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第九章 骨骼肌肉系统第十六节 慢性关节病第十六节掌握、熟悉和了解的知识点1.1.掌掌握握类类风风湿湿性性关关节节炎炎、强强直直性性脊脊柱柱炎及退行性骨关节病的影像学表现炎及退行性骨关节病的影像学表现 2.2.熟熟悉悉类类风风湿湿性性关关节节炎炎、强强直直性性脊脊柱柱炎炎及及退退行行性性骨骨关关节节病病的的病病理理与与临临床床表表现现 3.3.了了解解上上述述疾疾病病与与有有关关疾疾病病的的鉴鉴别别诊诊断断第十六节学习难点1.1.类类风风湿湿性性关关节节炎炎、强强直直性性脊脊柱柱炎炎及及退退行行性性骨骨关关节节病病的的病病理理变变化化与与影影像像学学表表现现的的关关系系 2.2.类类风风湿湿性性关关节节炎炎、强强直直性性脊脊柱柱炎炎及及退退行行性性骨骨关关节节病病影影像像学学特特征征，如如何何进进行行早早期期诊诊断是治疗及预后的关键断是治疗及预后的关键第十六节一、类风湿性关节炎（1）（Rheumatoid Arthritis）vv为非特异性慢性关节炎症为非特异性慢性关节炎症vv以对称性侵犯手足小关节为特征以对称性侵犯手足小关节为特征vv男比女为男比女为1：3，高发年龄为，高发年龄为4554岁岁vv常由一个关节开始逐渐累及其他关节常由一个关节开始逐渐累及其他关节vv起起病病和和发发展展均均很很缓缓慢慢，病病程程可可自自数数年年至至数十年数十年第十六节一、类风湿性关节炎（2）【临床与病理临床与病理】vv遗遗传传因因素素可可能能与与白白细细胞胞表表面面相相关关抗抗原原DR4有关有关vv环境因素主要为病毒或细菌感染环境因素主要为病毒或细菌感染vv病理变化为关节滑膜的非特异性慢性炎症病理变化为关节滑膜的非特异性慢性炎症第十六节一、类风湿性关节炎（3）vv发发病病隐隐匿匿，侵侵犯犯对对称称性性关关节节，以以手手（足足）小小关节为主关节为主vv受累关节梭形肿胀、疼痛受累关节梭形肿胀、疼痛vv815病病例例为为急急性性发发病病，发发热热、不不适适乏乏力力和肝脾肿大等，多见于幼年类风湿性关节炎和肝脾肿大等，多见于幼年类风湿性关节炎vv晚期表现为多关节畸形，常伴肌肉萎缩晚期表现为多关节畸形，常伴肌肉萎缩vv类风湿因子阳性类风湿因子阳性滑膜关节受累进展示意图第十六节一、类风湿性关节炎（4）【影像学表现】【影像学表现】滑滑膜膜炎炎症症、充充血血、水水肿肿毛毛细细血血管管异异常常增增殖殖及渗透及渗透关节积液、纤维素沉积、滑膜增厚关节积液、纤维素沉积、滑膜增厚 X线：线：vv关节周围软组织梭形肿胀关节周围软组织梭形肿胀vv关节周围局限性骨质疏松关节周围局限性骨质疏松类风湿性环节炎（图）软组织肿胀类风湿性环节炎（图）局限性骨质疏松第十六节一、类风湿性关节炎（5）【影像学表现】【影像学表现】【影像学表现】【影像学表现】关节软骨受累关节软骨受累关节软骨受累关节软骨受累 vv炎炎炎炎症症症症性性性性滑滑滑滑膜膜膜膜向向向向软软软软骨骨骨骨扩扩扩扩展展展展，关关关关节节节节边边边边缘缘缘缘性性性性侵侵侵侵蚀蚀蚀蚀，髄髄髄髄腔相对应骨关节面肉芽组织桥接腔相对应骨关节面肉芽组织桥接腔相对应骨关节面肉芽组织桥接腔相对应骨关节面肉芽组织桥接 