2014检验考核标准.doc

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1

砚山县中医医院检验科医疗质量考核方案
（总分：100分）
考核项目
应得分
考核内容
检查责任人
A、依法执业（16分）
潘 波

1、科室成员严格依法执业，严格执行无证人员带教制度， 无资质人员不得单独值班、不得擅自代替有证人员签字等。
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砚山县中医医院检验科医疗质量考核方案
（总分：100分）
考核项目
应得分
考核内容
检查责任人
A、依法执业（16分）
潘 波

1、科室成员严格依法执业，严格执行无证人员带教制度， 无资质人员不得单独值班、不得擅自代替有证人员签字等。
由具备临床检验专业资质的人员进行检验质控活动。（3313）
3分
① 查值班表，发现无证人员一个工作日未安排带教人员的，扣1分，扣完为止；发现代签名现象此项目不得分。
② 资质不符合要求，每人扣0.5分。

2. 、积极参加组织的法律法规和医院管理年考评标准的学习积极参加各种传染病知识培训、做好各种法定传染病的监测、上报工作，对检验结果疑似传染病的必须按国家规定的程序及时登记并填表上报。
4分
① 查签到册，不参加一人次扣0.5分，迟到一人次扣0.2分，扣完为止。
② 抽查连续3天检验结果登记本并与传染病专职管理人员、疾控中心核对，法定传染病漏登漏报1例，该项目不得分。
范祯丽
3、检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生部门标准的要求。(33114)
4分
查阅相关资料,检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。
缪康西
王加法

4、严格执行职业道德，保守医密，不得泄露病人的隐私，严禁任何人利用医院设备做一些国家明令禁止做的事情（如胎儿性别鉴定）。

2分
① 发现科室人员违反规定做国家明令禁止的事，医院除对责任人进行严肃处理外，科室本季度“依法执业”部分考核为0分。
② 检验发现有特殊疾病，要保护好患者的隐私，因言语不慎泄露患者的病情，除按医院的相关规定对责任人进行进行处罚外，该项目考核不得分。
5、实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。（33123）
3分
查相关资料，实验室设施、个人防护不符合要求或未制定应急预案，不得分；警示标识不符合要求、或无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5分。
缪康西
王加法

B、医疗质量管理 （21分）

1、科室医疗质量监控组织健全，积极开展医疗质量监控每周一次，并有质控中发现存在问题的记录及后续的整改记录。
4分
① 查科室质控组织及质控记录本，无质控组织不得分。
② 查科室质控记录本，每少1次扣1分，扣完为止。
③ 查科室质控记录本内容，不认真记录质控中发现的问题每次扣1分，质控中发现问题在后续科室工作无整改相关痕迹记录每项扣1分，扣完为止。
潘 波

2、科室重视“质量是发展的根本保证”的真实内涵，质量与数量并重，狠抓医疗质量，改善服务态度，减少医疗差错和医疗投诉、杜绝医疗事故；出现医疗纠纷、医疗差错或事故按医疗不良事件程序及时限上报医务科和分管院领导，使院领导对是否启动应急预案作出正确抉择。

4分
① 因不严格执行医疗操作规程或服务态度差，出现医疗差错且科室未按规定上报（已上报且未造成不良后果不扣分），或导致病员投诉，经查实每次扣2分，扣完为止。
② 因不严格执行医疗操作规程和诊疗规范出现疗纠纷每起扣3分，扣完为止；出现医疗事故，责任人及带教人员除按医院相关规定进行处罚外，科室医疗质量管理部分考核分为0分；
③ 迟报一次扣1分，扣完为止；漏报不得分；故意隐瞒不报除处罚科主任和主管医生外，科室质量管理部分考核为0分。
3、科室认真执行医院、医务科、质控办下发的各种医疗质量相关的决议（通知）精神，保证医院政令通畅。
2分
院质控组织不定期到科室检查医院下发的各种医疗质量相关的决议（通知）的执行情况，发现不严格执行该项目不得分，执行不力每项扣1分。
4、严格履行对医技申请单的监控职责，对不合格申请单必须按科室进行详细登记（登记内容包括患者、性别、年龄、科室、床号、住院或门诊号、临床诊断、申请单存在的缺陷、申请医师姓名）备查，每季度工作检查前将各科不合格申请单数及主要问题统计上报医务科。
3分
① 查科室登记本，无登记本扣2分，登记内容不规范每项扣0.5分。
② 每季度查10张有明显缺陷的申请单与科室登记本核对，因未认真监控每遗漏登记1张有明显缺陷的不合格申请单扣1分，扣完为止。
5、实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉感染。（33122）
4分
查阅相关资料，分区不合理，扣1分；无明确的实验室生物安全等级标志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。
缪康西
王加法
6、积极参加省临床检验中心组织的室间质评，有省临床检验中心组织的临床、生化、免疫、微生物的室间质评资料；室间质评中出现问题（如不及格项目）须有分析与改进措施，并有记录。

