危险化学品生产安全事故案例选编2011.11.doc

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“11.13”特大爆炸事故2005年11月13日，中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸，造成8人死亡，60人受伤，直接经济损失6908万元，并引发松花江水污染事件。国务院事故及事件调查组认定，中石油吉林石化分公司双苯厂“11.13”爆炸事故和松花江水污染事件是一起特大生产安全责任事故和特别重大水污染责任事件。.爆炸事故的直接原因是：硝基苯精制岗位外操人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸气阀门，导致预热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程，先打开了预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动，使预热器及管线的法兰松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、静电等原因，导致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸。 爆炸事故的主要原因是：中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司及双苯厂对安全生产管理重视不够、对存在的安全隐患整改不力，安全生产管理制度存在漏洞，劳动组织管理存在缺陷。 给予12名事故责任人做出党纪、政纪处理。其中：王芳，吉化分公司双苯厂厂长助理、苯胺二车间主任，对事故的发生负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。 申东明，吉化分公司双苯厂厂长，对事故和水污染事件发生负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。于 力，吉化分公司董事长、总经理、党委书记，吉林市委常委，对事故和事件的发生负有主要领导责任。给予行政撤职、撤销党内职务处分，并按有关程序罢免其董事长职务。贺荣芳，中石油股份公司质量安全环保部总经理，对事故和事件的发生负有重要领导责任。给予行政记大过、党内警告处分。段文德，中石油集团公司副总经理、党组成员，中石油股份公司高级副总裁，对事故和事件的发生负有领导责任。给予行政记过处分。 吴 扬，吉林市环保局局长，对事件负有领导责任。给予行政警告处分。王立英，吉林省环保局局长、党组书记对事件负有重要领导责任。给予行政记大过、党内警告处分。案例二：2007年上海太平洋燃气有限公司加油站“11.24”发生爆炸事故2007年11月24日7时51分，中国石油天然气股份有限公司上海销售分公司租赁经营的浦三路油气加注站，在停业检修时发生液化石油气储罐爆炸事故，造成4人死亡、30人受伤，周围部分建筑物等受损，直接经济损失960万元。这是一起因施工作业人员违章作业、工程项目管理混乱引发的较大生产安全责任事故。直接原因是：液化石油气储罐用氮气卸料后没有置换清洗，储罐内仍残留液化石油气；在用压缩空气进行管道气密性试验时，没有将管道与液化石油气储罐用盲板隔断，致使压缩空气进入了液化石油气储罐，储罐内残留液化石油气与压缩空气混合，形成爆炸性混合气体；因违章电焊动火作业，引发试压系统发生化学爆炸，导致事故发生。间接原因：一是上海太平洋燃气有限公司允许上海威喜建筑安装工程有限公司使用本企业的资质证书、安全生产许可证、营业执照，以本企业的名义承揽工程。对威喜公司施工的浦三路油气加注站管道改造维修工程没有监管。二是威喜公司无任何施工资质，以太平洋公司的名义承接压力管道施工工程。在没有图纸、没有施工方案的情况下，盲目组织人员施工，擅自组织气密性试验。