病毒性肝炎教学.ppt

病毒性肝炎(Viral Hepatitis)西安交通大学第一附属医院西安交通大学第一附属医院 刘刘 正正 稳稳1.病毒性肝炎（病毒性肝炎（viral hepatitisviral hepatitis）是由多种肝炎病毒引）是由多种肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主的全身性传染病。目前已发现的肝起的、以肝脏病变为主的全身性传染病。目前已发现的肝炎病毒有炎病毒有5 5种，种，HAVHAV、HBVHBV、HCVHCV、HDVHDV、HEVHEV。HFV HFV、HGVHGV和和TTVTTV与肝炎的关系尚存争议；其他病毒如与肝炎的关系尚存争议；其他病毒如EBEB病病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒等虽也能引起毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒等虽也能引起肝炎，但各有其临床特点，均不包括在本课程所讨论范围肝炎，但各有其临床特点，均不包括在本课程所讨论范围之内。之内。定义定义2.公元前公元前“流行性黄疸流行性黄疸”十九世纪末十九世纪末“卡他性黄疸卡他性黄疸”、“包特金氏病包特金氏病”1942年年Voegt“病毒性肝炎病毒性肝炎”（传染性；血清性）（传染性；血清性）1965年年Blumberg“澳大利亚抗原澳大利亚抗原”、“HBV表面抗原表面抗原”1970年年DaneDane氏颗粒氏颗粒1973年年FeinstoneHAV颗粒颗粒从此建立了甲型肝炎和乙型肝炎的命名。从此建立了甲型肝炎和乙型肝炎的命名。简史简史（1）3.1974年年Prince-经输血传播的经输血传播的“非甲非乙型肝炎非甲非乙型肝炎”1977年年Rizzetto-抗原、丁型肝炎病毒抗原、丁型肝炎病毒1980年年Wong-经肠道传播的经肠道传播的“非甲非乙型肝炎非甲非乙型肝炎”1987年日内瓦年日内瓦-NANB（P）、）、NANB（E）1989年年Choo-丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒1989年年Reyes-戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒1996年年Linner-庚型肝炎病毒庚型肝炎病毒1997年年Nishizawa-输血相关性病毒（输血相关性病毒（TTV）2000年年Primi-SEN病毒病毒(SENV)简史简史（2）4.【病原学病原学】5.甲型肝炎甲型肝炎HAV一一、归归属属：属属微微小小RNA病病毒毒科科一一种种新新的的病病毒毒属属嗜嗜肝肝RNA病病毒属。毒属。二二、形形态态：球球形形颗颗粒粒，直直径径2732nm，有有核核衣衣壳壳，基基因因组组HAVRNA。没没有有外外膜膜。HAV只有一种血清型，没有亚型。只有一种血清型，没有亚型。三三、基基因因组组：7.5kb的的单单股股、直直线、正链线、正链RAN。6.HAVRNA7.5kb53编码区编码区0.73kb7.4kbP1P2P31A1B1C1D2A2B2C3A3B3C3DVPg多聚病毒蛋白前体多聚病毒蛋白前体3Dpol3Cpro7.(1)5端的双尿嘧啶端的双尿嘧啶(UU)部部位是与基因组联接蛋白位是与基因组联接蛋白(genone-linkedprotein,VPg）共价结合的部位。）共价结合的部位。(2)5NTR中有两个嘧啶中有两个嘧啶(U和和C)密集区密集区。（顺式。（顺式调控序列）调控序列）(3)在肠道病毒的基因组在肠道病毒的基因组RNA中中5NTR的前约的前约159个核苷酸由茎个核苷酸由茎环结环结构形成构形成“三叶草三叶草”形结构。形结构。(4)135734nt是是HAVRNA的内部核糖体进入的内部核糖体进入部位。部位。8.1、5端非编码区（端非编码区（5-UTR）：顺式调控序列、）：顺式调控序列、IRES、VPg2、P1区：编码区：编码4种蛋白（种蛋白（1A、1B、1C和和1D）构成病毒的核衣壳。构成病毒的核衣壳。含有病毒抗原决定蔟（主要位于含有病毒抗原决定蔟（主要位于1C和和1D）。）。3、P2区：编码区：编码3种蛋白（种蛋白（2A、2B和和2C）。）。2A是蛋白酶降解是蛋白酶降解HAV复制过程中的中间体（负链复制过程中的中间体（负链RNA）。）