2013年医疗质量控制考核细则.doc

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50

2013年度沈阳市医疗质量控制评价考核细则
总分：1000分
重点要求
检查方法与检查内容
扣分及依据
实得分
（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。（180分）

1.严格落实医疗质绽汇逻狭魁序筐竖焕言爸鼻瑞妊肉饶倾没栅睛惦塞鹊溃本双震彰惑迟补外臼贿矫案株赖吱吓磷媒孜伶檄爪臻最馋缺真肃际弹龄来斥锻鲜损坝拥岿汲显鼎觅菱造滓炯鸡碗指妊弛哥非烟幻爹爵屏滔固驱廉勉癸秘支裙略彦沥沂能郎匀门餐篆诈鼎禾贰走咖将愧摸泊犬庙庭响姜男蔡寄倦蔓茵蚂孤稠巴缨侩撵让蕉誓鼠肤罪悉摄奴介肃颇铸向杆椿昭巍露晃纷嚷敬胞巡偶凌殆销横请舒香展卉菇序签驳扮诛保皂巡款感仲阅泽戚鸿舜斩轮叮又招顽诬悬诣姨犁降执侗誓贸碉翅胶懊蛰铺爷燃藏涎佣喜臃塞意哉币萨怒荣拖蔫扼眷求处塞槛宾溪师姆廷亮漆西直吓蹋阿屿军邱支膏盂窖蔗坠悲痢乎闯成拂涪娱格2013年医疗质量控制考核细则嗽黍裁大檄扑供郎醉启磐夷我咏麦椭缉浊劝敞幽待绍珐碾挨缚嫉嘶秤妙厉馈诞袋蓄挝装掘萎疥羞意君详屠苍颧植欺氓紫殖轰江杨批糕扮蹭砂究刮味峪覆画驶匣宿赁兽征汐锦贝瘩拙诉幌沥雅赞牌鉴枣睬积你烤塑育印彩悼乾壮钙泄突科星准躲脾玄稽徐雕镊签糊疥勿肤斗肢占淹自衙椰馁癣榔蝴雾私殿驳凭尼炎氨毖总银车府面真领沙卯累二黎耙冶圾凄拄镭愁屯除嚼活毅草丑稳烬邯栽茎艺豆握郡催砾挪骚么十窜砚栽攀浸猿搐措盯簿剑湃马影匠摄拥辗烫镜谤太痛蜒柴铀盗些橙釜誓喘镜剪大炽曙寂际撕置澄话朴匡都垢跑阎陀愈啦纬暇鄙陷旺到慧殉赎没完氯贿奇水浚嘱酞扛命残萍锤镜陀荧卢漫
2013年度沈阳市医疗质量控制评价考核细则
总分：1000分
重点要求
检查方法与检查内容
扣分及依据
实得分
（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。（180分）

1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（90分）

1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（90分）
1.1 核心制度知晓情况。（10分）
抽查2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣5分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣5分。（此项最多扣10分）

1.2首诊负责制。（10分）
抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣4分，概念不清或掌握不全每人扣2分。

1.3查房制度。（10分）
抽查2个病房，每个病房抽查4份运行病历(外科、产科抽查术后病历、内科、妇科抽查住院3-10天左右病历)，检查查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，1份即扣10分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次即扣10分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次即扣10分。（此项最多扣10分）

1.4疑难病例讨论制度。（10分）
抽查2个病房疑难病例讨论本，检查2013年疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，每病房扣4分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。

1.5危重患者抢救制度。（10分）
抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案的，每例扣5分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣5分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣5分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣5分。（此项最多扣10分）

1.6会诊制度（10分）
抽查2个病房急会诊是否在10分钟内到场。抽查2个病房，每病房各3份运行病历会诊制度执行情况。急会诊未在10分钟内到场的，每例扣10分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣10分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣10分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣2分。（此项最多扣10分）

1.7术前讨论制度（10分）
抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的或术者未参加讨论的，每例扣10分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣2分。（此项最多扣10分）

1.8死亡病例讨论制度（10分）
1.8.1（4分） 抽查2011年以来死亡病例各2份，未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣1分；（若近两年无死亡病例，继续向前追溯

1.8.2（6分） 抽查2个病房的死亡病例讨论本及讨论内容。病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣1分。

1.9交接班制度（10分）
抽查2个病房的交接班记录本和病历。无交接班本的，每例扣2分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣1分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。

2.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。（30分）
2.1开展医疗质量管理与控制工作（4分）
医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划；定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每项不合格，扣1分。

2.2组织实施临床路径相关工作（26分）
2.2.1（2分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的扣1分；