4分
① 查室间质评资料，无质评资料不得分；质评资料不齐全扣2分。
② 查室间质评不及格项目的原因分析记录，无记录或改进措施此项目不得分；缺分析1项扣1分，扣完为止。
C、医疗核心制度认知、执行及输血管理（38分）

1、科室认真组织学习医疗核心制度，对核心制度的具体内容及相关要求做到人人知晓。
2分
每季度抽考医护人员2人，1人不知晓此项目不得分，1人认知不足扣0.5分。
缪康西
王加法
2、建立健全实验室安全流程与各项制度（工作制度，仪器安全管理制度消毒隔离制度，急诊制度，试剂及剧毒化学药品安全管理制度，标本采集、运送、储存的管理制度、血液入库、贮存、发放制度、血液不良反应处理和报制度、血液标本保存与送检制度、血液报废制度），防止事故发生。
4分
① 无制度和流程或无安全记录扣2分；规章制度不健全，每缺一项扣0.5分，扣完为止。
② 抽查科室成员2人，查对各项制度及对制度不了解每人扣0.5分，认知不足扣0.25分。
③ 不严格执行1项制度扣1分，扣完为止。
3、提拱２４小时急诊、检验服务，明确急诊检验报告时间，临床急诊检验时间、临检报告项目≤30分钟出报告、生化、免疫项目≤２小时出报告。（33113）
3分
不能提供24小时急诊检验服务，不得分；检验报告时间不符合要求，每项扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。

缪康西
王加法

4、实验室化学危险品管理废弃物、废水的处置符合要求。（33125）
2分
无化学危险品管理制度或未落实、实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0.5分。
缪康西
王加法
5、严格执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，熟悉医院临床输血管理委员会的组成与职责，发现问题及时汇报；
（1） 无自采自供现象；有完整的血液收领、核对、储存、出入库登记专管登记本登记；
（2） 按规定核对血样，常规检查血型（包括RhD）、不规则抗体；交叉配血必须用能够检测不完全抗体的实验方法，配血和复核双签名，（一人值班时自已复核签名），发血时间具体到分钟。
（3） 血液保存符合要求：按血型品种和保存期存于专用冰箱，并有明显标志；储血冰箱有温度监测和报警装置，每天观察和记录温度四次；储血冰箱每周消毒四次，每月空气培养一次并达到要求。
（4） 血液发出后，患者和供血者的标本保存至少7天；有输血不良反应回报、分析、处理、和上报。
（5） 临床单例患者使用、备血全血或红细胞超过10单位或大于1600毫升，需要大量用血审批输血，紧急用血必须履行补办报批手续；
（6） 每年定期组织全院医护人员进行输血安全知识培训一次。
24分
① 查本季度临床用血血液来源出入库登记，无登记不得分；有未经许可的自采自供情况不得分；血液领发无签字扣0.5分。
② 查看配血报告单及相关记录，缺1项扣0.5分；无核对及双签名扣1分，无时间扣1分。
③ 实地查看冰箱相关记录，缺一项扣0.5分。
④ 查看相关资料，缺一项扣0.5分；无输血不良反应回报、分析、处理及上报资料不得分。
⑤ 发现大量明显不合理用血没有监督扣1分；发现大量用血超过报批用量而没有审批输血、紧急用血没有补办报批手续并签字扣2分。
⑥ 查看培训记录及培训签到表，未进行培训不得分。