。2B的功能不清。的功能不清。2C为调控蛋白调节为调控蛋白调节HAVRNA的复制。是毒力所在基因区。的复制。是毒力所在基因区。9.4、P3区：编码区：编码4种蛋白（种蛋白（3A、3B、3C和和3D）3A是是3B的前体形式。的前体形式。3B是是VPg（糖蛋白）是（糖蛋白）是RNA复制时的引物，复制时的引物，3C是蛋白酶。是蛋白酶。3D是是RNA聚聚合合酶酶，具具有有RNA指指导导的的RNA合合成作用。成作用。5、3端端非非编编码码区区（3-UTR）：有有顺顺式式调调控控序序列列，与与HAV-RNA的稳定性有关的稳定性有关10.四四、病病毒毒变变异异和和分分型型：对对P1和和P2（保保守守区区和和变变异异区区，VP1和和2A）交交接接点点基基因因区区进进行行核核酸酸序序列列分分析析，以以比比较较其其同同源源性性。根根据据其其同同源源性性的的不不同同，HAV分分为为7个个基基因因型型。、和和型型为为人人源源HAV株株，型型为为人人源源或或猴猴源源HAV株株，而而、和和则为猴源则为猴源HAV株。株。五、抵抗力：因为五、抵抗力：因为HAV不含脂蛋白外膜，所有可耐受有机不含脂蛋白外膜，所有可耐受有机溶剂（酸、碱、乙醚），对热有一定的耐受性，溶剂（酸、碱、乙醚），对热有一定的耐受性，60一小一小时不能灭活时不能灭活HAV，981分钟可将其灭活。对低温有一定分钟可将其灭活。对低温有一定的耐受力，但不耐受冷冻干燥。对紫外线敏感。的耐受力，但不耐受冷冻干燥。对紫外线敏感。11.乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒HBV12.（一）、形态和结构：（一）、形态和结构：1、形形态态：Dane颗颗粒粒、小小球球状状颗颗粒粒、管管状状颗粒颗粒2、结结构构：外外膜膜、核衣壳、核心成分核衣壳、核心成分一、一、病毒性状病毒性状13.14.15.主蛋白中蛋白大蛋白病毒外膜核衣壳HBV-DNADNAp16.（二）（二）归属：嗜肝归属：嗜肝DNA病毒科（病毒科（Hepadnaviridae）（）（1991年）年）人乙型肝炎病毒（人乙型肝炎病毒（HBV）、土拨鼠肝炎病毒（）、土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒（地松鼠肝炎病毒（DWHV）、鸭乙型肝炎病毒（）、鸭乙型肝炎病毒（DHBV）1、病毒的大小、形态和结构相类似。、病毒的大小、形态和结构相类似。2、独特的复制方式。、独特的复制方式。3、组织泛嗜性。、组织泛嗜性。4、其感染谱有很强的慢性化倾向，并与肝细胞肝癌的、其感染谱有很强的慢性化倾向，并与肝细胞肝癌的发生有密切的关系。发生有密切的关系。5、有比较严格的种属特异性。、有比较严格的种属特异性。17.3200bp，不不 完完 全全 等等 长长 的的 双双 链链DNA分分子子，不不完完全全闭闭合合的的环环状状结构。结构。负链（长链）和正链（短链）负链（长链）和正链（短链）粘性末端（粘性末端（224bp，），）直接重复序列（直接重复序列（DR1、DR2）：）：开放读架开放读架(openreadingframe,ORF)二、病毒基因组病毒基因组负链负链正链正链DR2DR118.19.C区区32130/32206351030222348430792771X区S区区P区区HBV-DNA负链负链ORF示意图示意图20.Pr-S1Pr-S2Ssp1sp22.4kbS-mRNA转录表达转录表达翻译合成翻译合成大蛋白大蛋白转录表达转录表达2.1kbS-mRNA中蛋白、主蛋白中蛋白、主蛋白S区结构、转录表达示意图区结构、转录表达示意图21.P区区前前C区区C区区末端蛋白区末端蛋白区间隔区间隔区DNAp区区RNA酶酶H区区cp3.5kbC-mRNA（前基（前基因组）因组）翻译合成翻译合成反转录反转录HBcAgP基因产物基因产物HBeAgHBV-DNA负链负链末端蛋白末端蛋白DNApRNA酶酶HC区、区、P区结构、转录表达示意图区结构、转录表达示意图转录表达转录表达DR122.X区区Enh1xpDR2Enh2cpDR10.8kbX-mRNAX蛋白蛋白转录表达转录表达翻译合成翻译合成X区结构、转录表达示意图区结构、转录表达示意图23.