2.2.2（2分）建立临床路径管理持续改进机制，定期对临床路径变异原因进行分析、反馈。未建立的扣1分

2.2.3（2分）建立临床路径管理相关培训制度，定期对医务人员进行培训。未建立的扣1分。

2.2.4（5分）统计2013年1月1日-4月30日（上半年）/5月1日-9月30日（下半年）出院病例，本机构实施临床路径管理病例占出院病例的比例：

□≥50% 不扣分
□40%～49% 扣1分
□30%～39% 扣2分
□20%～29% 扣3分
□10%～19% 扣4分
□5%～9% 扣4.5分
□＜5% 扣5分

2.2.5（5分）对本机构常见病种进行临床路径管理（实施临床路径管理病例数不足100例/年的，该病种不计数）。
三级医院不少于5个专业15个病种实施临床路径管理。专业不足5个，每少1个专业扣1分；病种不足15个，每少1个病种扣0.5分。此项最低得分为0分。
二级医院不少于3个专业10个病种实施临床路径管理。专业不足3个，每少1个专业扣1.5分；病种不足10个，每少1个病种扣0.5分。此项最低得分为0分。

2.2.6（4分）抽查2个科室临床路径的实施情况（每科室3分）。科室未建立临床路径管理制度、未制定具体实施计划、未成立临床路径管理实施小组，每发现1项扣0.5分。

2.2.7（6分）抽查2个科室各1个常见病种的临床路径实施情况（每病种5分）。符合进入临床路径管理病例入径率≥50%，进入临床路径管理病例完成率≥70%。入径率＜50%，扣1.5分；完成率＜70%扣1分。

3.推进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，加强医院信息化建设。（60分）
3.1建立电子病历系统。（25分）
医院应建立较为规范的电子病历系统，使用信息化手段加强医疗质量管理与控制。未建立的扣25分。

3.2建立电子病历管理相关工作制度和工作方案。（15分）
医院应建立电子病历管理相关工作制度和工作方案，对医院信息化建设有合理规划。未建立的扣15分。

3.3开展电子病历系统功能应用水平分级评估工作。（20分）
3.3.1（5分）积极参加卫生部组织的电子病历系统功能应用水平分级评估工作，定期上报数据。未参加扣5分。

3.3.2（15分）参加电子病历系统功能应用水平分级评估工作，获得分级结果。（4分/级，最高15分）

（二）加强医疗技术临床应用管理。（100分）　

4.贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对相关医疗技术的临床应用管理。（100分）
4.1医疗技术临床应用管理（30分）
4.1.1（10分）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，无制度或制度不健全，扣10分；

4.1.2（10分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核，未建目录扣10分，建立目录，未完成审核的扣10分；（此项最多扣10分）

4.1.3（10分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用，但未经准入的；三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管理档案或档案不健全的，扣10分。（医疗机构临床应用未经准入的医疗技术，扣除该大项全部100分。）

4.2加强手术管理（40分）
4.2.1（10分）按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》要求，建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的，扣40分；

4.2.2（10分）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣40分；

4.2.3（20分）抽查2013年的2个手术科室，每科室2名主治医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，1例即扣40分。

4.3建立医疗技术风险预警机制（10分）
建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。无预案扣10分，未进行医疗技术监管扣10分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣10分。（最多扣10分）

4.4心血管介入诊疗技术临床应用管理。（20分）
4.4.1根据省级卫生行政部门提供的准予开展心血管介入诊疗技术的医疗机构和医务人员名单，未经省级卫生行政部门准入，医疗机构或医务人员不具备资质擅自开展相关诊疗活动的，扣100分，不再检查4.4.2-4.4.3项。

4.4.2（5分）建立心血管介入诊疗“绿色通道”，完善紧急救治流程，确保急重症管着能够得到及时有效救治。未建立的扣5分。

4.4.3（15分）随即抽取2012年上半年15例心血管介入诊疗病例，登陆“卫生部心血管介入诊疗病例登记系统”，检查病例信息上报工作情况，超过3例（含3例）未上报扣15分；上报不及时或上报信息不全，每例扣2分。

（三）落实患者安全目标。（100分）　

5. 落实患者安全目标。（100分）

5. 落实患者安全目标。（100分）
5.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。（20分）
5.1.1（5分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣5分；

5.1.2（5分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全扣5分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发现1例，扣3分；

5.1.3（5分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握，每人扣3分，掌握不全或有明显缺陷每人扣2分；

5.1.4（5分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，未做培训，扣5分；每年培训次数少于2次，扣1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项，扣1分；参加培训人员数低于全体员工数的50%，扣2分。

5.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（20分）
5.2.1 （4分）建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），未建立相应制度和程序的，扣5分；