X X线：线：线：线：vv关节间隙变窄或消失关节间隙变窄或消失关节间隙变窄或消失关节间隙变窄或消失 vv边缘性骨侵蚀边缘性骨侵蚀边缘性骨侵蚀边缘性骨侵蚀 vv关节纤维性强直关节纤维性强直关节纤维性强直关节纤维性强直 vv骨性强直骨性强直骨性强直骨性强直类风湿性环节炎（图1）关节间隙变窄类风湿性环节炎（图类风湿性环节炎（图2 2）关节间隙变窄关节间隙变窄膝关节类风湿性关节炎（图）类风湿性环节炎（图）类风湿性环节炎（图）关节强直关节强直第十六节一、类风湿性关节炎（6）【影像学表现】【影像学表现】【影像学表现】【影像学表现】软骨下骨受累软骨下骨受累软骨下骨受累软骨下骨受累 vv活活活活动动动动性性性性炎炎炎炎症症症症废废废废用用用用，血血血血管管管管翳翳翳翳对对对对骨骨骨骨端端端端边边边边缘缘缘缘对对对对称称称称性性性性侵侵侵侵蚀蚀蚀蚀进入骨内致骨破坏进入骨内致骨破坏进入骨内致骨破坏进入骨内致骨破坏 X X线：线：线：线：vv骨骨骨骨质质质质疏疏疏疏松松松松、骨骨骨骨端端端端侵侵侵侵蚀蚀蚀蚀、多多多多发发发发软软软软骨骨骨骨下下下下囊囊囊囊性性性性病病病病灶灶灶灶（假假假假囊肿）囊肿）囊肿）囊肿）类风湿性关节炎（图）关节肿胀及部分软骨下骨破坏类风湿性关节炎（图1）边缘性骨侵蚀类风湿性关节炎（图2）边缘性骨侵蚀类风湿性关节炎（图）边缘及中心性骨侵蚀软骨下囊肿关节间隙变窄类风湿性关节炎（图）囊肿性侵蚀骨缺损与关节相通类风湿性关节炎（图）类风湿性关节炎（图）假囊肿第十六节一、类风湿性关节炎（7）【影像学表现】【影像学表现】纤维性关节囊纤维性关节囊vv早期轻微早期轻微vv晚晚期期纤纤维维化化、收收缩缩、关关节节负负重重力力分分配配变变化化致软骨近一步受损致软骨近一步受损 X线：线：vv关节变形、排列不良、半脱位关节变形、排列不良、半脱位类风湿性关节炎（图）腱鞘及粘液囊变化正常腕关节造影（图）RA腕关节受累（图）第十六节一、类风湿性关节炎（8）【影像学表现】【影像学表现】X线：线：肌腱及韧带肌腱及韧带 炎症、松弛、断裂炎症、松弛、断裂 脱位、排列不良、畸形脱位、排列不良、畸形手伸肌腱断裂（图）手指尺侧偏斜及指间关节畸形（图）类风湿性关节炎（图）第十六节一、类风湿性关节炎（9）【影像学表现】【影像学表现】MRI：vv平平扫扫加加增增强强扫扫描描，显显示示关关节节软软骨骨侵侵蚀蚀比比平平片敏感片敏感 vv滑滑膜膜增增厚厚及及血血管管翳翳长长T T1 1、长长T T2 2信信号号，明显强化明显强化 vv软软骨骨及及骨骨性性关关节节面面破破坏坏软软骨骨信信号号消消失失、被被增增厚厚滑滑膜膜及及血血管管翳翳信信号号取取代代并并进进入入骨骨性性关节面致不光滑及局部凹陷关节面致不光滑及局部凹陷第十六节一、类风湿性关节炎（10）【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】关节结核关节结核牛皮癣性关节炎牛皮癣性关节炎Reiter综合征综合征痛风性关节炎痛风性关节炎第十六节二、强直性脊椎炎（1）（Ankylosing