三、病毒蛋白及功能三、病毒蛋白及功能（一）外膜蛋白（一）外膜蛋白NS抗原决定簇抗原决定簇亚型共同抗原决定簇亚型共同抗原决定簇COOH1、主蛋白：、主蛋白：、由、由226aa组成，占病毒组成，占病毒外膜蛋白的外膜蛋白的70。、S抗原决定簇。抗原决定簇。、亚型共同抗原决定簇、亚型共同抗原决定簇、亚型决定簇、亚型决定簇亚型决定簇亚型决定簇24.124137139147122160HBsAgS抗原决定簇示意图抗原决定簇示意图赖氨酸赖氨酸AAA（d）精氨酸精氨酸AGA（y）赖氨酸赖氨酸AAA（w）精氨酸精氨酸AGA（r）nt365nt479亚型共同抗原决定簇亚型共同抗原决定簇亚型抗原决定簇亚型抗原决定簇亚型抗原决定簇亚型抗原决定簇25.血清型血清型地区分布地区分布基因型基因型临床意义临床意义adr中国北方、日中国北方、日本、朝鲜本、朝鲜CHBeAg检出率高；肝检出率高；肝硬化、肝癌发生率高硬化、肝癌发生率高adw中国南方、台中国南方、台湾、东南亚湾、东南亚A、B、FHBeAg血清转化率高，血清转化率高，五十岁后肝癌发生率五十岁后肝癌发生率高。高。ayr罕见罕见Cayw非洲、地中海、非洲、地中海、印度、俄罗斯印度、俄罗斯A、B、D、EHBV亚型亚型26.2、中蛋白、中蛋白（1）、结构特点：）、结构特点：pre-S2（55aa）、）、10、全序列表达、全序列表达、N端连接着一个三支链的杂端连接着一个三支链的杂交型交型N-聚糖聚糖。（2）、）、pre-S2早期即可检出，其抗原性强，早期即可检出，其抗原性强，早期抗早期抗-preS2即可出现，如在发病后即可出现，如在发病后5个月个月内不能检出抗内不能检出抗-preS2，提示有慢性化的可，提示有慢性化的可能或是慢性乙肝的急性发作。能或是慢性乙肝的急性发作。（3）、与）、与HBV附着肝细胞可能有关。附着肝细胞可能有关。、pHSA、N-聚糖聚糖、pre-S2的的S端端27.3、大蛋白、大蛋白（1）、由）、由HBsAg和和Pre-S2和和+Pre-S1共同组成，其中共同组成，其中Pre-S1由由128aa所组成，所组成，占病毒外膜蛋白的占病毒外膜蛋白的20。是成熟病毒颗。是成熟病毒颗粒的标志。粒的标志。（2）、在）、在HBV附着肝细胞的过程中，附着肝细胞的过程中，Pre-S1起主要作用。起主要作用。Pre-S1有一氨基酸有一氨基酸序列序列AA2147可以与肝细胞、可以与肝细胞、B细胞表细胞表面的特异性受体结合，使面的特异性受体结合，使HBV附着于附着于细胞表面。细胞表面。（3）、活化）、活化CD4Th，促进针对，促进针对S和前和前S2的免疫应答。的免疫应答。（4）、具有损伤肝细胞的作用）、具有损伤肝细胞的作用。28.（二）核衣壳蛋白（二）核衣壳蛋白1、HBcAg：、属于结构性的核壳蛋白，有保守的三维结构。、属于结构性的核壳蛋白，有保守的三维结构。、是细胞免疫应答的主要靶抗原，、是细胞免疫应答的主要靶抗原，CTL针对肝细胞表面所表达的针对肝细胞表面所表达的HBcAg的细胞免疫应答，这种应答是引起肝细胞损伤的主要机制。的细胞免疫应答，这种应答是引起肝细胞损伤的主要机制。、HBcAg的的AA107118和和AA7782的区段可能有非连续性的的区段可能有非连续性的B细细胞表位，抗原性强，可刺激胞表位，抗原性强，可刺激B细胞产生抗细胞产生抗-HBc。、对、对HBcAg的免疫应答在的免疫应答在HBV的清除中可能有重要作用。的清除中可能有重要作用。29.2、HBeAg：（1）、属分泌型核壳蛋白。）、属分泌型核壳蛋白。HBeAg在分泌出肝细胞前，存在一在分泌出肝细胞前，存在一种前体蛋白（前种前体蛋白（前C/C蛋白蛋白P25），是由前），是由前C区合成的，由区合成的，由212个氨个氨基酸所组成。在信号肽酶和细胞蛋白酶的作用下，形成基酸所组成。在信号肽酶和细胞蛋白酶的作用下，形成P1518的的HBeAg分泌出肝细胞。可存在于外周血中。分泌出肝细胞。可存在于外周血中。（2）、）、HBeAg是由前是由前C区编码，故它的出现标志着区编码，故它的出现标志着HBV复制、复制、传染性强。传染性强。（3）、分泌）、分泌HBeAg也是诱导也是诱导HBV免疫耐受的方式之一。免疫耐受的方式之一。30.CD8CTL肝肝细细胞胞ECHBeAg与免疫耐受与免疫耐受31.（三）（三）X蛋白：蛋白：X蛋白（蛋白（Px）也称）也称HBxAg是由是由XORF所编码，由所编码，由154aa所组成。所组成。