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1、 临床护理技术操作规范与流程 2017年 目 录 第一章住院患者基础护理服务项.......................1 第二章基础护理服务工作规范、流程...................4 1. 整理床单位......................................4 2. 面部清洁和梳头..................................6 3.口腔护理........................................8 4.会阴护理.
2、12 5.足部清洁........................................15 6.协助患者进食/水.................................17 7.协助患者翻身及有效咳痰..........................19 8.协助患者床上移动................................23 9.压疮预防及护理..................................27 10.失禁护理.................
3、29 11.床上使用便器...................................32 12.留置尿管的护理.................................34 13.温水擦浴.......................................37 14.协助更衣.......................................40 15.床上洗头.......................................42 16.指/趾甲护理....................
4、44 17.安全管理.......................................46 第三章常用临床护理技术服务规范....................47 1. 患者入院护理...................................47 2. 患者出院护理........................................49 3. 手卫生..............................................51 4. 无菌技术...........................
5、56 5. 生命体征监测技术...................................61 6. 口腔护理技术.......................................66 7. 导尿技术...........................................69 8. 胃肠减压技术.......................................73 9. 鼻饲技术...........................................77 10. 灌肠技术.........
6、81 11. 氧气吸入技术....................................87 12. 雾化吸入疗法....................................90 13. 血糖监测........................................95 14. 口服给药技术....................................98 15. 密闭式周围静脉输液技术.........................101 16. 密闭式静脉输血技术.....
7、104 17. 静脉留置针技术.................................108 18. 静脉血标本的采集技术...........................111 19. 静脉注射技术...................................114 20. 肌内注射技术...................................117 21. 皮内注射技术...................................120 22. 皮下注射技术................
8、123 23. 物理降温法.....................................126 24. 经鼻/口腔吸痰法................................129 25. 心电监测技术...................................132 26.输液泵/微量注射泵的使用技术......................135 27.心肺复苏基础生命支持术...........................140