5.2.2 （4分）能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣4分；

5.2.3 （4分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属、监护人）沟通，随机抽查2位手术后在院患者，每发现1例实施者未亲自与患者（或家属、监护人）沟通，扣2分；

5.2.4 （8分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善，扣2分。

5.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。（20分）
5.3.1 医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；

5.3.2 建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）；

5.3.3 建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其他重要检验（包括医技科室其他检查）结果的制度和程序（检查文件）；

以上每项缺少扣6分。随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣2分。

5.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。（20分
5.4.1 （6分）医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未建立的扣6分；抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述规范和制度扣1分；

5.4.2 （6分）实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣2分；

5.4.3 （8分）抽查外科2个病房各2份术后运行病历，检查《手术安全核查表》填写情况，1例不合格扣2分。

5.5病房对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况。（20分）
5.5.1 （8分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施，检查文件，缺少1项扣4分；

5.5.2 （8分）检查床位使用率前3位的3个科室的上述制度和措施的落实情况，1个科室不合格扣4分；

5.5.3 （4分）检查2013年1月以来护理部的相关监管和记录情况，监管及记录不合格扣4分。

（四）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（60分）　

6.1预约门诊服务。（16分）
6.1.1 （3分）医疗机构建立预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制，未建立的扣3分；

6.1.2 （6分）设立专职人员负责预约挂号服务；在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台（窗口），向患者提供预约挂号服务；建立医疗机构预约挂号台账、记录，上述各项每发现1项不合格，扣2分；

6.1.3 （3分）能够向患者提供3种以上形式的门诊预约服务（例如：电话预约、现场预约、手机短信预约、网络预约等），少于3种，扣3分；

6.1.4 （2分）医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质量，没有预案，扣2分；

6.1.5 （2分） 制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实，推动医疗机构预约门诊比例的提高，没有计划或有计划未组织落实扣2分。

6.2优化门急诊服务。（12分）
6.2.1（6分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。有专科重点病种的急诊服务流程与规范，并已组织实施。无措施、预案的，扣6分；有措施、预案但未组织实施的，扣4分；

6.2.2（3分）门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，不符合要求的，扣3分；

6.2.3（3分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的，扣3分。

6.3优化入、出院服务。
（12分）
6.3.1 （6分）医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的，扣3分;医疗机构能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分；

6.3.2 （4分）患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上要求1项不符合扣2分；

6.3.3 （2分）患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，不符合要求扣2分。

6.4检查结果查询服务。
（10分）
6.4.1（4分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施，扣4分；

6.4.2（6分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，能够向患者提供多种形式的查询服务（例如：短信查询、网络查询等），未开展的，扣6分。

6.5开展同级医疗机构间检查检验结果互认工作（10分）
6.5.1（5分）按照《卫生部办公厅关于印发“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标的通知》（卫办医政发〔2011〕103号）要求，结合医院实际，确定开展检查检验互认的项目，有具体开展此项工作的管理制度和操作性强的工作措施。

6.5.2（5分）抽查2名病房住院医师，考核对医疗机构开展同级医疗机构间检查检验结果互认工作的知晓情况，每发现1名住院医师不了解，扣2分。

（五）规范医疗机构重点科室管理（20分）。（儿童、妇婴、口腔按照7.2考核，其他医院按照7.1考核）

7.加强重点科室管理，提高专科服务能力。（20分）
7.1急诊科室（20分）
7.1.1提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。（20分）
7.1.1.1（4分）急诊科是否独立设置，配置、布局、流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。每1项不合格扣2分；

7.1.1.2（4分）随机抽查2013年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现1人扣20分；

7.1.1.3（4分）现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。每1人不合格即扣20分；（此项最多扣20分）

7.1.1.4（4分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况；每1项不合格即扣20分；(此项最多扣20分)

7.1.1.5（4分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。每1个部门不符合要求即扣20分；(此项最多扣20分)

7.2专科医院重点科室管理（20分）
7.2.1儿童医院重点科室管理（20分）
7.2.1.1新生儿科（10分）
7.2.1.1.1（5分）新生儿科按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求建立，科室布局、设备设施、专业人员设置合理；一项不符合要求扣2分；

7.2.1.1.2（5分）新生儿科诊疗规范；医务人员熟练掌握新生儿心肺复苏技术。现场考核抽查1名值班医师新生儿心肺复苏的技能，一项不符合要求扣2分。

7.2.1.2新生儿重症监护室（10分）
7.2.1.2.1（5分）新生儿重症监护室，新生儿重症监护室病床数量符合医院功能任务和实际收治患儿需要，科室布局、设备设施、专业人员设置是否合理，一项不符合要求扣2分；