三是中石油上海销售分公司浦东销售中心在浦三路油气加注站管道改造维修工程的项目组织上管理混乱，以包代管，未对发包工程的施工过程进行有效的安全监管，致使施工单位在施工过程中屡屡违反安全作业规程。此次事故，肇事单位及其上级单位共有26名相关责任人员将分别受到刑事、党纪、政纪处分。其中，2人已正式批捕，2人取保候审，5人行政开除，9人行政撤职，3人行政记大过，2人行政记过，3人行政警告。对太平洋公司和威喜公司依法吊销资质证书和营业执照，分别予以关闭；对中石油浦东销售中心依法予以经济罚款。施工人员胡建军，在明知其电焊动火审批手续已经到期，却未另外办理，而擅自对正在进行气密性实验的液化气压力管道进行焊接，导致达到爆炸极限的液化石油气储罐发生爆炸。浦东法院开庭审理了胡建军、胡国芝、田长武涉嫌重大责任事故罪一案，并且当庭判决上述三人3年零6个月至4年零6个月不等的刑罚。上述三人在生产、作业中违反有关安全管理的规定，发生重大伤亡事故，情节属于特别恶劣，但鉴于三人有悔罪表现，并愿意赔偿，遂从轻处罚：胡建军被判处四年零六个月、胡国芝被判处四年、田长武被判处三年零六个月有期徒刑。案例三：1984年墨西哥城“11. 19”液化石油气站特大火灾爆炸事故1984年11月19日凌晨5时45分, 墨西哥城液化石油气站发生大爆炸, 造成542人死亡, 7000多人受伤, 35万人无家可归, 受灾面积达27万立方米。该液化石油气站位于墨西哥城西北约15km处的圣胡安依克斯华德派克地区。该地区设有墨西哥石油公司的集气设备、精制设备和储藏设备，以及7家民间公司的储存、充气设施。 圣胡安区依克斯华德派克石油气站共有6台大型球罐，其中4台容量各为10000桶，2台容量为15000桶，还有48台小型卧式储罐，其中44台容量为710桶，其余4台的容量为1300桶。爆炸时该气站共储存80000桶液化石油气。首先是一家民间公司乌尼瓦斯公司在向一液化石油气槽车充气过程中发生爆炸，接着乌尼瓦斯公司和墨西哥石油公司的储存设施相继发生爆炸。爆炸引起的火柱高达200多米，一直持续了7个多小时才被扑灭。结果有4台球罐和10台卧式储罐爆炸起火，共烧掉液化石油气11356立方米。事故的原因有以下几点：1相邻的民营公司厂内管线泄露着火，燃烧扩大，波及Pemex储运站的LPG储罐。2输送LPG的罐车爆炸，炸毁供气中的LPG储罐。3储运站内部LPG设备或管线泄露LPG，由某一电火源（或罐车火花）引起爆炸。4事故前，Pemex储运站的周界划分不明确，厂区内还有难民居住，不排除难民盗取LPG或别的人为破坏行为的可能。1984年12月22日墨西哥联邦检察署公布对此事故进行调查，其报告结果为：Pemex储运站内部一条连接球形及卧式储罐的管线发生龟裂，泄露LPG并形成蒸气云滞留，由该厂内部的企业燃烧器引火，导致蒸气云爆炸并引起大火。整个事故中，过压对于物体的破坏是有限度的。在火球燃烧区域，热辐射及屋内气体爆炸所造成的破坏则是此次伤亡及财产的主要原因。此次事故的主要教训是：一是厂区太接近住宅区。从整个事件可以看出，工厂附近住宅入口过多，以至于爆炸发生后造成重大人员伤亡。根据蒸气云直径，民房与工厂至少应相距500m，而相距1000m则更加安全。由此可见，工厂预先规划的重要性。二是大型LPG储罐间距应有一定规格。在此次事故中，球形储罐间距太小，以至于当一座储罐发生BLEVE时，其他储罐也受到波及，紧接着发生一连串的连锁爆炸，造成更多的伤亡事故和经济损失。三是没有检测设备且缺乏一套完善的紧急事故应急措施，以至于发生事故时现场混乱，延误抢救时机，增加抢救工作难度。四是当时Pemex厂应经建成20多年，设备相当陈旧，LPG就是因管线泄露而造成的。因此，危险性大的工厂应保持高度的工程标准及维修检测水平。五是对于危险性大的工厂，安全装置（包括泄漏警报装置、联锁系统，以及各种必要、有效的消防系统）是不可缺少的。案例四：2010年南京 “7.28” 地下丙烯管道泄漏爆燃事故 2010年7月28日上午，位于南京市栖霞区迈皋桥街道的南京塑料四厂地块拆除工地发生地下丙烯管道泄漏爆燃事故，共造成22人死亡，爆燃点周边部分建（构）筑物受损，直接经济损失4784万元。