1、Px抗原性弱、只能在抗原性弱、只能在HBV感染的某一阶段检出，在临床上通常感染的某一阶段检出，在临床上通常检测其抗体抗检测其抗体抗-HBx，代表病毒复制活跃。，代表病毒复制活跃。2、转式激活作用：、转式激活作用：所谓转式激活作用是指某一基因产物转而激活所谓转式激活作用是指某一基因产物转而激活同一基因的远离部位，或另一基因的转录和表达。同一基因的远离部位，或另一基因的转录和表达。（1）、激活）、激活HBV-DNA上的调节序列，增强上的调节序列，增强HBV的复制。的复制。（2）、上调）、上调MHC，增强，增强类和类和类抗原的表达，介导类抗原的表达，介导CTL。（3）、与肿瘤的发生有关，特别是肝细胞癌。）、与肿瘤的发生有关，特别是肝细胞癌。激活人肿瘤基因，促进肿瘤发生。激活人肿瘤基因，促进肿瘤发生。与与DNA修补蛋白作用，修补蛋白作用，DNA变异积累。变异积累。32.（四）（四）P基因产物基因产物是由是由816个氨基酸的多蛋白个氨基酸的多蛋白DNA多聚酶。末端蛋白、多聚酶。末端蛋白、DNAp、RNA酶酶H。1、整体的、整体的DNA多聚酶可促进前基因组多聚酶可促进前基因组RNA的包装。的包装。2、末端蛋白是反转录、末端蛋白是反转录DNA的引物。的引物。3、DNAp具有反转录功能具有反转录功能。4、RNA酶酶H在反转录过程中降解前基因组在反转录过程中降解前基因组RNA。33.四、四、HBV细胞感染过程细胞感染过程（一）侵入（一）侵入（二）（二）cccDNA形成形成（三）基因组转录（三）基因组转录（四）翻译合成蛋白（四）翻译合成蛋白（五）反转录（五）反转录HBV-DNA负链负链（六）转录正链（六）转录正链（七）装配（七）装配（八）分泌（八）分泌（十）整合（十）整合cccDNArcDNAm-RNA转录转录侵入侵入HBV病毒蛋白病毒蛋白翻译翻译反转录负链反转录负链包装包装C蛋白蛋白转录正链转录正链装配装配S蛋白蛋白分泌分泌34.五、变异五、变异（一）、（一）、HBV变异的原因：变异的原因：（二）、（二）、HBV变异的意义：变异的意义：（三）、热点变异及意义：（三）、热点变异及意义：35.1、前、前C区突变：区突变：前前C区区A83点突变也称终点突变也称终28变异，是变异，是HBV最常见的变最常见的变异。发生率约异。发生率约3057；前；前C区区nt83（nt1896）的）的GA，使，使AA28由色氨酸（由色氨酸（TGG）变异为终止密码（）变异为终止密码（TAG）。）。前前C区区A83易发生变异的原因可能与前易发生变异的原因可能与前Cnt8386有连续有连续四个四个“G”有关，这样的结构稳定性差，易发生变异。有关，这样的结构稳定性差，易发生变异。36.AAGTPDNApRNA酶酶Hnt1930Ant1896前前C/A83变异变异TGG色氨酸色氨酸TAG终止码终止码GTTGCCGCATATCGCGTGCGCGGCATTTCATGTCATTGCGCGTGGCTAATCGTGTAGCTAATCTTG5GCACCATGCAACTTTTTCACCTCTGCCTAATCATCACCCGTATAAAGAATTTGGA3nt185837.前前C区区A83点突变的意义点突变的意义（1）HBeAg合成障碍：合成障碍：（2）A83变变异异在在HBV感感染染早早期期即即可可出出现现，随随年年龄龄、病病期期以以及及HBe的的血血清清转转换换，A83变变异异株株逐逐渐渐增增加加，甚甚至至可可形形成成HBeAg（）变变异异优优势势毒株，在毒株，在HBV感染人群中流行。感染人群中流行。（3）HBeAg（）变异株（）变异株HBV复制活跃：复制活跃：变异后前基因组变异后前基因组干襻结构稳定有利于干襻结构稳定有利于HBV的复制。的复制。消除了前消除了前C基因的表达产物对基因的表达产物对HBV复制的抑制作用。复制的抑制作用。（4）HBeAg（）变异株与（）变异株与HBV持续感染及肝脏炎症活动的关系：持续感染及肝脏炎症活动的关系：是是HBV逃避免疫的方式之一，与逃避免疫的方式之一，与HBV感染慢性化有关。感染慢性化有关。前前C区变异株与区变异株与HBV感染重型化有关。感染重型化有关。（5）前）前C/A83变异是基因型依赖：变异是基因型依赖：A和和F的的1858位是位是C，很少变异。，很少变异。38.2、C区变异区变异C区区相相对对保保守守，但但在在HBV慢慢性性感感染染中中，C区区变变异异并并不不少少见见。