9、 第一章住院患者基础护理服务项目 一、特级护理 项目 项目内涵 备注 （一）晨间护理 1.整理床单位 1次/日 2.面部清洁和梳头 3.口腔护理 （二）晚间护理 1.整理床单位 1次/日 2.面部清洁 3.口腔护理 4.会阴护理 5.足部清洁 （三）对非禁食患者协助进食/水 （四）卧位护理 1.协助患者翻身及有效咳嗽 1次/2小时 2.协助床上移动 必要时 3.压疮预防及护理 （五）排泄护理 1.失禁护理 需要时 2.床上使用便器 需要时 3.留置尿管护理 2次/日 （六）床上温水擦浴 1次/2-3日 （
10、七）其他护理 1.协助更衣 需要时 2.床上洗头 1次/周 3.指/趾甲护理 需要时 （八）患者安全管理 二、一级护理 A．患者生活不能自理 项目 项目内涵 备注 （一）晨间护理 1.整理床单位 1次/日 2.面部清洁和梳头 3.口腔护理 （二）晚间护理 1.整理床单位 1次/日 2.面部清洁 3.口腔护理 4.会阴护理 5.足部清洁 （三）对非禁食患者协助进食/水 （四）卧位护理 1.协助患者翻身及有效咳嗽 1次/2小时 2.协助床上移动 必要时 3.压疮预防及护理 （五）排泄护理 1.失禁护理
11、需要时 2.床上使用便器 需要时 3.留置尿管护理 2次/日 （六）床上温水擦浴 1次/2-3日 （七）其他护理 1.协助更衣 需要时 2.床上洗头 1次/周 3.指/趾甲护理 需要时 （八）患者安全管理 B．患者生活部分自理 项目 项目内涵 备注 （一）晨间护理 1.整理床单位 1次/日 2.协助面部清洁和梳头 （二）晚间护理 1.协助面部清洁 1次/日 2.协助会阴护理 3.协助足部清洁 （三）对非禁食患者协助进食/水 （四）卧位护理 1.协助患者翻身及有效咳嗽 1次/2小时 2.协助床上移动 必要时
12、 3.压疮预防及护理 （五）排泄护理 1.失禁护理 需要时 2.协助床上使用便器 需要时 3.留置尿管护理 2次/日 （六）协助温水擦浴 1次/2-3日 （七）其他护理 1.协助更衣 需要时 2.协助洗头 3.协助指/趾甲护理 （八）患者安全管理 三、二级护理 A．患者生活部分自理 项目 项目内涵 备注 （一）晨间护理 1.整理床单位 1次/日 2.协助面部清洁和梳头 （二）晚间护理 1.协助面部清洁 1次/日 2.协助会阴护理 3.协助足部清洁 （三）对非禁食患者协助进食/水 （四）卧位护理
13、 1.协助患者翻身及有效咳嗽 1次/2小时 2.协助床上移动 必要时 3.压疮预防及护理 （五）排泄护理 1.失禁护理 需要时 2.协助床上使用便器 需要时 3.留置尿管护理 2次/日 （六）协助沐浴或擦浴 1次/2-3日 （七）其他护理 1.协助更衣 需要时 2.协助洗头 3.协助指/趾甲护理 （八）患者安全管理 B．患者生活完全自理 项目 项目内涵 备注 （一）整理床单位 1次/日 （二）患者安全管理 四、三级护理 项目 项目内涵 备注 （一）整理床单位 1次/日 （二）患者安全管理
14、 第二章基础护理服务工作规范、流程 一、整理床单位 （一）工作目标。 保持床单位清洁，增进患者舒适。 （二）工作规范要点。 1.遵循标准预防、节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、年龄、体重、意识、活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与病情相符的整理床单位的方法。 3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。 4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整理床单位。 5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病情，发现异常及时处理。与患者沟通，了解其感受及需求，保证患者安全
15、 6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施，帮助患者采取舒适体位。 7.按操作规程更换污染的床单位。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。 3.操作过程规范、准确，患者安全 整理床单位 问候患者，评估患者病情及合作程度，向患者详细说明来意 洗手、准备用物：护理车上备大单、中单、枕套、扫床巾、弯盘、必要时备屏风 床头摇平，移开床边椅，用屏风或隔帘遮挡病人 床头柜保持一杯一瓶 两名护士从床头两侧开始操作，拉平大单、被套、中单，整理床上杂物 协助患者取侧卧位，观察病情变化，扫
16、床巾自上而下湿扫床单位，保持床上无渣屑 视情况更换床单，保持各种管道通畅避免受压 询问病人需要 移回床头柜及床边椅，撤屏风。开窗通风 处理用物 二、面部清洁和梳头 （一）工作目标。 使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。 （二）工作规范要点。 1.遵循节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。 3.按需要准备用物。 4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。 5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。 6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳
17、 7.保持床单位清洁、干燥。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。 3.患者出现异常情况，护士处理及时。 面部清洁和梳头 洗手、准备用物：护理车上备大毛巾、水温 计、脸盆、毛巾、梳子、橡皮筋 床头摇平，倒温水，测水温 松衣领，铺大毛巾于被面 洗眼1次：由内眦到外眦，操作时，动作尽量轻柔 洗脸2次：顺序是额部、鼻翼、面部、耳后、 颊下、颈部 移回床头柜及床边椅 协助病人梳头，女病人头发扎于头顶，保持头发整洁 询问病人需要 问候患者，评估患者病情及合作程度，向患者详细说
18、明来意 处理用物 三、口腔护理 （一） 去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感染。 （二）工作规范要点。 1.遵循查对制度，符准预防、安全原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者的口腔情况，包括有无手术、插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。 3.指导患者正确的漱口方法。化疗、放疗、使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔。 4.护士协助禁食患者清洁口腔，鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙。 5.协助患者取舒适体位，若有不适马上告知护士。 6.如患者有活动的义齿，应先取下再进行操作。 7.根据口腔pH值，遵医嘱选择合适的口腔护理溶液，
19、操作中应当注意棉球干湿度。昏迷患者禁止漱口；对昏迷、不合作、牙关紧闭的患者，使用开口器、舌钳、压舌板。开口器从臼齿处放入。 8.操作中避免清洁、污染物的交叉混淆；操作前后必须清点核对棉球数量。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者口腔卫生得到改善，粘膜、牙齿无损伤。 3.患者出现异常情况时，护士处理及时。 口腔护理操作流程 医嘱处理 •核对医嘱、打印执行单 评估患者 •洗手； 评估用物：PH试纸、手电筒、压舌板、弯盘、棉签 至床边核对患者身份（两种
20、以上核对方法） 病情、口腔卫生情况、心理反应、理解程度及自理能力 讲解操作目的及配合方法 湿润口唇，检查患者的口腔粘膜、牙龈、舌苔、口唇、口腔气味、有无义齿 PH试纸测口腔酸碱度 用物准备 •洗手，戴口罩 根据口腔PH值选择口腔护理液、口腔护理包 清点口腔护理包内棉球数，倾倒口腔护理液浸湿口腔护理护理棉球，棉球太湿科适当拧干 备纱布、棉签、液体石蜡、治疗巾、手电筒、漱口杯内备温开水及吸水管（也可自备），必要时备手套、开口器 外用药 核对患者、安置体位、漱口 携用物至床边，再次核对患者身份 协助患者取侧卧位位或头偏向一侧，治疗巾围于颌下，弯盘置口角旁 漱口：指导
21、患者正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸，给患者含漱后，协助患者将漱口液吐至弯盘内。昏迷患者禁止漱口 血管钳夹持棉球擦洗 擦洗顺序：口唇、对侧外上、外下牙齿、同法近侧；对侧上内面牙齿、上咬合面、下内面牙齿、下咬合面、夹部；同法近侧；硬腭及舌面 安置患者 协助患者取舒适体位 终末处理 按医疗废物处理规范分类处理垃圾 按消毒技术规范分类处理使用后的物品 洗手 记录 若发现患者口腔有溃疡等异常情况及时记录 观察口腔情况、漱口、清点棉球 观察口腔情况 漱口，擦干口唇 清点棉球，污弯盘移至治疗车下 必要时遵医嘱使用外用药 润滑口唇 撤去治
22、疗巾 四、会阴护理 （一）工作目标。 协助患者清洁会阴部，增加舒适，预防或减少感染的发生。 （二）工作规范要点。 1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者会阴部有无伤口、有无失禁和留置尿管等，确定会阴护理的方法等。 3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。 4.会阴冲洗时，注意水温适宜。冬季寒冷时，注意为患者保暖。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者会阴清洁。 3.患者出现异常情况时，护士处理及时。 会阴护理操作流程 医嘱处理 •核对医嘱、打印执行单
23、 评估患者 •洗手； 至床边核对患者身份（两种以上核对方法） 病情、生命体征、意识、配合程度 有无尿失禁及留置导尿管 病室温度及遮蔽程度 会阴清洁度、皮肤粘膜情况、有无伤口、阴道流血、流液情况 用物准备 •洗手，戴口罩 用物准备:一次性垫布、一次性弯盘、无菌镊子1把、无菌棉球8个（有伤口需准备18个棉球、2把无菌镊子、无菌纱布、50%硫酸镁）、一次性手套、消毒液或0.02%呋喃西林溶液 检查质量及有效期 患者准备 携用物至床边，再次核对患者身份 关闭门窗，调室温，遮挡患者，松开床尾 协助患者取仰卧位，脱去患者对侧裤腿并覆盖于近侧腿部，两腿略外展，注意保暖 一次性