由于个体拆除施工队擅自组织开挖地下管道、现场盲目指挥并野蛮操作挖掘机挖穿地下管道，导致丙烯大量泄露，迅速扩散后遇点火源引发爆燃，造成重大安全生产事故。栖霞区相关单位及负责人违反国家法律、法规和市、区两级政府相关规定，违规组织实施南京塑料四厂地块拆除工程，且在拆除过程中未履行安全监管工作职责，对野蛮施工未加制止，对事故的发生负有重要的行政责任。对18名事故责任人依法依纪进行严肃处理。个体拆除施工队负责人邵殿军，南京塑料四厂地块拆除工程非法承接人之一董来荣，无证挖掘机驾驶员方强锋，栖霞区人大副主任、迈皋桥街道工委书记王江河，栖霞区迈皋桥街道主任施靖、栖霞区拆迁办主任朱广源，栖霞区拆迁办拆迁科科长王有道等7名涉嫌犯罪的事故责任人被移送司法机关处理；给予栖霞区区长梁建才行政记大过处分，栖霞区委书记臧正金党内警告处分，栖霞区分管城建副区长周华山行政撤职、撤销党内职务处分，栖霞区迈皋桥街道副主任（分管安全生产工作）吴德双行政记大过处分，栖霞区迈皋桥街道经济科副科长（分管安全生产工作）盛青行政记大过处分，栖霞区住建局副局长刘家常行政记过处分，栖霞区安监局副局长闵建平行政记过处分，塑料四厂副厂长王侃免去副厂长职务、党内严重警告处分，塑胶公司生产运行部副部长（主持工作）崔磊党内警告处分，并给予经济处罚，塑胶公司副总经理吴义党内警告处分，并给予经济处罚，南京烷基苯厂副厂长张树陆行政警告处分。同时，责成南京市政府向省政府作出深刻书面检查。案例五：2003年广州市人和液化石油气站“621”爆炸事故2003年6月21日中午，位于广州市白云区芳华路的广州市人和液化石油气站发生充装台火灾爆炸事故，充装台部分设施炸毁，1号储罐液位计被钢瓶爆炸碎片击断，并导致一人死亡、两人严重烧伤。事故原因：是由于操作工人违规操作而引起。两个充装工在充装台上实施充装作业时，没有按规定采用倒残装置对需充装的钢瓶进行抽残等处理，而在充装台上直接对空排放。在排放过程中，瓶内的剩余液化气与氮气一同喷出。由于放气速度过快产生静电而引发爆炸，酿成此次事故。案例六：2005年京沪高速公路江苏淮安段“3.29”液氯泄漏事故2005年3月29日18时50分，在江苏省淮安市境内，一辆由山东开往上海方向的鲁H-0009槽罐运输车，装有30余吨液氯危险品，在行至京沪高速公路江苏淮安段时，与一辆鲁QA0938解放牌大货车迎面相撞，导致鲁H-0009侧翻。由于肇事的槽罐运输车驾驶员逃逸，货车驾驶员身亡，延误了最佳抢险救援时机，造成了液氯的大面积泄漏，公路旁3个乡镇的村民遭受重大伤亡。造成29人死亡，436名村民和抢救人员中毒住院治疗，门诊留治人员1560人，10500多名村民被迫疏散转移，大量家畜（家禽）、农作物死亡和损失，已造成直接经济损失1700余万元。肇事的重型罐式半挂车属山东济宁市科迪化学危险货物运输中心。这辆核定载重为15吨的运载剧毒化学品液氯的槽罐车严重超载，事发时实际运载液氯多达40.44吨，超载1696。而且使用报废轮胎，导致左前轮爆胎，在行驶的过程中槽罐车侧翻，致使液氯泄漏。肇事车驾驶员、押运员在事故发生后逃离现场，失去最佳救援时机，直接导致事故后果的扩大。济宁市科迪化学危险货物运输中心对挂靠的这辆危险化学品运输车疏于安全管理，未能及时纠正车主使用报废轮胎和车辆超载行为，是这起事故的间接原因。专业人员在检查过程中还发现该车押运员没有参加相关的培训和考核，不具备押运危险化学品的资质。这是事故发生乃至伤亡损失扩大的另一个重要间接原因。江苏淮安液氯泄漏事故28人死亡 发生二次泄漏案例七：2004年江西油脂化工厂“4.20”液氯残液泄漏事故2004年4月20日21时左右，江西油脂化工厂(以下简称油化厂)发生液氯残液泄漏事故，造成282人出现中毒反应，其中住院治疗128人，留院观察154人。事故的直接原因：由于液氯钢瓶的瓶阀出气口及阀杆严重腐蚀，气温升高，瓶体内气体膨胀，将阀门腐蚀堵塞物冲出，导致液氯残液泄漏。为严肃党纪政纪，有11人分别受到撤职等党纪、政纪的严肃处理。反思这一事故，有许多教训值得汲取。