spondylitis）vv是是一一种种以以中中轴轴关关节节慢慢性性炎炎症症为为主主的的全全身身疾病，原因不明疾病，原因不明vv多为男性，男女比率约为多为男性，男女比率约为5：1vv多多发发病病于于1040岁岁，以以20岁岁左左右右发发病病率率最高最高第十六节二、强直性脊椎炎（2）【临床与病理】临床与病理】vv发发病病隐隐匿匿，起起初初多多为为臀臀部部、骶骶髂髂关关节节或或大大腿腿后后侧隐痛，难以定位侧隐痛，难以定位vv下腰痛，晨僵，活动后缓解下腰痛，晨僵，活动后缓解vv全身症状轻微，病程可达十数年全身症状轻微，病程可达十数年vv关节强直后，疼痛完全消失关节强直后，疼痛完全消失第十六节二、强直性脊椎炎（3）实验室检查实验室检查vv部分病人部分病人C反应蛋白升高，血沉加快反应蛋白升高，血沉加快vv90HLAB-27阳性阳性vv免免疫疫组组化化，浆浆细细胞胞浸浸润润以以IgG、IgA型型为主为主第十六节二、强直性脊椎炎（4）好发部位好发部位vv躯躯干干：骶骶髂髂、椎椎弓弓、椎椎肋肋关关节节，椎椎间间盘盘，耻骨联合，肩锁、胸锁关节耻骨联合，肩锁、胸锁关节vv末梢：髋、盂肱、膝、手、腕、足末梢：髋、盂肱、膝、手、腕、足vv插插入入部部：髂髂骨骨嵴嵴、坐坐骨骨结结节节、股股骨骨大大小小粗粗隆、棘突、跟骨下面隆、棘突、跟骨下面第十六节二、强直性脊椎炎（5）【影像学表现】【影像学表现】vv最最早早侵侵犯犯骶骶髂髂关关节节（100），双双侧侧对对称称性性发发病为其特征病为其特征vv骶髂关节受累后，逐渐上行侵及脊柱骶髂关节受累后，逐渐上行侵及脊柱vv关节面侵蚀破坏及软骨下骨硬化关节面侵蚀破坏及软骨下骨硬化vv关节间隙变窄关节间隙变窄vv骨性强直骨性强直第十六节二、强直性脊椎炎（6）【影像学表现】【影像学表现】【影像学表现】【影像学表现】骶髂关节炎分级骶髂关节炎分级骶髂关节炎分级骶髂关节炎分级 0 0 0 0级：正常级：正常级：正常级：正常 级：可疑（似有侵蚀、硬化）级：可疑（似有侵蚀、硬化）级：可疑（似有侵蚀、硬化）级：可疑（似有侵蚀、硬化）级级级级：轻轻轻轻度度度度异异异异常常常常（可可可可见见见见局局局局限限限限性性性性侵侵侵侵蚀蚀蚀蚀、硬硬硬硬化化化化，但但但但关节间隙无改变）关节间隙无改变）关节间隙无改变）关节间隙无改变）级：明显异常（为中度或重度骶髂关节炎级：明显异常（为中度或重度骶髂关节炎级：明显异常（为中度或重度骶髂关节炎级：明显异常（为中度或重度骶髂关节炎)级：严重异常（关节大部或完全强直）级：严重异常（关节大部或完全强直）级：严重异常（关节大部或完全强直）级：严重异常（关节大部或完全强直）骶髂关节X线与病理（图）滑膜及韧带间隙骨化（图）骶髂关节异常X线分期（图）韧带赘（图1）椎间盘进行性骨化（图）骨炎 (Romanus 病灶图）骨炎及韧带赘（图）韧带赘（图2）椎肋关节强直及椎间盘钙化（图）椎弓关节强直X线与标本（图）手推车征双轨征强直性脊柱炎（图1）剑征强直性脊柱炎（图2）第十六节二、强直性脊椎炎（7）韧韧带带、肌肌腱腱炎炎性性细细胞胞浸浸润润，下下方方骨骨质质侵侵蚀、硬化蚀、硬化 病变治愈病变治愈 