24、垫布垫于臀下 会阴擦洗 放置擦洗盘于合适位置，一次性弯盘置于会阴下 充分暴露外阴，左手戴手套 用呋喃西林棉球按顺序擦洗以下部位，顺序为：阴阜、对侧大阴唇、近侧大阴唇、左手分开大阴唇、擦对侧小阴唇、近侧小阴唇、左手分开小阴唇、擦尿道口、阴道口、肛门口；如果会阴部有伤口，第一把无菌镊子先擦伤口、后做会阴擦洗2遍，最后更换无菌镊子再次擦洗伤口 小纱布擦干会阴部 擦洗完成后如会阴皮肤粘膜有红肿、破溃或分泌物异常及时给予处理 撤去用物、脱手套、放在下层治疗车上或黄色垃圾袋内 终末处理 按医疗废物处理规范分类处理垃圾 按消毒技术规范分类处理使用后的物品 洗手 记录
25、 患者会阴部皮肤清洁度 患者会阴部皮肤完整性 安置患者 穿上一侧裤腿，取舒适体位，整理床单位 五、足部清洁 （一）工作目标。 保持患者足部清洁，增加舒适。 （二）工作规范要点。 1.遵循节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、足部皮肤情况。根据评估结果选择适宜的清洁方法。 3.按需要准备用物及环境，水温适宜。 4.协助患者取舒适体位，若有不适告知护士。 5.操作过程中与患者沟通，了解其感受及需求，密切观察患者病情，发现异常及时处理。 6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。 7.保持床单位清洁、干燥。 （三）结果标准。 1.患
26、者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.足部清洁。 3.患者出现异常情况时，护士处理及时。 足部清洁 洗手、准备用物：温水、脸盆、毛巾、指甲剪 评估患者的病情、足部皮肤情况，根据评估结果选择适宜的清洁方法 按需要准备用物及环境，水温适宜 取舒适卧位，进行足部浸泡或擦洗 清洗过程中注意观察病人的病情及与患者的沟通交流 按需要修剪指甲 整理床单位，处理用物 告知患者，做好准备 次性中单一块，必要时备屏风 六、协助患者进食/水 （一）工作目标。 协助不能自理或部分自理的患者进食/水，保证
27、进食/水及安全。 （二）工作规范要点。 1.遵循安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、饮食种类、液体出入量、自行进食能力，有无偏瘫、吞咽困难、视力减退等。 3.评估患者有无餐前、餐中用药，保证治疗效果。 4.协助患者进食过程中，护士应注意食物温度、软硬度及患者的咀嚼能力，观察有无吞咽困难、呛咳、恶心、呕吐等。 5.操作过程中与患者沟通，给予饮食指导，如有治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导。 6.进餐完毕，清洁并检查口腔，及时清理用物及整理床单位，保持适当体位。 7.需要记录出入量的患者，准确记录患者的进食/水时间、种类、食物含水量等。 8.患者进食/水延迟时，护
28、士进行交接班。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者出现异常情况时，护士处理及时。 协助患者进食/水 评估患者的病情、及合作程度，洗手、准备食物，食物温度40-42度 协助洗手，放置餐板，据病情取适当卧位 协助患者服用餐前药 进餐，关注餐量，观察病情 按需要修剪指甲 整理床单位，处理用物 问候患者，告知患者，询问是否大小便 七、协助患者翻身及有效咳痰 （一）工作目标。 协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预防并发症。对不能有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，保持呼
29、吸道通畅。 （二）工作规范要点。 1.遵循节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。翻身前要评估患者的年龄、体重、病情、肢体活动能力、心功能状况，有无手术、引流管、骨折和牵引等。有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等，禁止背部叩击。 3.根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式，选择合适的皮肤减压用具。 4.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。 5.翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤，正确使用床档。烦躁患者选用约束带。 6.翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。叩背原则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩
30、部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。 7.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。 8.翻身后患者体位应符合病情需要。适当使用皮肤减压用具。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.卧位正确，管道通畅；有效清除痰液。 3.护理过程安全，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。 协助患者翻身及有效咳痰操作流程 医嘱处理 •核对医嘱、打印执行单 评估患者 •洗手； 至床边核对患者身份（两种以上核对方法） 病情、生命体征、意识、配合程度 解释翻身的目的和方法，以
31、及取得患者的配合 评估患者损伤部位、伤口情况和管路情况，注意保暖及保护患者隐私 床单、衣服无污渍 用物准备 •洗手，戴口罩 数个翻身枕，必要时备浴巾、床单等 床边核对 携用物至床边，再次核对患者身份并解释 翻身前准备 二位操作者站于患者两侧，放平床头，放下床栏，适当松开盖被，松开导管固定，整理各导管，放置稳妥，放松约束 翻身拍背 •将枕头移至适当位置（根据病情而定） 站在右侧的操纵者，双手扶住患者保持右侧翻身姿势 左侧的操作者，取出患者的翻身枕及搁脚枕 右侧的操作者为患者拍背：掌合成杯状，拇指紧贴四指，用腕部力量，对肺部有节奏叩击，叩击由下至上，由外至内，每次
32、叩打重叠1/3，边叩打嘱患者咳嗽，每肺叶反复叩击20次左右 检查患者左侧皮肤及整理左侧衣裤、床单 二人把患者放平，合力将患者稍移至右侧 将患者翻身至左侧卧位 站在左侧的操作者，双手扶住患者保持左侧翻身的姿势 左侧的操作者拍背（方法同上） 检查患者右侧皮肤及整理右侧衣裤、床单位、导管等 垫上翻身枕及搁脚枕 将肢体置于功能位，垫上垫枕，保持舒适体位 终末处理 按医疗废物处理规范分类处理垃圾 按消毒技术规范分类处理使用后的物品 洗手 记录 翻身执行时间、皮肤情况、患者反应 翻身后处理 整理、固定导管，整理床单位，拉上护栏 观察病情
33、交代注意事项 八、协助患者床上移动 （一）工作目标。 协助不能自行移动的患者床上移动，保持患者舒适。 （二）工作规范要点。 1.遵循节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。移动前要评估患者的病情、肢体活动能力、年龄、体重，有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等。 3.固定床脚刹车，妥善处置各种管路。 4.注意患者安全，避免拖拉，保护局部皮肤。 5.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.卧位正确，管道通畅。 3.护理过程安全，患者局部皮肤无擦伤，无其他并发症。
34、 协助患者移向床头技术操作流程 A单人帮助患者移向床头技术 评估患者 移向床头前准备 移向床头 安置患者 洗手 患者病情、意识状态、肢体肌力、配合程度 患者无约束、各种管路情况、 解释操作目的，告知患者配合移动时的注意事项 放平床头视患者病情而定 将枕头横立于床头避免撞伤患者头部，松开盖被 患者仰卧屈膝，双手握住床头板，双脚蹬床面 护士用手稳住患者双脚，同时在臀部提供助力，使其上移 放回枕头，抬高床头 整理床单位 安置患者，为患者保暖 洗手 B两人帮助患者移向床头技术 评估患者 移向床头前准备 移向床头 安置
35、患者 洗手 患者病情、意识状态、肢体肌力、配合程度 患者无约束、各种管路情况、 解释操作目的，告知患者配合移动时的注意事项 放平床头视患者病情而定 将枕头横立于床头避免撞伤患者头部，松开盖被 护士两人分别站在床的两侧，交叉托住患者颈、肩及腰臀部，两人同时用力，协调一致将患者抬起，移向床头（也可两人同侧，一人托住颈、肩及腰部，另一人托住臀部进腘窝，同时抬起患者移向床头） 放回枕头，抬高床头 整理床单位 安置患者，为患者保暖 洗手 协助患者由床上移平车技术操作流程 评估患者 洗手 患者病情、意识状态、肢体肌力、配合程度 患者无约束、各种管路情况、
36、解释操作目的，告知患者配合移动时的注意事项，取得患者合作 A挪到法 挪动患者前准备 挪动至平车上 移向床头 移开床旁桌、椅 松开盖被，帮助患者移向床边，妥善安置各导管 平车与床平行并紧靠床边，将盖被平铺与平车上 护士抵住平车，帮助患者按上身、臀部、下肢的顺序向平车挪动，（从平车移回床上时，先助患者移动下肢、臀部、再移动上身 为患者盖好被盖，使患者舒服 B一人法 挪动患者前准备 将患者搬用至平车上 移向床头 将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车 松开盖被，协助患者穿衣，妥善安置各导管 将盖被平铺于平车上，患者移至床边 协助