案例八：2005年北京市首钢总公司“10.26”煤气泄漏事故2005年10月26日15时40分，首钢总公司动力厂煤气管道发生泄漏，导致现场9名职工中毒，中毒职工被紧急送往医院，经医院诊断，9人已无生命特征，确认9人全部中毒死亡。 2005年10月26日15时40分，首钢动力厂煤气管道排水器发生煤气泄漏，造成9人死亡，其中3人为首钢绿化公司女工，6人为路过此处的兴隆工贸公司（首钢外单位）职工。事故发生后，公司安全处煤气防护站迅速通知动力厂切断气源。由于处理及时，没有造成事故的扩大。经首钢安全处煤气防护站现场检测并初步认为，泄漏气体为转炉煤气（一氧化碳浓度50%），泄漏点位于动力厂综合管网92号支架下方的煤气排水器，初步判断是排水器水封泄漏。案例九：2010年河北武安普阳钢铁公司“1.4” 重大煤气泄漏事故2010年1月4日11时45分，河北普阳钢铁公司因江苏省南京三叶公用安装公司承建的煤气管道工程发生煤气泄漏事故，造成21人死亡，9人受伤。次日8时40分，该公司提供事故死亡7人、伤9人。河北普阳钢铁公司是一家钢铁产能600万吨、职工八千余人的特大型民营企业，中国企业五百强，是武安市的重点利税大户。事故发生后，邯郸市政府立即成立了由安监局局长为组长，市公安局、市监察局、市总工会、市建设局和武安市政府参加的事故调查组，并把核实伤亡人数及有无瞒报作为调查组工作重点，及时控制了相关人员，迅速开展工作。河北省委书记张云川批示“要严肃调查处理”。2010年1月4日晚8时，武安市委、市政府主要领导迅速安排部署，从纪委、安监、公安等部门抽调精干人员，动用刑侦等手段，加大对该公司关键人员的审讯力度。同时广泛调查了解、搜集证据，核对伤亡情况，并向社会公布了事故调查组举报电话和死亡人员名单，公开接受群众监督和举报。对企业外包施工队伍人员名单逐一核对，杜绝错漏。经连夜加紧工作，核实此次煤气泄漏事故实际死亡21人。事故原因为：由于施工人员在完成焊接1号转炉与2号转炉煤气连接管道工程后，未采取可靠的煤气切断措施，使1号转炉煤气泄漏到2号转炉系统中，造成正在2号转炉进行砌炉作业工作人员中毒。针对普阳钢铁公司煤气管道泄漏事故以及普阳钢铁公司在这起事故中存在的不报、迟报问题，武安市委、市政府立即组织安监、公安等部门现场调查核实。发生煤气泄漏后，车间主任立即通过无线对讲机通知有关人员抢救，主管生产的副总安排车辆将受伤人员送入医院抢救，未按要求向有关部门报告。1月5日上午，武安警方已对普阳钢铁公司主管安全生产的副总经理及相关责任人员依法控制。施工单位“三叶”公司由于没有履行法定的年检手续，营业执照处于被吊销状态。没有施工资质。发生煤气泄漏事故的厂区安装有先进的煤气检测报警系统，但是正是由于这个系统的先进反而造成了一场“狼来了”式的悲剧，“煤气报警系统特别灵敏，只要有一点煤气泄漏，它就会报警，厂里的操作工人都习以为常了，只要一报警就让上游管煤气阀门的关一下，时间一长就没有那种警惕性了，悲剧难免发生。”在这个生产车间，煤气检测报警系统会不时响起，对于正在作业的工人来说习以为常，事故发生时报警系统同样报警，但是没有引起在场人们的重视，以致酿成惨剧。依法将普阳钢铁公司主管安全的副总经理张富贵予以刑事拘留，对普阳钢铁公司安全部部长刘清林、公司南坪分厂安环科科长裴庆丰等二人实施监视居住。对安全监管不力及在这起瞒报事故中负有失察责任的武安市安监局副局长武枝森、阳邑镇镇长王学书、副镇长李海生等三人先行予以免职，待事故原因查清后再做严肃处理。案例十：2011年江苏常州中岳铸造厂“6.11”煤气中毒事故2011年6月11日上午9点15分左右，位于常州市武进区嘉泽镇的常州市中岳铸造厂在生产过程中，1名铸造工在冲天炉炉顶处理故障时发生煤气中毒，随后有5名工人及1名合同制消防员参与施救，由于方法不当，相继发生煤气中毒，共造成6人死亡、1人受伤。该起事故是一起因盲目施救导致伤亡扩大的安全生产责任事故。发生事故的中岳铸造厂位于常州市武进区嘉泽镇，当天在生产过程中，名铸造工到冲天炉顶部查看时不慎一氧化碳中毒跌入炉内，在厂长组织人员营救过程中，另有人中毒，其中名是消防员。