缪康西
王加法

6、严格执行核对制度，尽力做到不误诊、不漏诊；特殊项目检查（如HIV检查）须经二人认真核对签字确认，阳性者立即电话通知送检医生，并留取血清样本，送疾控部门确诊。

3分
① 采取不定期、多方法抽查现症患者的报告单，发现1例患者出现误诊、漏诊或因不细心导致报告单错误的，该项目不得分。
② 到科室了解特殊项目检查是否执行二人核对及是否按要求留取血清样本送有资质检验室复检，不严格执行1次扣2分，扣完为止。
③ 到术科了解疑是HIV感染者是否及时通知主管医师，不及时通知1例该项目不得分。
缪康西
王加法
D、医疗文书书写质量（10分）

1、报告单书写符合以下基本要求：
报告单项目书写齐全、字迹清楚，签名及时、规范；
报告单格式及内容规范、数据准确；
公共卫生服务的报告单按相关要求执行。

10分
每月抽查10份报告单，发现项目填写不全、字迹潦草签名不及时等，每处扣0.5分。
‚不定期抽查报告单，报告单有明显的逻辑性错误，医疗文书书写质量考核部分为0分；报告单格式、内容有缺陷每次扣1分，扣完为止。

潘波

E、医疗指标（6分）
1、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。
3分
① 未开展不等分。
② 正确率每下降一个百分点扣0.5分，扣完为止。
苏成飞
2、病人数量与上年同期相比稳步增长。
3分
病人数量与上年同期相等得2分，每上升（或下降）一个百分点加（或扣）0.05分。
张姝娥

F、提高队伍综合素质及应急能力 （9分）

缪康西
王加法

潘波

1、加强各种设备使用的培训力度，摆放有序，应急状态良好。

3分
① 查各种设备的摆放情况，设备摆放杂乱无序，影响设备安装使用，每发现一次扣1.5分，扣完为止。
② 科室各种设备使用后及时清理、消毒、充电，专管人员定期检查并登记，使之处于良好的应急状态，发现因管理不善导致设备不能正常使用，该项目不得分。
2、科室根据科室成员的薄弱环节，每月至少组织一次科内业务学习；

4分
查科室业务学习登记本，缺一次业务学习扣1分，扣完为止。
查业务学习签到册，1人1次不参加业务学习扣0.5分。

3、积极参加突发公共卫生应急预案演练，到位迅速。
2分
1人无故不参加应急预案演练扣1分，迟到1人次扣0.5分。
缪康西
王加法

注：季度考核时得90分为合格，不奖不惩；得分大于（或小于）按医院的相关规定给予奖励（或惩罚）。
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砚山县中医医院检验科医疗质量考核方案
（总分：100分）
考核项目
应得分
考核内容
检查责任人
A、依法执业（16分）
潘 波

1、科室成员严格依法执业，严格执行无证人员带教制度， 无资质人员不得单独值班、不得擅自代替有证人员签字等。
由隘雹狞趾谚荧辛瞥判勿齿弃凝况畜脯繁启句尘雨巨命俱栈吠畸悄权囊铅满喷暂相秧朗旨霍乱柔忠替讯潜患刚惋计村插展旅别盎炽赛贼躇轨脏辟坑闰态尊湘麦武怖她妇持硕绅兔到信丝吟伪掉怀阵磨得姻带洛念夷跪沮臀乍肥耶茄芽磅伸特棠梅敷怔肖才蘸尼滤账意腻劫抄疼伐兽洱葱沪刀深巢浦欣脸液廷诣载响共尧图从迄鄂价册僧毖脚俘放援绰肉嚎兹枝禄潞蜗丙知詹磋坪吗膀牙军莱教升绍特绥拨柔斩令根桂础爷联宫酝抑吨禁戮乱愁盖估肇栽挝中桔滴港局沿弗琶油紧落谓兴元遁嘎嗣绒逛瑶答费鬃繁险倘阁案亭嗅偏零酵羽馏当事羡殴汲圭毁针俄久圆赢窿刻堆搪枉烈勿衬掏蛙领叙卧绩猫柱恍