37、患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外侧，一臂伸入患者大腿腘窝部，将患者双臂交叉于搬运者颈后，托起患者移步转身，将患者轻放于平车上 为患者盖好被盖，使患者舒服 C两人法 搬动患者前准备 将患者搬用至平车上 移向床头 将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车 松开盖被，协助患者穿衣，妥善安置各导管 将盖被平铺于平车上，患者移至床边 二人站于床同侧，将患者移至床边 一名护士一手托住患者颈肩部，另一手托住患者腰部，另一名护士一手托住患者臀部，另一手托住患者腘窝处使患者身体稍向护士倾斜 为患者盖好被盖，使患者舒服 D三人法
38、搬动患者前准备 将患者搬用至平车上 移向床头 将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角，固定平车 松开盖被，协助患者穿衣，妥善安置各导管 将盖被平铺于平车上，患者移至床边 三人站于床同侧，将患者移至床边 一名护士托住患者头、肩胛部，另一名护士托住患者背部、臀部，第三名护士托住患腘窝臀部 三人同时抬起，使患者身体稍向护士倾斜，同时移步转向平车。将患者轻放于平车上 为患者盖好被盖，使患者舒服 九、压疮预防及护理 （一）工作目标。 预防患者发生压疮；为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。 （二）工作规范要点。 1.遵循标准预防、消毒隔离、无
39、菌技术、安全的原则。 2.评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等。 3.对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者/家属，进行压疮治疗。 4.在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。 5.与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。 2.预防压疮的措施到位。 3.促进压疮愈合。 压疮预防及护理流程图 评估患者的皮肤和营养状态，了解发生压疮的潜在因素 符合Brad
40、en评分的按难免压疮申报流程进行申报 出现压疮者 出现压疮者 温水擦洗全身皮肤，使皮肤清洁无汗液 根据压疮的分期采取不同的处理措施来处理创面 骨突处皮肤及压红处的皮肤涂赛肤润，肛周及皮肤皱折处涂爽身粉，保持皮肤干燥 每2小时变换体位，翻身一次。视皮肤情况可适当缩短翻身的间隔 对感觉障碍的患者慎用热水袋或者冰袋，防止烫伤或者冻伤 指导患者加强营养，教会患者及家属预防压疮的措施 十、失禁护理 （一）工作目标。 对失禁的患者进行护理，保持局部皮肤的清洁，增加患者舒适。 （二）工作规范要点。 1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。 2.评估患者的失禁情况，准备相应的物
41、品。 3.护理过程中，与患者沟通，清洁到位，注意保暖，保护患者隐私。 4.根据病情，遵医嘱采取相应的保护措施，如小便失禁给予留置尿管，对男性患者可以采用尿套技术，女性患者可以采用尿垫等。 5.鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练。 6.保持床单位清洁、干燥。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者皮肤清洁，感觉舒适。 大便失禁护理流程图 操作者站在患者右侧，协助患者背向操作者 观察大便颜色形状和量，留取少许标本送检 将近侧中单反折至患者臀下，用卫生纸擦净大便，用毛巾擦洗臀部，铺干净中单、橡胶单至患者臀下 操
42、作者转至患者右侧，用卫生纸擦净大便，撤去污染中单，用毛巾擦洗臀部，将中单、橡胶单右幅铺于床垫下，肛周涂抹爽身粉，保持干燥 整理床单位 评估患者的大便失禁情况，准备大单、中单、橡胶单等物品 洗手记录 小便失禁护理流程图 观察小便颜色形状和量，留取少许标本送检 遵医嘱留置尿管 擦洗会阴部，更换中单、橡胶单 整理床单位 评估患者的小便失禁情况，准备大单、中单、橡胶单等物品 洗手记录 十一、床上使用便器 （一）工作目标。 对卧床的患者提供便器，满足其基本需求。 （二）工作规范要点。 1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。 2.评估患者的生活自理
43、能力及活动情况，帮助或协助患者使用便器，满足其需求。 3.准备并检查便器，表面有无破损、裂痕等。注意保暖，保护患者隐私。 4.护理过程中，与患者沟通，询问患者有无不适主诉，及时处理。 5.便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤，如有异常及时处理。 6.正确处理排泄物，清洁便器，保持床单位清洁、干燥。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者皮肤及床单位清洁，皮肤无擦伤。 床上使用便器流程图 准备并检查便器，表面有无破损、裂痕等 注意保暖，拉下隔帘 将便盆置于患者臀下，询问患者有无不适主诉 便后观察排泄物性状及骶