案例十一：2000年浙江建德市新化化工有限责任公司“12.17”液氨泄漏事故2000年12月17日0时50分，建德市新化化工厂有限责任公司因合成液氨槽氨阀门进口中腔破裂，导致大量液氨泄漏，造成4人死亡，12人受伤。直接原因：因该阀门破裂处周围最小壁厚仅2.3mm。周围平均壁厚也只有3.7mm，因此存在严重质量问题。间接原因：该公司企业内部管理制度不健全，制度执行不严。预防同类事故的措施1.完善阀门等承压设备的采购、检验、入库、保养、领用的管理制度，严把质量关。2.从企业内部的机构设置，员工配置，制度建设，措施落实上建立起科学的安全生产的保障体系。3.修订和完善企业的化学事故应急救援预案，改善通信设备，购置配置防护救援器具。4.对液氨槽的隐患进行整改。案例十二：1984年印度博帕尔农药厂“12.19”甲基异氰酸脂泄漏事故 1984年12月19日深夜11时，美国设在印度的博帕尔农药厂的由于240加仑水被错误地倒入45吨甲基异氰酸脂（MIC）储罐内，使罐内温度突然升高至38度，压力从5磅升至355磅。维修工试图手工操作来减压，但因罐内压力太大而未成功。3日零时56分，一股浓烈、酸辣的乳白气体（剧毒物甲基异氰酸脂）从一个出现裂缝的安全阀泄漏出来，四处扩散，120名工人纷纷逃离，只有1名工长在孤军作战中死亡。整个事故造成2500多人死亡，12.5万人受害，30万人撤离，印度方面估计损失20亿美元。事故原因是：对剧毒物甲基异氰酸脂泄漏防护措施不当。泄漏后长达3个小时没发出报警；厂址选择不当。处在密集居民区，有1.2万人居住在距工厂只隔一条马路的地方；雇员缺乏必要的安全常识。甲基异氰酸脂沸点在3944，而事故时罐温达到38；此时自动安全阀失灵；洗涤器正在检修，不能经洗涤器排放气体；临时接通软管排放气体燃烧，但持软管者临阵脱逃，只有一个工长坚持工作，但其中毒失去点火能力。案例十三：1993年深圳安贸公司清水河危险品仓库“8.5日”火灾爆炸事故1993年8月5日13是15分，深圳市安贸公司清水河危险品仓库4号仓因违章将过硫酸铵、硫化钠等化学危险品混储，引起化学反应而发生火灾和爆炸，火灾蔓延导致连续爆炸，爆炸又促进火势蔓延，共发生2次大爆炸和7次小爆炸，有18处起火燃烧。未扑救火灾，共调动9个城市132辆各类消防车，1100多名消防人员，直到8月8日22时才完全扑灭残火。事故造成18人死亡，136人受伤，直接损失2.5亿元。事故原因是：违反消防法规。存放水泥、煤炭、木材的丙类仓库当成存放危险品的甲类仓库，并成为深圳市最大的化学危险品储存中心；单体仓库改为联体仓库；防火安全间距不符合要求；消防安全管理工作不落实。没有称职的防火安全干部；危险品进库没有安全检查和技术监督，帐目不清；仓库职工没有经过上岗培训；没有消防应急予案，无事故自救准备；消防监督力度不够。由于安贸公司与公安局的“特殊”关系，致使消防队的火灾隐患整改通知书被长期置之不理，而且消防执法还受到行政干预；消防基础设施、技术装备与扑救特大火灾要求不适应。仓库内消火栓压力不到1公斤；消防人员缺少隔热服和防毒面具；消防车机件老化；消防员编制严重不足。案例十四：1997年北京东方化工厂“6.27”油罐爆炸事故 1997年6月27日21时，北京东方化工厂操作工开错阀门，将本应卸入B罐的轻质柴油错误地罐到已经满载石脑油的A罐中，导致大量石脑油溢出，挥发形成可燃性气体，遇火引起A罐爆炸，并引起乙烯罐的爆炸和整个罐区的大火。事故造成9人死亡，39人受伤，20多个100010000立方米装有多种化工物料的球罐被毁，直接损失高达3亿多元。 事故的原因是：安全教育不够，从业人员的安全意识淡薄，敬业精神与责任心不强，导致操作失误；安全设施存在问题。设备在设计没有防止误操作的技术措施；在发生误操作时，缺乏及时发现和信息反馈的技术设施；安全管理不力。安全监控、检查机制不力，对企业内各个关键环节不能实施有效的安全监控和检查。案例十五：1988年延吉市化肥厂“11.23”一氧化碳中毒事故1988年11月23日凌晨l时，吉林省延吉市化肥厂造气车间休息室发生了一起一氧化碳中毒事故，16名外单位来厂施工人员全部中毒死亡。