2018年7月一级质控分析表.doc

2018年7月综合康复内科一级质控分析记录
一、 本月各项检查整体情况
本月一级质控检查项目共5项，包括病区质量考核、基础护理考核、护理文件书写质量考核、患者身份识别、急救物品质量考核，其中达标率最高为急救物品管理和消毒灭菌质98.7%，其中合格率最低项目为合格率为88%，具体数据详见表1
1.1 2018年汇总扣分分值统计表2
项 目
目标值
现况值
病区管理质量考核
95
90
急救物品质量考核
90
98
基础护理考核
90
94
护理文件书写质量考核
95
94.5
核心制度中患者身份识别
95
93

二、本月质控项目分析
2.1 2018年月综合康复内科各项图1：各项质控达标率图
制表说明： 表示重点

2.2本月扣分现状表

2.3扣分现状扣分百分比

2.3 2018年7月病区质量管理各项扣分详表1：
类别
扣分项目
扣分原因
扣分
病区质量管理
组织管理

0
人员管理
王凤燕工作流程回答不全
5
王蓉交接班制度回答不全
沈春柳配制消毒液浓度不达标
环境管理
处置室物品摆放不整齐
2
1号病房卫生间不清洁
药品管理
高危药品（50%GS20ml）无高危药品标示
2
物品管理
紫外线灯车表面有灰尘
1
科教研管理

0
合计
10

2.4 2018年7月病区质量管理各项扣分百分比统计表2：
扣分项目
扣分
百分比%
组织管理
0
0
人员管理
5
50
环境管理
2
20
药品管理
2
20
物品管理
1
10
科教研管理
0
0
合计
10
100
2.4 2018年7月病区质量管理各项扣分比例占比图1：
制表说明： 改善重点
三、本月改善重点
2018年7月一级质控小组针对病区质量管理进行每月不定期检查四次，其中人员管理扣5分，占扣分比例50%，为本月改善的重点，为提高病房管理质量针对人员管理进行系统分析，分析情况详见鱼骨图：
3.1 2018年7月综合康复内科病房质量管理中人员管理执行不到位原因分析图2：

督查不到位

护士人员不足
护士
护士长

未引起护士重视视视
工作繁忙，压力大

慎独性差
惰性
要记忆的东西太多

工作忙

护士自主学习意识差
翻阅各种制度文件夹后不能及时归位
护士责任心不强

责任护士对各项工作流程、职责及核心制度掌握不到位原因

物品分布不合理

培训不到位

护士站面积小
6S管理制度不完善
6S管理执行不到位

护士不理解6S 管理

制度
环境

因分析

制表说明： 主要原因
四、整改措施
1、护士长每天组织所有上班人员集体学习各班工作职责及工作流程，核心制度、消毒隔离制度等，第二天考核提问。
2、将各项核心制度简化，制成口袋书，分享到微信群，以利于全体人员随时随地学习。
3、各项规章制度汇编成册统一放置。
4、护士长与一级质控小组成员不定期督察，将检查结构与责任人绩效挂钩，建立奖惩制度，推动学习。并及时的反馈。
5、整理病房质量管理细则，并组织所有护理人员学习。
6、责任组长每天检查，护士长每周集中检查一次，并对存在问题及时反馈并整改。
7、由责任组长乔彩霞护师按标准做出示范病房、示范工作室、供所有护士学习并按标准执行。
五、质量持续改进效果评价
2018年7月份病区质量管理改善重点为：人员管理。经过整改及追踪检查护理人员能熟练掌握各班工作职责及工作流程，能严格执行各项护理操作技术规范。
5.1 人员管理检查记录表3：
日期
检查例数
合格例数
合格率
2018年7月26日
8
6
75%
2018年8月2日
10
8
80%
2018年8月9日
15
13
86%
5.2 病区质量管理中人员管理整改前后效果比较图3：如图3所示，经过整改人员管理项的合格率上升至86%，说明改进措施有效，继续持续改进。

一级质控复检项目查检记录
2018年7月
复检项目
复检日期
存在问题
质控人签名
护士长签名
工作
职责
7月26日
上午
检查4名在岗护士工作职责，其中王凤燕护师对早班工作职责回答不完整，王蓉护士对办公班工作职责不知晓。
乔彩霞

工作
流程
7月26日
下午
检查4名在岗护士工作流程，其中赫志芳护士对早班工作职责回答不完整，沈春柳护士对辅助班工作职责不知晓。
乔彩霞

核心
制度
8月2日
检查5名在岗护士核心制度，其中王欢护士对护理质量管理制度回答不全。
郭娜

核心
制度
8月3日
检查5名在岗护士核心制度，其中乔彩霞护师对病房管理制度。
乔彩霞

消毒隔离制度
8月7日
检查5名在岗护士消毒隔离制度，其中宋倩护士对手消毒指针回答不全。
乔彩霞

消毒隔离制度
8月8日
检查5名在岗护士消毒隔离制度，其中靳莉护师对手卫生五个重要指针即三前两后回答不全。
靳莉

核心
制度
8月9日
检查5名在岗护士核心制度，全部合格。
乔彩霞

综合康复内科
2018年8月9日

分值
项目
病区管理
急救物品
患者身份识别
消毒隔离
基础护理
目标值
现况值
95

95

90

95

90

合格率
合格数/总检数/率
95%
100%
95%
100%
97%
2018年7月份综合康复内科护理质量持续改进分析记录

存在问题
分析原因
整改措施
病区管理质量考核：责任护士对各项工作流程、职责及核心制度掌握不到位原因

（1）对病房管理质量标准掌握不到位
（2）护理人员责任心不强。
（3）质控力度不够，质控人员对持续改进认识不足

（1、护士长每天组织所有上班人员集体学习各班工作职责及工作流程，核心制度、消毒隔离制度等，第二天考核提问。
2、将各项核心制度简化，制成口袋书，分享到微信群，以利于全体人员随时随地学习。
3、各项规章制度汇编成册统一放置。
4、护士长与一级质控小组成员不定期督察，将检查结构与责任人绩效挂钩，建立奖惩制度，推动学习。并及时的反馈。
5、整理病房质量管理细则，并组织所有护理人员学习。
6、责任组长每天检查，护士长每周集中检查一次，并对存在问题及时反馈并整改。
7、由责任组长乔彩霞护师按标准做出示范病房、示范工作室、供所有护士学习并按标准执行。
质量改进
复检结果 时间：8月2日
复检结果 时间：8月9日
护士长（建议）：

每月从质检问题中选出1-2项，进行持续改进
护士长审核： 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落