边边界界不不清清骨骨侵侵蚀蚀伴伴周围骨硬化周围骨硬化 硬硬化化减减退退，骨骨表表面面不不规规则则，边边界界清清楚楚骨骨赘赘插入部病理及插入部病理及X X线变化：线变化：大粗隆及髂骨嵴不规则骨赘（图）强直性脊柱炎（图）边缘不规则及骨硬化第十六节二、强直性脊椎炎（8）AS累及髋关节累及髋关节vv髋关节是最常受累的周围关节占髋关节是最常受累的周围关节占37.9vv以以双双侧侧性性病病变变，对对称称性性分分布布，一一致致性性关关节间隙变窄及骨赘形成为特征节间隙变窄及骨赘形成为特征vv有时有囊肿形成有时有囊肿形成强直性脊柱炎（图）骨赘形成强直性脊柱炎（图）关节强直及软骨下囊肿第十六节二、强直性脊椎炎（9）【影像学表现】【影像学表现】【影像学表现】【影像学表现】CTCT：主主主主要要要要行行行行骶骶骶骶髂髂髂髂关关关关节节节节扫扫扫扫描描描描，可可可可清清清清晰晰晰晰显显显显示示示示关关关关节节节节面面面面侵蚀破坏，并能早期发现病灶侵蚀破坏，并能早期发现病灶侵蚀破坏，并能早期发现病灶侵蚀破坏，并能早期发现病灶 MRIMRI：能能能能直直直直接接接接显显显显示示示示软软软软骨骨骨骨破破破破坏坏坏坏、滑滑滑滑膜膜膜膜增增增增厚厚厚厚和和和和关关关关节节节节积积积积液液液液，关关关关节节节节间间间间隙隙隙隙血血血血管管管管翳翳翳翳为为为为长长长长T T1长长长长T T2信信信信号号号号明明明明显显显显强化。多用于平片和强化。多用于平片和强化。多用于平片和强化。多用于平片和CTCT不能明确诊断时不能明确诊断时不能明确诊断时不能明确诊断时强直性脊柱炎（图）强直性脊柱炎（MRI图）第十六节三、退行性骨关节病（1）（degenerative osteoarthrosis）vv以以关关节节软软骨骨退退变变、关关节节面面和和其其边边缘缘新新骨骨形成为特征形成为特征 vv多见于老年人，脊柱、髋、膝关节明显多见于老年人，脊柱、髋、膝关节明显 vv慢性创伤、长期不断的承重或牵拉所致慢性创伤、长期不断的承重或牵拉所致第十六节三、退行性骨关节病（2）【临床与病理】【临床与病理】vv本病分原发性和继发性，以原发性者最多见本病分原发性和继发性，以原发性者最多见vv软软骨骨内内水水含含量量减减少少、表表层层侵侵蚀蚀或或磨磨损损软软骨骨变薄、剥脱变薄、剥脱vv关节软骨下囊变关节软骨下囊变vv晚期可见关节内游离体晚期可见关节内游离体第十六节三、退行性骨关节病（3）【影像学表现】【影像学表现】X线：线：vv骨性关节面模糊、中断和部分消失骨性关节面模糊、中断和部分消失 vv关关节节间间隙隙变变窄窄，软软骨骨下下骨骨质质囊囊变变，关关节节边边缘骨赘缘骨赘 vv可见游离体形成可见游离体形成第十六节退行性骨关节病（图）膝关节退行性关节（图）第十六节三、退行性骨关节病（4）【影像学表现】【影像学表现】CT:检查复杂关节（如脊柱、髌股关节）检查复杂关节（如脊柱、髌股关节）显示病变较好显示病变较好 MRI:可可清清晰晰显显示示关关节节软软骨骨(软软骨骨肿肿胀胀、软软骨内囊变、局部纤维化及软骨变薄剥脱）骨内囊变、局部纤维化及软骨变薄剥脱）椎弓关节退行性关节病（图）退行性骨关节病（图）