5-2014保健考核标准.doc

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附件5
县直卫生计生医疗单位2014年度目标管理（业务部分）责任考核标准

责任单位：竹溪县妇幼保健院 标准分：70分
序号
考 核 内 容
标
准
分
考核方法
评（扣）分标准

扣分原因
实得分
1
传染病报告准确及时、规范；住院分娩新生儿乙肝疫苗接种及时率达100％，接种信息录入率达100%，疫苗采购、贮存、使用等符合规定；认真执行肺结核病人双向转诊制度，并做到登记完整。门诊早孕艾滋病母婴阻断检测达到100%；做好健康教育工作，全年开办《健康教育墙报》或专栏不少于4期，向病人发放健康教育处方。加强卫生应急体系建设，按《二级以上医疗机构卫生应急预案目录》完善8个以上预案，应急培训演练不少于两次。
6
查资料
疫情漏报错报迟报1项（次）扣0.1分，有其他违反法规及规定行为1项（次）扣0.2分。住院分娩新生儿乙肝疫苗接种及时率每下降10％扣0.5分，发现1例接种不录入信息的扣0.5分。未按规定双向转诊结核病人1例扣0.2分,自行使用抗痨药扣0.5分；1个科室未建立登记本扣0.2分，记录不完整不规范1次扣0.1分。抽查（门诊登记）20名孕产妇，阻断检测率每下降1%扣0.1分；宣传栏每少一期扣0.2分，健康教育处方未落实扣0.2分。每少1个预案扣0.2分。少1次扣0.3分

2
加强对全县基本公共卫生服务妇幼项目及重大公共卫生妇幼卫生项目的培训、检查、指导，每季度开展一次全面的妇幼卫生工作督导,每年不少于2次以上的专业培训，高危孕产妇管理率达到100%，住院分娩率达到99%以上，孕产妇死亡率、婴儿和五岁以下儿童死亡率、新生儿破伤风发病率和剖宫产率分别控制在19/10万、11‰、14‰、1‰、40%以内。全面开展新生儿疾病筛查，全县筛查率不低于80%、本院不低于98%；积极推进新生儿听力筛查工作。院内剖宫产率控制在40%以内。农村生育妇女补服叶酸服用率达90%以上，孕产妇艾滋病、梅毒、及乙肝检测率达90%以上。规范出生医学证明管理,发放、归档、申报和监控有序。完成上级核定“两癌”免费检查和儿童营养改善项目工作任务。积极参加上级组织的、并指导基层医疗单位开展“妇幼岗位练兵”活动。
6
查资料
每年至少开展2次以上培训，每少一次扣1分。查降消项目督导记录、反馈意见及工作简报；全县性的督导每少一次扣0.5分；住院分娩率、新生儿疾病筛查率、叶酸服用率、艾滋病、梅毒、及及乙肝检测率每项指标每降低5%扣0.5分。孕产妇死亡率、婴儿和五岁以下儿童死亡率、新生儿破伤风发生率和剖宫产率每升高5%扣0.2分;出生医学证明管理不规范扣0.5分。两癌”免费检查和儿童营养改善项目每下降5%扣1分。

3
积极应用中医药适宜技术，应用项目、比例达到规定要求。中药收入占药品收入10%以上。
2
查资料
中药收入比例每下降1%扣0.2分。

4
在建设周期内申报1个市级重点专科。
2
查相关文件
未通过扣2分

5
积极开展医疗质量荆楚行、抗菌药物临床应用专项整治活动、纠正医药购销不正之风专项治理活动和“三好一满意”活动，持续提高医疗质量，确保医疗安全，组织开展临床科室合理检查、合理用药、规范治疗检查考核和医疗安全评估。全年大规模质量安全检查不少于12次，按《2009年病历评分标准》开展病历质量控制，确保甲级病案率达95%以上；门诊处方合格率达98％以上；建立健全医疗事故责任追究制，严格落实责任追究制，无医疗事故发生，发生医疗事故争议后及时报告、妥善处理。实施临床路径管理的病种达30个。
8
查资料，随机抽查病历5份,处方20份
无活动方案扣1分，无活动资料扣2分。宣传横幅或板报不得少于6次，每少一次扣0.2分，无临床科室合理检查、合理用药、规范治疗平时检查评估资料扣1分。无质量控制方案（计划）和领导小组各扣1分，无平时质量检查资料扣1分，大规模质量安全检查每少一次扣1次，没按《2009年病历评分标准》开展病历质量评分扣2分，病历合格率下降1％扣0.2分；出现一份丙级病历扣2分，处方合格率下降1%扣0.2分；无责任追究制扣3分，有责任事故未落实追究扣3分，发生一起医疗事故（有鉴定的以鉴定为准，未进行鉴定的以卫生局调查认定为准）扣3分；查抗菌药物管理方案和临床控制效果。无方案扣2分，抽查门诊处方50份，抗菌药物使用率超过20%后，每上升5%扣0.5分。每少一个病种扣0.2分。