1988年10月7日延吉市化肥厂与江苏省江都县某工业设备安装公司五处签订“将该厂2台老造气炉拆迁和安装”协议，13日，16名男工被安排在该厂新造气车间办公室里住宿并安装了自制暖器。该厂仅有2台锅炉共用一个分汽缸，将蒸汽分配给各用户，供生产和供暖使用。23日零时20分左右，锅炉给水泵发生故障，在紧急抢修中蒸汽压力下降，分汽缸处压力逐步由0.8兆帕，下降至0.45兆帕(操作指示规定分汽缸处压力不得低于0.60兆帕，但未规定低于0.60兆帕时如何处理)，此时变换系统进口蒸汽压力已降至0.38兆帕，直至零时45分至零时50分左右才恢复正常供汽压力。在此期间调度室末下令，变换岗位也未作相应处理。零时30分在变换岗位发现蒸汽压力下降的同时，变换汽中一氧化碳含量上升，随后铜洗塔后微量成分含量突然上升，超过100ppm，发生事故信号，压缩机四段切气，氨合成塔停止生产。事故原因：企业违反国家有关技术规范，另外，对蒸汽压力降低到允许范围以下时如何处理没有明确规定(即操作规程不健全)造成的。该厂违反工业企业设计卫生标准的规定：产生有害物质的工业企业，在生产区内除值班室外，不得设置其它居住房屋。在有毒有害生产企业不得将生产用管线与生活用管线联通，必须彻底分开的规定。当锅炉系统发生故障，蒸汽压力低于半水煤气压力时，变换工段人口的半水煤气沿蒸汽管倒流入生活用蒸汽系统，因16名男工住宿的办公室里的自制暖器有两处漏汽，室内还有一个地沟埋一条蒸汽冷凝水回水管也漏汽，使一氧化碳含量高达27的半水煤气由暖器泄漏处漏入室内，因天气冷，门窗紧闭，致使16名男工全部中毒死亡。案例十六：1991年江西省贵溪县农药厂“9.3”货运槽罐车一甲胺泄漏中毒事故 1991年9月3日凌晨2时30分，一辆装载2.4吨98一甲胺的货运槽罐车，途经江西上饶县沙溪镇时，发生泄漏事故，致使595人中毒，其中42人死亡。事故过程： 1991年9月3日凌晨2时30分，江西省贵溪县农药厂租用的一辆载满98一甲胺2.4吨的货运槽罐汽车由上海开回厂。途经上饶县沙溪镇时，司机和押运员违反有关化学毒品不得进入居民区的规定，将汽车驶向镇内。由于该镇居民在路旁乱堆石块等建设物料，致使路面很窄。当车偏到左侧强行通过时，其槽罐进料口阀门被树枝撞断。致使大量液态一甲胺蒸气向外喷射，2.4吨一甲胺在十多分钟内全部泄漏完。顷刻间街区白色毒气浓雾弥漫，波及范围约22.9万平方米。当时气温高达37，又值全县停电。全镇共有900名居民，其中有595人遭受不同程度的毒害。在漆黑之夜，在睡梦中被一甲胺蒸气的窒息性臭味刺激惊醒的居民，纷纷夺门而出，四处奔走呼救。当场有6人窒息死亡。受灾的126户，住院治疗有156人，其中50人重危。在事故中心区的村民，无论男女老幼无一幸免。此外，污染区内的家畜、家禽死亡千余只。树木、禾苗、疏菜全枯萎而死，储存的水果、食物变质毁坏。事故中先后共42人死亡。事故原因： “93”事故惨案是由多方面违章和管理混乱等原因所致。事前未办危险品准运证，押运员未进行安全卫生培训，而且押运员由采购员兼任，采购员未尽押运员职责；槽罐的改造、检验发证系一个部门所为，使槽罐改造后存在隐患，槽罐车本身结构不合理，进口阀高立在罐体上边，周围无护栏；司机违章将危险品罐车开进人口稠密的村镇；道路不畅而强行通过；车上无防护器具，发生泄漏事故后，押运员不能及时进行堵漏，司机也不能立即戴上防护器将车开到旷野无人处，而是弃车逃命。司机系个人运输专业户，外出执行任务前，雇主未对其进行安全教育，不交待注意事项，将汽车开往人口稠密地区；在运输危险品证件不全的情况下，上海某染料化工厂仍予灌装；在司机和采购员没有危险品驾驶证和押运证的情况下，有关部门未进行审查，就签发了准运证，并在杭州市行驶了四条街后方离开。本次事故中2.4吨浓度为98的一甲胺在短短的十多分钟内全部泄漏。当时气温高达37，一甲胺沸点为6.3，故泄漏的毒物同时迅速汽化，导致顷刻间街区毒气浓雾弥漫，毒物汽化程度越大，其污染程度和范围也越大。当日气候闷热，风速很小，难以迅速吹散毒气，而当时的风向有利于使毒气沿街道扩散，使危害增大。