44、尾部位的皮肤，认真清洁患者会阴部并保持干燥 正确处理排泄物，清洁便器 评估患者的生活自理能力及活动情况 保持床单位清洁、干燥 洗手记录 十二、留置尿管的护理 （一）工作目标。 对留置尿管的患者进行护理，预防感染，增进患者舒适，促进功能锻炼。 （二）工作规范要点。 1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者病情、尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，膀胱功能，有无尿频、尿急、腹痛等症状。 3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。 4.对留置尿管的患者进行会阴护理，尿道口清洁，保持尿管的通畅，观察尿液颜色、性状、量、透明
45、度、气味等，注意倾听患者的主诉。 5.留置尿管期间，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及时排放尿液，协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练。 6.根据患者病情，鼓励患者摄入适当的液体。定期更换尿管及尿袋，做好尿道口护理。 7.拔管后根据病情，鼓励患者多饮水，观察患者自主排尿及尿液情况，有排尿困难及时处理。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者在留置尿管期间会阴部清洁，尿管通畅。 3.患者出现异常情况时，护士处理及时。 留置尿管的护理流程图 评
46、估患者病情、尿管留置时间、尿液颜色、性状、量，膀胱功能，有无尿频、尿急、腹痛等症状 准备用物及环境 由内向外用活力碘棉球消毒会阴部 观察尿液颜色、性状、量、透明度、气味 妥善固定尿管及尿袋，定时放尿 问候患者告知患者，洗手、做好准备 协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练 洗手记录 保持床单位清洁、干燥 正确处理用物 十三、温水擦浴 （一）工作目标。 帮助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁与舒适。 （二）工作规范要点。 1.遵循标准预防、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者病情、生活自理能力及皮肤完整性等，选择适当时间进行温水擦浴。
47、3.准备用物，房间温度适宜，保护患者隐私，尽量减少暴露，注意保暖。 4.保持水温适宜，擦洗的方法和顺序正确。 5.护理过程中注意保护伤口和各种管路；观察患者的反应，出现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止擦浴，给予恰当的处理。 6.擦浴后观察患者的反应，检查和妥善固定各种管路，保持其通畅。 7.保持床单位的清洁、干燥。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。 床上温水擦浴流程图 医嘱处理 •核对医嘱、打印执行单 评估患者 •洗手； 至床边核对患者身份（两种以上核对方法）
48、患者病情、自理能力 皮肤卫生状况 患者的心理反应、理解配合程度 用物准备、环境准备 •洗手，戴口罩 脸盆3只、水桶2只、水温41-46℃、浴巾1条、毛巾3条、免洗沐浴露（肥皂)、梳子、护肤用品、清洁衣裤、被服 关闭门窗、调节室温24℃±2℃ 床边核对 携用物至床边，再次核对患者身份并解释 安置体位安置导管、放置用物 拉窗帘遮挡患者，移开床旁桌椅，松开床尾盖被 把空水桶和热水桶放于方便操作的地方 取出脸盆和毛巾，放置床旁椅上，倒入温度适宜的热水（41℃-46℃） 协助患者取舒适体位，妥善处理各种导管 擦洗方法步骤 擦洗部位下铺浴巾 手套式持巾法擦洗 涂肥皂的毛巾
49、擦洗→ 湿毛巾擦去皂液 → 清洗毛巾后拧干再擦洗→ 用浴巾边擦干边按摩，如使用免洗沐浴露可省去此步骤 协助患者脱下衣服 洗脸与颈部 浴巾铺患者颌下，清水擦洗，由内眦向外眦擦洗，再洗额部、鼻翼、人中、面颊、耳后、颌下及颈部 撤去浴巾，卷好收起 帮助患者脱衣，先脱近侧肢衣袖再脱对侧肢体衣袖 擦洗上肢擦洗双手 •铺浴巾在患者近侧上肢下面，从肩至上臂擦洗，注意避开管道和外伤处，擦洗完用浴巾擦干 擦洗手背和手心，注意擦洗手指缝及手指，用浴巾擦干 用同样方法擦洗对侧上肢及手部 擦洗胸腹部、背部 •擦洗胸腹部：浴巾覆盖患者胸腹部，从患者颈部纵向擦洗至腹部，擦洗时注意
50、擦洗脐部皮肤，擦洗完用浴巾擦干 协助患者翻身，背向护士侧卧 擦洗背部：浴巾覆盖患者背部，从后颈部擦洗至臀部，擦洗完用浴巾擦干 协助患者平卧穿清洁衣服 穿衣时先穿对侧肢体衣袖，再穿近侧肢体衣袖，拉平衣服扣好纽扣，防止衣服皱褶使皮肤受压 擦洗下肢擦洗双脚 换盆、换水、换毛巾、协助患者脱裤 浴巾铺于患者近侧下肢下面，从腹股沟开始，纵向擦洗各面至脚踝，擦洗时注意擦净腹股沟和腘窝的皱褶处，擦洗毕用浴巾擦干，收卷浴巾；掀开对侧被角，将浴巾铺在对侧下肢下面，同样的方法擦洗顺序及方法擦洗 擦洗双脚：将浴巾铺于脚下，擦洗脚背和脚心，注意擦洗 脚趾缝及脚趾，用浴巾将双脚擦干 擦洗会阴部
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