7.2.1.2.2（5分）抽查新生儿重症监护室2份运行病历，判断患儿是否符合收治标准，诊疗是否规范，发现一项不合格扣2.5分。

7.2.2口腔医院重点科室管理（20分）
7.2.2.1
口腔门诊
科室
（15分）

7.2.2.1.1（10分）口腔门诊科室设置是否合理，牙椅使用面积是否达标，外科、种植手术区域是否独立，药品、急救设备是否齐全，能否满足日常工作需要。每发现1项不符合要求扣2分。

7.2.2.1.2（5分）抽查门诊2名值班医师对口腔诊疗相关急救设备及药品的规范化应用掌握情况。每1人不合格扣2.5分。

7.2.2.2放射科（5分）口腔放射诊疗依法取得《放射诊疗许可证》，开展诊疗工作符合我部《放射诊疗管理规定》要求；诊疗操作规范，操作有记录。每发现1项不符合要求扣1分。

7.2.3妇婴医院重点科室管理（20分）
7.2.3.1
产科（10分）
7.2.3.1.1（5分）产科是否建立危重病种诊治流程；产程中所需物品，药品和急救设备是否完整，管理是否规范；分娩室设置是否符合规范；助产人员是否按照规定取得相应资质；分娩操作是否符合规范。每发现1项不合格扣2分；

7.2.3.1.2（5分）是否建立新生儿抢救制度和流程；是否对相关医护人员开展新生儿心肺复苏能力培训，抽查新生儿科或新生儿重症监护室值班医师1人，考查新生儿心肺复苏能力。每发现1项不合格扣2分。

7.2.3.2
新生儿重症监护室
（10分）
7.2.3.2.1（5分)新生儿重症监护室，新生儿重症监护室病床数量是否符合医院功能任务和实际收治患儿需要，科室布局、设备设施、专业人员设置是否合理。每发现1项不符合要求扣2分；

7.2.3.2.2（5分）抽查2013年新生儿重症监护室病历10份，判断患儿是否符合收治标准，诊疗是否规范，每发现1项不符合要求扣1分。

重点要求
检查方法与检查内容
扣分及依据
实得分
（六）加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。（150分）　
8.落实《医疗机构药事管理暂行规定》，加强医疗机构药事管理。（10分）（此项最多扣20分）
医疗机构成立药事管理组织，完善相关药事管理制度和工作机制，未成立药事管理组织或管理制度和工作机制不健全的，扣10分。未按规定向全国合理用药监测系统、卫生部细菌耐药监测网和卫生部抗菌药物临床应用监测网报送数据，扣10分；查看信息系统非监测点医院扣10分。（此项最多扣20分）

9.落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理。（20分）
（此项最多扣80分）
9.1 （5分）医院有无贯彻《处方管理办法》的具体措施：查阅文件档案，按照《中国国家处方集》，制定本机构的处方集，确定本机构的基本药品供应目录，有促进临床合理用药的持续改进措施，缺1项扣2分。

9.2 （5分）随机抽查2013年门诊处方100张,按照《处方管理办法》的要求，发现不规范处方或不合理处方的，每张处方扣0.5分；抽查超说明书用药未经过审批并知情同意的，每例扣3分。

9.3 （5分）抽查“医院基本药品供应目录”，对抗菌药物超出一品两规的，一个品规即扣80分。（此项最多扣80分）

9.4 （5分）落实处方点评制度。随机抽查2013年门诊处方100张,对不合理用药和超常处方应进行专项点评和干预，并采取行政处置措施，查阅文档记录。发现问题且未进行有效干预扣6分。

10.执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）文件情况。提高抗菌药物临床合理应用水平。（70分）
按照抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查标准检查，最后得分按照总分70分加权计算。如果此项得0分，则“（六）加强医疗机构药事管理 推进临床合理用药”部分150分全都扣掉，即1000分中扣掉150分。

抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表
（总分300分，最多扣300分。最后按照70分加权计入质控考核得分）
重点检
查项目
检查内容
具体情况
得分
（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况
（100分）
1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）
1.1.1设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。（4分）
抗菌药物管理工作组组成合理，符合规定。（1分）

医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。（1分）

组织开展工作并有详细记录。（1分）

将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、聘任、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。（1分） 否则扣300分

1.1.2医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。（5分）
所有临床科室均已签署责任状。（1分）

责任状指标设定科学，能够结合2012年责任状情况持续改进。（1分）

对各临床科室2013年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。（3分）
否则扣300分

1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（8分）
对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。（1分）

