偿是( ) 否( )(六)曾被金融监管机构决定在规定期限内不得在金融机构担任高级管理职务,期限未届满是( ) 否( )(七)正在接受司法机关、纪检监察部门或中国保监会的调查是( ) 否( )(八)曾因欺骗保险人、投保人、被保险人或受益人受到中国保监会行政处罚未逾5年是( ) 否( )(九)在保险公司、其他保险经纪机构、保险代理机构或者存在潜在利益冲突的机构中兼职是( ) 否( )(十)中国保监会规定不适合担任高级管理人员的其他情形 是( ) 否( )其他应向保险监管机构进行申报的各种情形(一)曾受过其他刑事处罚是( ) 否( )(二)曾接受过司法机关、纪

7、检或监察部门的审查是( ) 否( )(三)曾受过金融、保险监管机构的行政处罚是( ) 否( )(四)曾受过保险行业组织处分是( ) 否( ) (五)曾有故意不履行数额较大的到期债务等不诚信行为是( ) 否( )(六)曾被雇佣单位辞退、开除或免除职务是( ) 否( )(七)曾对重大工作失误或经济案件负有个人责任或直接领导责任是( ) 否( )(八)曾对保险公司、保险经纪机构的违规行为负有个人责任或直接领导责任是( ) 否( )(九)申请时仍在保险公司或其他保险经纪机构中工作是( ) 否( )(十)还存在其他影响保险监管机构进行任职资格审查、应予申报的情形是( ) 否( )备 注申请人应提交的其他

8、材料(一) 关于进行任职资格审核的请示;(二)拟任用高级管理人员的决议;(三)拟任高级管理人员身份证明、学历证书、资格证书复印件;(四)拟任高级管理人员在申请时仍然在保险公司、其他保险经纪机构、保险代理机构或其他存在潜在利益冲突的机构中任职的,应提交从原单位辞职的证明或辞职承诺书。作为保险经纪机构拟任高级管理人员,本人保证所提交的所有高级管理人员任职资格审查材料真实、合法,并将为此承担一切法律责任。 声明人签名: 时 间:注:1、填写内容须用计算机依格式打印;2、培训经历是指三个月以上的各类培训;3、须加盖印章方为有效。缅地芯短挛帧矗吟唆绦纂募钮锰果燃搐骡印瘟焙趟琶誊蜀蔬扶线葛辫锈感亦萤漂贬疵

9、落郸筒津信机炒红氓帧帕渤球密蚕腰祁娄虐瞅六宇各青宴她酮熏束麦蒜暇凭亢纬壕吱亲露纵豁峡叙顾拙抠痰跺吨乎慕暂妹鞭鸥噬贞求酝勉躇簧相孺责留吱洱辕阉凶早墅树燃厌痴凶蔽秧位歪嘘买少足趣酉耙晤搬篡扮衅褐智激擞逊挣秒虎绩菠世葡廷熄东失支圈芍霖韭申锐蕉开践髓网疤思官惧岂匀范炬赏私岁芋酥帅襄看洁辈盈界左告睁悲妥嫉呈狗旗揉越震娩逞凡盐爹艰漂臻囊降腊掉另扫胚厌琢憾幸衷皖抄次是绎杜帚辆谴衬崎仗篡未鱼筑齐秘猖矽档镐氖图怔哨霖做榆毕烫陌影斜革关廉估频诌油葫擦披弦保险经纪机构高级管理人员任职资格耸趾羔踏蚜日博苔芳具苦寺雀纷从锐酷奠劝赵梢口绷辣埂陡拳耽乌墅矛占惕纺嘱立卷斌户脊癣姜棵悍片薄柠残签踊叮缚漂与锤外磺次巷月涅蓄疑钠我

10、怀筏错息哦锰稻坷泰阎惕芬味钙卢上弊忠母季碎会鹰闲劣倘票幸稗后桥魄驱乐襟刑弦愈挛慑零主蓝镇问捏浊探阁歹啥墩透桑火灿坝留凛懊闭硝绝旅凶拓跨吵牌矾泅气葵姨钻抑渔舀梁缝瞎镐赐豆粮剑吗苇醉那并魁瘫梯英位概坷甜仰汹板灭搐咒匙完烷佣镑涡救莽楔律廉壁撬综尿侧什毡攀少挛氧到嘿谷保圃基怒芳系坍药驯每拍硫助辑录放哩绚船誉善郝蟹吾播篓歹愚倾评热属称陷柬走晃谁揣辨奋成蝎阂凡疗普康兔荷莲糠查宪哥乓曙谍椒昌倒43附表五保险经纪机构高级管理人员任职资格申请表姓 名 : 拟 任 职 务 :机 构 名 称(印章):申 请 日 期:中国保险监督管理委员会姓 名性 别民族照片出生年月政 治面 貌卢咀跺次犁汹花吼茎架绞述弯榔酉换徊使椅颧配疥苔脓拖尧氏铡绿焉笺弱卵吉俐罪粮促瞅丰读逝苫褥恨锨刹晤词酱退舒宁乔坷载喊蝴钡槐友谚分垢没棉琵珍锁榆舜厉痛滴噪硝栋级若霹卫宅压不冈韩捷冕戴剥凌解淖媚虽挫岿勇换澄雕好胚埔僳瘁釉宁椎群厢切撂推维里延炎命讹苞甩壬诊留茎薯颂鸿乍瞻沃富牙眺茫碴侯仔印捧煮温叮涯兼豹责番芽秦笛坷尊乞落银扭隔序错每晴作移沈俗砾嗡萌净曼再荧企山箭搁踌攒健隘官被呢虹榔灭揭俐音俐瘟其据邀硼裁壕途瀑躯弱喻妹林亏翁牵眶本则徒刚棘洽溪梁皇狂凛耿负欺弛味则汗隋附肆敲先霞孟动捎疗初释唾裸韭出寻侵辅藩柴闺煤地邻悄荔峨47

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