6
开展优质护理示范工程创建活动，重视护理工作，加强管理，提升护理服务整体水平，积极推行分级护理，全年开展护理新业务、新技术≥2项优质护理示范病区创建率达100%，优质护理示范病房创建率达80%。
3
查资料，现场检查
无优质护理示范工程创建方案和领导小组各扣1分，无活动资料扣1分，无分级护理实施方案扣1分，全年护理新业务新技术少于一项扣0.5分，优质护理示范病（房）每下降5%扣0.2分。

7
全面启用药品电子监察系统和防统方系统，药品（疫苗）管理规范，有药事管理委员会，药品质量合格率100％，麻、毒、精、放药品符合管理规定。
5
查资料，现场检查
无药事管理委员会扣1分，一种药品未进入电子监察系统扣1分，不合格药品扣0.3分；麻、毒、精、放药品管理一处不规范扣0.4分。防统方系统未运行或不规范运行扣1分

8
扎实开展医德医风建设活动,成立有医德医风考评工作专班,落实主要领导负责制,有考评标准,有考评方案,建立有医德医风个人档案，开展病人满意度调查每季1次，病人满意率92%以上。
1

无医德医风建设计划扣0.5分，无专班扣0.5分,无标准扣0.5分,未建立档案不得分,档案资料每缺一项扣0.5分，满意度调查每少一次扣0.5分。

9
制定并落实惠民医疗服务的相关政策措施。组织开展义诊咨询服务活动2次以上。开展预约诊疗服务工作。
1
查资料，现场察看
未制定惠民医疗服务政策措施扣1分，未落实惠民医疗政策措施一项不到位扣0.5分。义诊咨询活动每少1次扣05分。未开展预约服务扣2分，无预约诊疗服务印证资料扣1分。

10
医、护执业持证率达90%以上，无超范围执业；消毒灭菌设施配备齐全，消毒灭菌程序规范，登记齐全，效果符合标准要求；规范开展院感监测与控制，无院感病例发生；使用后的一次性医疗器具管理规范，毁形、消毒回收率达100%；成份输血（不含血浆）比例达到80%以上。
3
查资料，现场察看
医、护执业持证率每下降2%扣0.1分，有超范围执业扣1分；消毒设施设备不全缺一件扣0.3分，程序（流程）不规范扣0.5分，消毒灭菌效果不达标扣1分，有院感病例发生扣2分；使用后的一次性医疗器具毁形、消毒回收率下降1%扣0.1分；成份输血每下降5％扣0.2分。

11
计划生育政策落实情况。单位内部无政策外生育行为。已婚育龄妇女重点对象每年度必须参加3次以上生殖健康检查。对内部职工、聘请人员实行计生合同管理，管理率达100%。

3
通过全员人口信息核查及查看相关资料。
1.单位内部出现政策外生育的此项全扣，并对单位和个人实行“一票否决”。2、已婚育龄妇女及半边户生殖健康检查到位率达到100%的计1分，每低于一个百分点扣0.1分，该项分扣完为止。3、及时运转计生资料、及时上报各种报表上报及时的记1分，资料运转不到位扣0.5分，报表不及时扣0.5分。4、内部职工、临时人员实行计生合同管理计1分，管理率每降10扣0.1分

12
实名制登记。对住院分娩、计生手术、B超孕检、儿童免疫等信息实行实名登记，并当天录入到《湖北省出生人口基础信息共享交换平台》，信息录入准确率和及时率达到100%。

10
《湖北省出生人口基础信息共享交换平台》生成的相关数据
湖北省出生人口基础信息共享交换平台》中住院分娩、计生手术、B超孕检、儿童免疫信息录入准确率和及时率达到100%的计8分，登记完整率达到100%的计2分。每低于一个百分点扣0.2分，扣完为止。

13
综合治理出生人口性别比工作。对从事B超操作、施行计划生育手术的科室及医务人员签订两非管理责任书，对“两非”规定、制度的执行加强监督检查。在B超室安装摄像头监控非法鉴定胎儿性别的行为，严厉打击非法胎儿性别鉴定和选择性终止妊娠行为。

3分
通过全员人口信息核查及查看相关资料。
凡是出现一例“两非”性别比案件的扣1分，并实行“一票否决”；凡发现一例取环流、引产无证明、无身份证复印件的扣1分，B超室无摄像头扣1分，安装后不运转的扣1分。此项分扣完为止。

14
住院分娩二孩及以上妇女实施剖宫产术中落实输卵管结扎手术工作。严格按照溪计生[2011]28号文件要求对住院分娩二孩及以上妇女实施剖宫产术中落实输卵管结扎手术，输卵管结扎手术例数达到住院分娩二孩及以上妇女剖宫产人数的60%以上（15分）。

14分
通过信息核查及查看相关资料
输卵管结扎手术例数达到住院分娩二孩及以上妇女剖宫产人数的60%以上的计15分，每低于1个百分点扣0.2分，此项分扣完为止。

15
鼓励开展科研和人才引进与培养活动，全年要求通过县级以上科研项目鉴定1项以上，引进本科生7名，到上级进修人员达3%以上。
1
查资料
科研成果鉴定少一项扣0.5分。引进人才每下降10%扣0.1分，进修人员每下降1%扣0.1分

16
启动整体迁建。
2
查资料
无规划扣1分，无工作专班扣1分

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