事故在拂晓前发生，9月初为夏末的季节，当时是逆温气象条件，垂直稳定度大，地面气温下冷上热，上下空气流动很少，加上一甲胺密度比空气大，使毒气滞留在贴近地面的冷空气层中，并紧贴地面向下风方向扩散。当地居民大热天有席地而睡习惯，使呼吸带毒气处于较高浓度，也加大事故危害。事故发生后，来势凶猛，病性险恶。当地居民和医疗机构事前毫无准备，缺乏自救互救的知识和器材，对突如其来的灾害无法应付。人们在逃生中由于没防护器材，不明上风向，在高浓度的毒气污染区内盲目乱跑，反而增加了毒气吸入量，加重危害。在一个小镇突然发生近600人中毒就医，其卫生院的医疗力量和器材必然极度不足，加之医务人员对一甲胺中毒病人的抢救知识知之甚少，因此不可避免地导致较高的中毒率和病死率。案例十七：1988年湖北汉阳县氮肥厂“4.11”液氨泄露事故1988年4月11月晚8时，湖北汉阳县氮肥厂2号液氨贮槽液计玻璃管突然断裂，液氨溢出，现场一片白雾，视线不清，值班主任甲带氧气呼吸器进现场想关贮槽阀门堵漏，最后在墙角窒息死亡。 事故原因：一是液位计玻璃管安装不稳定，导致疲劳断裂，液氨溢出； 二是现场抢救、指挥不当，监护措施不力，致使甲感到不适时，无力脱出现场。 事故教训：液位计安装应符合质量要求，应用高压板式液位计取代玻璃管式液位计，或采用磁性翻板液位计；到事故现场处理应有可靠救护设备，配戴氧(空)气呼吸器，救护应由两人同去，互相监护。 案例十八：1987年安徽省毫州市化肥厂液氨贮槽“6 .22”爆炸事故1987年5月31日停车检修，至6月20日开车时，发现液氨数量不足，即向市蛋品厂借用液氨贮槽去太和化肥厂求援液氨。21日运回740Kg，22日又去装790Kg，在返回途中，路经某乡农贸市场时，氨罐尾部冒出白烟，随后发生爆炸，把重74.4kg的后封头向后推出64.4m，直径0.8m、重约770Kg的罐体挣断4股八号铅丝组成的加固绳，冲断氨罐支架及卡车龙门架，摧毁驾驶室，挤死驾驶员，途中撞死3人后停在97米远处。喷出的大量白色氨雾，87位农民灼伤中毒，汽车后部200棵树和约7000平方米的庄稼被烧毁。最后造成10人死亡19人有后遗症，47人中毒。 事故原因：一是液氨贮罐质量低劣。该贮罐全部焊缝均未开坡口，焊缝熔合面极小，焊接质量极差，X光探伤表明，焊缝全部未焊透；封头冲刷问题严重，无直边，封头直径与焊体直径不相等，平均错边7.5cm，最大错边15cm，为允许值的10倍；集油筒与筒体焊接角缝不合要求，开孔无加强，焊后未进行整体退火处理和探伤；不经批准，随意将该罐由固定式改为移动式，作为液氨贮槽，没有徘气口，没有进氨口，每次充装时需卸下安全阀接上充氨接管，还要拧开压力表接头，充当放气口。 二是压力容器管理混乱。该厂没有建立健全压力容器管理制度。该罐本系化肥厂所有，未办任何手续借给蛋品厂用，化肥厂失去1台设备，无人问津。装液氨反而向蛋品厂打借条借用。其他如压力容器定期检验、充装液氨时对氨罐的技术检验等制度均没有，连危险品运输证和挂危险品标志都未办理。驾驶员还酒后开车通过人员聚集场所。终于酿成这起化肥行业少见的特大事故。 事故教训： 氨罐制造必须由持证单位进行，并按压力容器制造规定制造和检验；厂部要加强压力容器管理制度，定期进行压力容器检查，不合要求的贮槽坚决停用；贮运液氨必须按规定进行；应按规定充装，严禁超装。 案例十九：1983年河北省南皮县化肥厂“3.15”冰机带入液氨爆炸事故1983年3月15日由于合成工段氨冷器加氨过量，1名冰机操作工检查不细，未及时发现，以致大量液氨进入冰机气缸，又未及时处理，造成冰机气缸超压爆炸，该操作工被炸身亡。 冰机带氨水 氨水带入冰机的危害和液氨带入冰机相似。因氨水也不可压缩，少量带入时会发生响声，损坏活塞、活塞环和阀片，大量带人时会造成气缸超压而发生爆炸。在小氮肥厂中已发生数起由于氨水带入冰机而引起气缸和顶盖爆炸的事故。由于冰机带液氨可以从“结霜”中预先得知，而冰机带氨水则只能从声音和机声震动判断，故其事故的隐蔽比带液氨更大。 