C区区变变异异多多发发生生在在前前C区区A83变变异异之之后后。这这可可能能是是因因前前C变变异异后后，C蛋蛋白白所所承承受受的的免免疫疫压压力力增增强强所所致致。C区区的的变变异异多多集集中中在在C区区中中1/3处处，表表现现为聚集变异，以多点突变和中段缺失多见。为聚集变异，以多点突变和中段缺失多见。多点突变多集中在多个短小的核苷酸序列上，多点突变多集中在多个短小的核苷酸序列上，AA97的异亮氨酸的异亮氨酸被亮氨酸（被亮氨酸（L97）所替代，所以也称）所替代，所以也称L97变异。变异。C区变异的结果可导致区变异的结果可导致C蛋白的蛋白的T、B细胞表位发生变化，使细胞表位发生变化，使HLA抗原对抗原对C蛋白蛋白T细胞表位的结合表达障碍或细胞表位的结合表达障碍或CTL对对C蛋白蛋白T细胞表细胞表位的识别障碍，最终导致位的识别障碍，最终导致CTL对对HBV感染靶细胞的清除作用减弱，感染靶细胞的清除作用减弱，HBV感染得以持续。感染得以持续。39.3、X区变异区变异（1）早期的研究发现）早期的研究发现X基因区基因区3端有端有8bp的缺失变异，结果造成的缺失变异，结果造成X蛋白蛋白出现截短，影响出现截短，影响X蛋白的反式激活作用，从而以此解释临床上所出现蛋白的反式激活作用，从而以此解释临床上所出现HBV血清标志物阴性，而血清标志物阴性，而HBV-DNA阳性的病例。阳性的病例。（2）C基因启动子（基因启动子（cp）变异。）变异。cp的变异主要集中在的变异主要集中在Bcp上，表现为上，表现为多点变异，多点变异，Bcp的双点变异的双点变异nt1762的的AT和和nt1764的的GA，在慢性，在慢性HBV感染中较常见。感染中较常见。Bcp变异株的生物学特性主要表现为变异株的生物学特性主要表现为HBeAg合成合成水平下降，但水平下降，但HBV复制水平反而升高。复制水平反而升高。40.4、S区变异区变异S区变异的研究热点主要集中在区变异的研究热点主要集中在决定簇的变异，即决定簇的变异，即AA145变异（变异（AA145位的甘氨酸被精氨酸所替代）。其变异位的甘氨酸被精氨酸所替代）。其变异的结果是病毒抵制宿主中和免疫的主要方式。临床上的结果是病毒抵制宿主中和免疫的主要方式。临床上HBsAg（）的（）的HBV感染可能与感染可能与S区变异有关。区变异有关。41.核苷酸结合槽核苷酸结合槽HBVHBV多聚酶模型多聚酶模型5、P区区YMDD变异变异42.YMDDY=酪氨酸M=蛋氨酸D=天冬氨酸V=缬氨酸I =异亮氨酸HBV-DNAp（野生株）拉米夫定和野生株核苷酸3TCHBVDNA（）（）反转录复制反转录复制V I550CmRNA43.丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒HCV44.NANB肝炎黑猩猩血浆（1L）稀释后超速离心提取沉降物中的DNA和RNA变性处理单链DNA和RNA用随机引物逆转录DNA或cDNA克隆噬菌体载体括增、高效表达多肽抗原NANB患者血清硝酸纤维滤膜放射性自显影特异性抗原（5-1-1）纯化阳性克隆、基因序列分析丙肝病毒基因序列 NANB肝炎病毒基因发现过程45.一、一、HCV基因结构基因结构ORF（9033nt）结构基因结构基因功能基因功能基因5UTR3UTRCE1E2/NS1NS2NS3NS4NS59.4kb翻译翻译多聚蛋白前体多聚蛋白前体（3010aa）裂解裂解CHVR1HVR2NS2（a+b）NS3NS4（a+b）NS5（a+b）46.二、二、HCV病毒蛋白病毒蛋白（一）结构蛋白（一）结构蛋白1、核心蛋白：、核心蛋白：具有具有T细胞的表位：细胞的表位：T细胞表位在肝细胞膜上的表达：细胞表位在肝细胞膜上的表达：T细胞表位与细胞表位与CTL细胞：细胞：具有具有B细胞的表位：细胞的表位：基因调控作用：基因调控作用：抑制抑制HBV表达：表达：对肝细胞原癌基因的调节：对肝细胞原癌基因的调节：P53,c-myc47.肝肝细细胞胞CTLMHC-IC蛋白蛋白TCRCD3CD848.2、包膜蛋白、包膜蛋白（1）E1蛋白具有与肝细胞的结合部位：蛋白具有与肝细胞的结合部位：（2）E2具有中和抗原表位，可刺激机体产生中和抗体。具有中和抗原表位，可刺激机体产生中和抗体。与病毒清除和疫苗制备有关。与病毒清除和疫苗制备有关。（3）变异性较大：）变异性较大：E2/NS1区为高变区，变异是持续区为高变区，变异是持续性的，与性的，与HCV逃避机体免疫监视使感染慢性化有关。