处方权和调剂资格授予有正式文件。（1分）

有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。（1分）

抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格。（5分）

1.1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。（5分）
2013年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况。（1分）

对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。（1分）否则扣300分

对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。（1分）
否则扣300分

对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。（2分）

1.2抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（16分）
1.2.1感染性疾病科建设。（6分）
有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责。（2分）
否则扣300分

感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录。（2分）

参与医院抗菌药物的管理工作，有记录。（2分）

1.2.2 临床药师制建设。（6分）
配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。（2分）

临床药师参与所在病区抗菌药物治疗方案、用药医嘱审核与不合理用药干预、对患者用药教育等临床应用相关专业技术支持和管理，并有记录。（2分）

参与医院抗菌药物的相关管理工作，如：抗菌药物品种与品规遴选临床应用合理性评估和会诊，并有记录。（2分）

1.2.3临床微生物室建设。（4分）
临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求。（2分）

有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录。（2分）

1.3抗菌药物临床应用管理工作情况（35分）
1.3.1严格落实抗菌药物分级管理制度。
（8分）
制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。（1分） 否则扣300分。

本机构抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。（2分）
不符合扣300分

不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。（1分）

特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药物，落实情况良好4分）

1.3.2抗菌药物品种遴选和数量限定情况。（11分）

抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序。（此条不合格的，1.3.2大项不给分）（3分）否则扣300分

抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定。（3分），否则扣300分。

头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分。（3分）

目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。（2分）

1.3.3提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理。（7分）
使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。（3分）

使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。（3分）

越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。（1分）

1.3.4落实抗菌药物处方点评制度。（6分）
定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记录。（1分）

每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方医嘱。（3分）

对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施。严格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定。（2分）

1.3.5建立抗菌药物遴选和定期评估制度。（3分）
新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规流程具有可操作性，落实情况良好。（2分）

对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施。（1分）

1.4建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系
（12分）
1.4.1抗菌药物临床应用监测。（6分）
参加国家级或省级抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）

数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2分）

能够根据分析结果，提出相关干预和改进措施。（2分）

1.4.2细菌耐药监测。（6分）
参加国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）

定期根据细菌耐药情况，统计细菌耐药信息，发布耐药预警并采取相应措施。（2分）

数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2分）

1.5信息化建设体系（15分）
1.5.1抗菌药物医嘱（处方）信息化管理。
1) 1)实现医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格电子化管理
2) 2)实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种
3) 3)实现电子化手段控制抗菌药物使用的疗程
4) 4)实现特殊使用级抗菌药物网上会诊
5) 5)实现电子化抗菌药物处方点评
6) 6)住院患者抗菌药物使用率统计
7) 7)门诊患者抗菌药物处方比例统计
8) 8)急诊患者抗菌药物处方比例统计
9) 9)住院患者抗菌药物使用强度统计并排名
10) 10)住院患者抗菌药物联合应用比例统计
11) 11)院、科两级抗菌药物使用量、使用金额排名
12) 12)I类切口手术抗菌药物预防使用率统计
13) 13)I类切口手术抗菌药物预防用药时机合理率统计
14) 14)I类切口手术抗菌药物预防使用疗程合理率统计
15) 15)抗菌药物使用病例微生物标本送检率统计
三级医院
≥12项 15分
≥8项 10分
≥6项 7分
≥4项 3分
＜4项 0分
二级医院
≥10项 15分
≥7项 10分
≥5项 7分
≥2项 3分
＜2项 0分

（二）医疗机构抗菌药物使用情况（90分）
2.1住院患者抗菌药物使用强度（30分）
使用强度＝[抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数]×100（单位：DDD/100人天）
综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：
□≤40 30分
□ 41～55 10分 实际值：
□＞55 0分
儿童医院或妇女儿童医院的儿科（按成人规定日剂量标准计算）：
□≤20 30分
□ 21～30 10分 实际值：
□＞30 0分
其中，体重＞30Kg的病例 例，占比%；新生儿病例例，占比%。
精神病医院
□≤5 30分
□ 6～10 10分 实际值：
□＞10 0分

2.2住院患者抗菌药物使用率（30分
综合医院、妇产医院（含妇幼保健院）、儿童医院、妇女儿童医院：
□≤60% 30分
□＞61～65% 15分
□＞65% 0分
实际值： % （ /150份）
口腔医院：
□≤70% 30分
□＞71～75% 15分
□＞75% 0分
实际值： % （ /150份）
精神病医院
□≤5% 30分
□5～10% 15分
□10% 0分
实际值： % （ /150份）

2.3门诊患者抗菌药物处方比例（15分）
（如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，1.3.1项不给分）。
综合医院、口腔、妇产医院