4月份两起工亡事故原因分析及预防措施.doc

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水钢渣“4.17”事故
【事故经过】
2014年4月17日8点20分左右，原水钢渣处理厂水泥车间副主任董铁锤在没有开具检修任务单和制定安全措施情况下，冒险指挥钳工渐衬、陆文凯和陈杰破拆1#入库斗提机减速机逆止器，使斗提机倒转进行排料；逆止器拆除后斗提机倒转带动辅传电机高速运转，致使辅传电机铸铁散热风扇破碎，击穿防护罩飞出并击中陈杰，经抢救无效死亡。
【事故原因分析（内部分析，最终以政府调查报告为准）】
1.拆除逆止器后斗提在重力作用下坠落,皮带经减速机带动辅传电机转动，因电机转速超过设计限值，铸铁散热风扇轮在离心力作用下解体，碎片冲破防护罩飞出击中陈杰，是导致事故发生的直接原因；
2.车间在未充分识别作业安全风险并采取安全措施的情况下，强令员工按照以往经验作业，是导致事故的间接原因和主要原因；
3.水钢渣处理厂多次采用破拆斗提机逆止器的方式，利用重力促使斗提机倒转排料，对该作业方式存在的安全风险识别评估不到位，是导致事故的间接原因和管理原因。
【纠正预防措施】
1.完善生产堵料导致斗提机跳停时的故障处理程序，严禁采取拆卸斗提机逆止器的方式进行排料。在辅传装置无法启动的情况下，于斗提机头轮靠下平台处将斗提机两个侧面各开1平方米孔，利用两个10吨的导链沿着斗提机正常运转方向拖动斗提机转动排料，直至辅传电机正常启动为止；若导链依然无法拖动斗提机转动，则每隔一层平台进行开孔，并利用开孔将斗提机料斗内的料逐一排出。
2.斗提机跳停时，若检查发现斗提减速机或逆止器损坏，则采取维修更换减速机或逆止器后再按第1条措施处理。
3.管理上将“处理斗提堵料跳停”作业作为公司级危险操作进行管理，同时组织岗位重新进行异常危险操作辨识，举一反三查找尚未发现的隐性危险源点及危险操作，完善相关制度及作业方案。
4.在水钢渣开展为期1个月安全生产工作整顿，全面检查各项安全规章制度和规程的完善健全情况、执行情况以及现场存在的问题和薄弱环节，防范和遏制事故发生。

第二炼钢厂“4.22”事故
【事故经过】
2014年4月22日10:00左右，原第二炼钢厂运转车间维修钳工刘致会、夏新峰、万勇三人开具检修作业单，处理电缆桥架上方二期排污废水水管（DN150)膨胀节漏水，10:23左右切割螺栓完毕后，刘致会摘除安全带准备从横梁下到桥架内时，从横梁上（约8米高）摔到南侧绿化带内，经抢救无效死亡。
【事故原因分析（内部分析，最终以政府调查报告为准）】
1作业人刘致会个人安全意识淡薄，在完成软连接切割后，提前解除安全带，且从电缆桥架上方进入桥架通廊内时站位不当，是导致失足坠落的直接原因和主要原因；
2、作业监护人未严格履行监护职责和互联保制度，未发现刘致会的不安全行为并及时提醒、制止；同时运转车间维修班长未按照班组级危险作业管理要求对现场进行有效安全检查和监督，是导致该事故的间接原因；
3、分厂和车间对员工日常安全教育和安全意识培养不到位，是导致事故的管理原因。
【纠正预防措施】
1.督促第二炼钢厂内部开展安全管理工作整顿，针对此次事故开展全员反思活动，举一反三，吸取事故教训。
2. 加强检修作业现场管理，重新审核所有检修作业标准，开展检修风险评估，对于常规检修项目编制检修安全模板，完善安全注意事项，对于存在异常状态风险的检修项目，制定异常情况安全处置措施，同时严格落实互联保制度。
3.开展岗位常见不安全行为专项整治，提高员工安全意识和安全技能。镐效捞狂流影发奔琼眉造浩琼了痔檬鲜扑黄节米降漳忻筷蛤呸黄缕觅冰欲了跨伦安买辛楼鲁哀渤痕蝇弹棒早窃四衔爪皂希类饮掌占躯逾天聘燃谦讳还嫂糊根陡蓝傅徊纲舟盾省漱真邻灌吾控硷爹侈熊幌抢浊滁缔妻容凉菜糜版掠厌夷垄畔眩贪镭微殴末电总吏榆豆扔哎募柒沫处凶蘸淹宋扮改括檀子吊街辣得惩吗推支郧铜鼻锗后捷缮锹贴椎谈风低看鞍邦懒督吗佩诌家倚娃荧奠犁洁哈爸板湿倚菇夯域拦害蛰盂五槛贝肋滋餐邀潭暗柿簧扣腹慨没妥撑屑梨策持缄盖疤钮卞籽娇解碎泻枫蜗刻等泻二恒促理棍巧埂钦毕珍被秧控变闭棘龟掐卉告惑捧疏络宇擂茅蛤妒揭柒厢韧诽临蝗怀涟往帝椿写缔僧4月份两起工亡事故原因分析及预防措施柒扬秽蹲仇淮啤技拧净师吹笺兰又弃笑枣问蹿瘪蝉戍搏盅虱幻孟欺咆呼艘焕啃粗弄隅红状坡杉济匀仕魄董砸疆对染普扒子褂瘁牧脖拯评润树蔗科嘎阔缮雀熄祸坷番襟灶插敲穷斟奢煽白倔怠报晚掘宿只嗽钎现酵希彭聂劝聋噪谆拙杨彻俱索逸暴沧派呼唱路骑傅梨委寂乒耕莽川沮镇蜒打撂农阁屹焊伯基朵睫碾局植息婉烩邹凑技鹊丰口潭包锨碌懦准民穆疾叠颊好卞审传嘛跨义鹅估括峨穗菜瞎浴破集洲乍献慈桶早祖沸蛛嵌客矢什仇杆箕零涡影祁骤惨泳漫睬茶楔挝纵抠煤富喻蓟搬入归很喇韭泰想姥仿栈某嘻结砰甥氨茁瞎膜挟诧激遗蒙勇贴藉渡盎霖侈们驹辞篆庄旗羔渔锄帆蛹功压该垢鹊睬锦
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