逃避机体免疫监视使感染慢性化有关。同时也给疫苗的研制带来很大的困难同时也给疫苗的研制带来很大的困难49.（1）NS3：NS3区区的的前前1/3有有蛋蛋白白酶酶作作用用，对对所所有有非非结结构构蛋蛋白白的的位位点点有有切切割割作作用用。所所以以，NS3对对于于HCV非非结结构构蛋蛋白白的的产产生生是是必必须须的的，但但NS3蛋蛋白白酶酶必必须须与与Zn和和NS4结结合合后后才才能能发发挥挥作作用用；NS3可可裂裂解解肝肝细细胞胞肿肿瘤瘤基基因因（如如c-raf等等）的的产产物物，使使其其激激活活而而诱诱发发HCC。有有人人认认为为，抑抑制制NS3的的活性可能成为抗活性可能成为抗HCV治疗的方向。治疗的方向。NS3的的后后2/3有有ATP酶酶和和解解旋旋酶酶的的作作用用。NS3可可通通过过解解旋旋酶酶活活性性诱诱导肝细胞基因组的不稳定性，以至发生基因突变诱发肿瘤。导肝细胞基因组的不稳定性，以至发生基因突变诱发肿瘤。近近期期有有研研究究表表明明NS3的的C末末端端存存在在CD4T细细胞胞的的应应答答表表位位。认认为为含有该表位的含有该表位的T细胞免疫疫苗有望提高特异性免疫应答水平。细胞免疫疫苗有望提高特异性免疫应答水平。有有文文献献证证实实NS3含含有有一一个个序序列列，具具有有介介导导免免疫疫细细胞胞粘粘附附的的作作用用，其其结结果果导导致致免免疫疫细细胞胞消消耗耗，作作者者认认为为NS3的的这这一一功功能能与与HCV的的免免疫疫逃逃逸有关。逸有关。（二）功能蛋白（二）功能蛋白50.（2）NS5：主要表达主要表达RNA指导的指导的RNA聚合酶，与聚合酶，与HCV-RNA的复制有关。的复制有关。NS5有一短小序列的变异与干扰素的疗效有关，将该区域称有一短小序列的变异与干扰素的疗效有关，将该区域称“干干扰素敏感决定区扰素敏感决定区”。研究发现。研究发现NS5序列的变异以点突变为主，主要序列的变异以点突变为主，主要变异集中在第变异集中在第AA2218附近的附近的40aa内。其变异的结果主要影响内。其变异的结果主要影响NS5编码蛋白的磷酸化程度，从而影响编码蛋白的磷酸化程度，从而影响NS5的功能。的功能。干扰素敏感区可与干扰素敏感区可与RNA依赖的蛋白激酶（依赖的蛋白激酶（PKA）结合，影响其活）结合，影响其活性的发挥。性的发挥。PKA是抑癌因子，是抑癌因子，PKA的功能被抑制后，使宿主细胞蛋的功能被抑制后，使宿主细胞蛋白合成无法停止，最终导致永生性细胞形成白合成无法停止，最终导致永生性细胞形成。NS5可编码一种可编码一种IFN的抑制蛋白，其结果导致患者对的抑制蛋白，其结果导致患者对IFN治疗的治疗的应答率降低。应答率降低。51.现现有有的的资资料料表表明明HCV属属于于黄黄病病毒毒科科丙丙型型肝肝炎炎病病毒毒属属，在在血血液液中中完完整整的的HCV病病毒毒颗颗粒粒直直径径约约55nm，有有7nm厚厚的的外外膜膜，表表面面有有7nm的的凸凸起起。除除去去外外膜膜后后可可见见3035nm大大小小的的病毒核壳，呈正二十面体结构。病毒核壳，呈正二十面体结构。除除完完整整的的HCV颗颗粒粒外外，还还可可见见其其他他形形式式的的HCV病病毒毒颗颗粒粒，如如与与脂脂蛋蛋白白或或免免疫疫球球蛋蛋白白结结合合的的病病毒毒颗颗粒粒、异异常常或或不不完整的裂解病毒、感染细胞释放的完整的裂解病毒、感染细胞释放的HCV颗粒小泡等。颗粒小泡等。据据文文献献报报道道HCV颗颗粒粒密密度度的的高高低低与与病病情情和和治治疗疗有有一一定定的的关关系系，低低密密度度颗颗粒粒主主要要见见于于急急性性HCV感感染染，且且对对干干扰扰素素的的应应答答良良好好；而而高高密密度度颗颗粒粒主主要要见见于于慢慢性性HCV感感染染，且且对对干扰素治疗的应答不良。干扰素治疗的应答不良。三、三、HCV形态：形态：52.四、四、HCV的分型研究：的分型研究：目目前前对对HCV的的分分型型尚尚无无统统一一的的标标准准，有有按按作作者者命命名名的的分分类类法法、基基因因分分型型法法、血血清清学学分分型型法法、遗遗传传树树分分型型法法以以及及DNA-酶酶免免疫疫法法等等分分类类的的方方法法。目目前前应应用用基基因因分分型型较较多多，可可根根据据不不同同序序列列核核苷苷酸酸的的同同源源性性将将HCV分分为为若若干干基基因因型型。