事故原因：一是由于冰机吸气量过大或氨冷器加氨量少，使气氨总管压力降得过低，吸收氨水泵压力较高，氨水送入气氨总管从而进人冰机； 二是吸收岗位开停车不当，在开车或停车时，将氨水送入气氛总管。案例二十：1990年江苏省丰县化肥厂“7.21”氨水贮槽爆炸事故1990年7月21日，江苏省丰县化肥厂的氨水储槽为上下连体的筒体，中间用12mm钢板隔开，上部为浓氨水储槽，下部为稀氨水储槽。由于浓氨水储槽顶盖被腐蚀穿孔，决定予以更换。更换时，仅对浓氨水储槽进行了隔离置换，但系统未停车，位于其下部的稀氨水储槽仍在运行。在新顶盖就位后，先焊接顶盖最高部位的放空管，3人在顶盖上操作，焊完后撬动顶盖找正时，突然发生爆炸，顶盖飞出，储槽中间的隔板翻转180。后落人稀氨水储槽的槽内。在槽顶盖上作业的3人均被炸死。 事故原因：一是该储槽下部的稀氨水储槽没有退出生产，稀氨水储槽的放空管口处敞开，开始曾用布遮盖，以防止火花掉入，但在固定副塔向槽内压液时，布脱落，未发现，在放空管周围形成可燃性气体，在上面动火时，火花落下便引爆了下部的氨水储槽； 二是检修无专人负责，组织不落实； 三是在易燃易爆区域动火，只考虑上部浓氨水槽的隔离，没有考虑下部稀氨水槽的有效隔离。 案例二十一：1999年济南石化“7.2 9”一氧化碳急性中毒事故1999年7月29日,济南石化集团股份有限公司在检修甲酸合成反应器时,发生一氧化碳急性中毒事故,2名作业人员及9名抢救人员先后中毒 ,其中2人死亡, 2人重度中毒,7人轻度中毒。 1999年7月28日16时左右,华芝公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修,合成反应器甲醇喷管坏 ,需进器内进行维修。7月29日上午8时左右,打开合成反应器下部两个人孔进行通风,并从上部人孔加水进行冲洗。下午17时左右,应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。17时15分左右,安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后,在17时15分19时45分左右的一段时间内,每隔15分钟测定一次,19时45分左右经测定,氧气:21%；可燃气体爆炸极限百分比为:12%18%。安全人员认为合格,随后签发“进罐入塔证”,并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右,化建公司2名架子工进入器内进行扎架子作业 ,华芝公司2名操作工及化建公司1名临时工在器外进行监护。由于不方便,2名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后,塔内传出求救声,监护人员及现场 6名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人,先后中毒,有 7人勉强爬出。最后华芝公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内4人救出,立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救,此时大约20时40分左右。化建公司1名架子工和1名临时工经抢救无效后死亡 ,其余人员脱离危险。事故原因：一是设备未进行有效隔绝该反应器共有16条管线与之连通 ,物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲脂等。操作人员只是关闭阀门而未加盲板 ,由于阀门不严,致使一氧化碳进入反应器。二是置换、处理措施不当该反应器未进行彻底置换,未打开所有人孔进行通风,或进行强制通风,用水冲洗只能将甲醇、甲脂等洗掉,而不能将一氧化碳洗去。三是分析方法不全面进罐入塔应分析有毒有害物质浓度及氧气含量 ,而安全处有关人员只分析了氧气含量 ,未分析有害气体浓度 ,动火标准不能作为进罐入塔的依据。四是操作人员违章作业作业人员不按要求佩戴防护器具,救护人员不戴防护器具进塔救人,导致事故扩大,监护人员监督不力等均属违章行为。