一一般般多多按按NS5区区核核苷苷酸酸同同源源性性的的差差异异分分型型，将将同同源源性性72视视为为新新的的HCV基基因因型型，而而同同源源性性在在7586视视为为新新的亚型，目前将的亚型，目前将HCV分为分为IVI型，及型，及9个亚型。个亚型。53.丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒HDV54.HDV是一种缺陷型是一种缺陷型RNA病毒，也有人称之为嵌合性病毒，也有人称之为嵌合性（chimeric）嗜肝）嗜肝RNA病毒。是嗜肝病毒。是嗜肝DNA病毒的卫星亚病毒的卫星亚病毒。其归属目前仍无定论，有资料显示病毒。其归属目前仍无定论，有资料显示HDV具有植物具有植物类病毒（类病毒（viroid）和卫星）和卫星RNA病毒的一些特点，与类病病毒的一些特点，与类病毒有很高的同源性，认为是由卫星毒有很高的同源性，认为是由卫星RNA进化而来。进化而来。一、归属：一、归属：55.二、形态：二、形态：36nmHBV外膜蛋白外膜蛋白S前前S1前前S2HDAgHDV-RNA56.三、三、HDV基因组基因组79579516381638HDV基因组基因组HDV抗基因组抗基因组L-HDAgS-HDAg0.8kbmRNA核酶序列核酶序列（一）基因组：负链（一）基因组：负链RNA，闭，闭合环状，棒状结构。合环状，棒状结构。1685nt。（二）抗基因组：（二）抗基因组：1、存在于肝细胞内。、存在于肝细胞内。2、是、是HDV复制的中间体。复制的中间体。3、有、有510个个ORF。编码。编码2个个HDAg。（三）核酶：（三）核酶：85nt（四）基因型：（四）基因型：I型：世界各地，同源性型：世界各地，同源性80%以上。致病性强。以上。致病性强。II型：东南亚，致病性弱。型：东南亚，致病性弱。III型：南美，与暴肝有关。型：南美，与暴肝有关。57.四、病毒复制四、病毒复制GAGGAG58.五、病毒蛋白五、病毒蛋白HDV的的核核壳壳蛋蛋白白有有大大小小两两种种，一一个个是是由由214个个氨氨基基酸酸组组成成的的大大HDAg，一一个个是是由由195个个氨氨基基酸酸组组成成的的小小HDAg。对对HDAg的的了了解解甚甚少少，有有资资料料显显示示：小小HDAg对对HDV的的复复制制有有转转式式激激活活作作用用，大大HDAg对对HDV复复制制有有转转式式抑抑制制作作用用。大大HDAg的的C端端具具有有装装配配信信号号，参参与与病病毒毒的的装装配配。HDAg有有独独特特的的功功能能是是将将HDV-RNA蓄蓄留留在在肝肝细细胞胞核核内内，病病毒毒在在此此活活跃跃复复制制。HDAg的的抗抗原原性性较较弱弱，抗抗HD似似非非中中和和抗抗体体。大大HDAg有有几几个个B细细胞胞表表位位，其其优优势势表表位位在在AA5293，T细胞表位尚无所知。细胞表位尚无所知。59.戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒HEV60.戊戊型型肝肝炎炎过过去去也也称称肠肠道道传传播播的的非非甲甲非非乙乙型型肝肝炎炎。世世界界上上首首次次记记载载本本病病的的流流行行是是于于19551956年年发发生生在在印印度度新新得得里里，共共计计发发病病97000例例，其其中中29300例例为为黄黄疸疸型型肝肝炎炎。1980年年Wong用用血血清清学学排排除除法法证证实实此此次次流流行行属属肠肠道道传传播播的的非非甲甲非非乙乙型型肝肝炎炎。1983年年Balayan等等用用免免疫疫电电镜镜技技术术从从粪粪便便中中检检出出2738nm病病毒毒颗颗粒粒。1989年年Reyes获获得得病病毒毒基基因因序序列列，同同年年东东京京国国际际肝肝炎炎会会议议正正式式将将肠肠道道传传播播的的非非甲甲非非乙乙肝肝炎炎命命名为戊型肝炎。名为戊型肝炎。61.一、病毒颗粒一、病毒颗粒HEV属属于于杯杯状状病病毒毒科科（萼萼状状病病毒毒科科），是是RNA病病毒毒的的第第三三亚亚组组。病病毒毒颗颗粒粒呈呈球球形形，无无包包膜膜，大大小小为为2734nm，表表面面有有锯锯齿齿状状突突起起。病病毒毒颗颗粒粒有有二二种种形形态态，一一种种是是内内部部完完整整的的致致密密颗颗粒粒；另另一一种种是是有有缺缺陷陷的的内内部部透透亮亮的的不不完完整整颗颗粒。粒。62.二、基因组及表达产物：二、基因组及表达产物：HEV基因组为单股正链基因组为单股正链RNA，全长，全长7.5kb，分为，分为结构区和非结构区。有三个部分重叠的结构区和非结构区。有三个部分重叠的ORF，ORF1编码非结构蛋白，编码非结构蛋白，ORF2编码核壳蛋白，可能是中编码核壳蛋白，可能是中和抗体的表位。和抗体的表位。ORF3位于位于ORF-1和和ORF-2之间，与之间，与ORF-1部分重叠，与部分重叠，与ORF-2广泛重叠，可能编码部分广泛重叠，可能编码部分核壳蛋白，其表达产物含有病毒特异性免疫应答的抗核壳蛋白，其表达产物含有病毒特异性免疫应答的抗原决定簇。原决定簇。63.64.庚型肝炎病毒庚型肝炎病毒HGV65.输血传播病毒输血传播病毒TTV66.【流行病学流行病学】67.一、一、传染源：传染源：（一）、患者：（一）、患者：1、甲肝和戊肝：传染性主要在潜伏期末和急性期。甲肝和戊肝：传染性主要在潜伏期末和急性期。2、乙肝、丙肝、丁肝：慢性患者为主要传染源。乙肝、丙肝、丁肝：慢性患者为主要传染源。（二）、病毒携带者：暂时携带和慢性携带二）、病毒携带者：暂时携带和慢性携带1、暂时携带：包括急性肝炎患者和隐性感染者暂时携带：包括急性肝炎患者和隐性感染者2、慢性携带：慢性携带：、乙（乙（10）、丙（）、丙（3）、丁型肝炎（）、丁型肝炎（1.6）、无症状无症状HBsAg携带者（携带者（AsC）：是）：是HBV感染的最主要的传染源。感染的最主要的传染源。、甲型和戊型肝炎不存在慢性携带甲型和戊型肝炎不存在慢性携带68.二、二、传播途径：传播途径：（一）、甲型肝炎和戊型肝炎：主要是经消化道（一）、甲型肝炎和戊型肝炎：主要是经消化道（二）、乙型肝炎、丙型肝炎等：（二）、乙型肝炎、丙型肝炎等：1、血液、医源性传播：血液、医源性传播：、血液：血液：、药瘾者感染：，药瘾者感染：，HBV50、HCV35。、医源性传播：医源性传播：、吸血昆虫：蚊子、臭虫。吸血昆虫：蚊子、臭虫。69.2、母婴传播：、母婴传播：、垂直传播（包括种系传播和宫内传播）：、垂直传播（包括种系传播和宫内传播）：、围围生生期期传传播播：围围生生期期传传播播是是婴婴儿儿HBV感感染染的的最最重重要要方式。方式。、水平传播：超过垂直传播、水平传播：超过垂直传播2倍。倍。、关于母乳喂养、关于母乳喂养HBV感染的问题：感染的问题：3、日常生活（社区传播）：日常生活（社区传播）：4、性接触传播：、性接触传播：70.乙型肝炎传播途径乙型肝炎传播途径71.三、三、易感性：易感性：1、甲型肝炎：免疫力牢固，可维持终身。甲型肝炎：免疫力牢固，可维持终身。2、乙乙型型肝肝炎炎：中中和和抗抗体体在在成成年年人人体体内内滴滴度度较较低低，新新生生儿儿缺缺乏乏先先天天性性的的被被动动免免疫疫；故故出出生生后后对对HBV普普遍遍易易感感。随随年年龄龄的的增增长长，因因隐隐性性感感染染而而获获免免疫疫的的人人群群增增加加，在在我我国国30岁岁以以上上的的成成年年人人近近50抗抗-HBs阳阳转转。故故HBV新新近近感感染染多多发发生生于于婴婴幼幼儿儿和和青少年。成年人中的青少年。成年人中的HBV感染多属于感染多属于HBV的慢性感染。的慢性感染。3丙型肝炎：凡未感染过丙型肝炎：凡未感染过HCV者，不分年龄和性别对者，不分年龄和性别对HCV普遍易感。普遍易感。4、丁型肝炎：丁型肝炎：HDV的感染只发生在的感染只发生在HBV感染者，且抗感染者，且抗-HDIgG并非保护性抗体。并非保护性抗体。5、戊戊型型肝肝炎炎：凡凡未未感感染染HEV者者对对HEV普普遍遍易易感感，各各年年龄龄组组均均可可发发病病。小小儿儿感感染染HEV后后多多表表现现为为隐隐性性感感染染，而而成成年年人人感感染染HEV后后多多表表现现为为显显性性感感染染。感感染染后后其其免疫力维持时间较短，一年后其抗体基本消失，故丙种球蛋白预防戊型肝炎无效。免疫力维持时间较短，一年后其抗体基本消失，故丙种球蛋白预防戊型肝炎无效。72.四、四、流行特征：流行特征：1、地区性：、地区性：2、流行性：、流行性：3、季节性：、季节性：73.HBVHBV慢性携带者（慢性携带者（3 3.5.5亿慢性携带者）亿慢性携带者）（分布）百分率（分布）百分率 2%8%8%高度分布区高度分布区HBV慢性携带者的地区分布情况Margolis Margolis et al.et al.1991 199174.慢性乙肝感染的自然史慢性乙肝感染的自然史死亡死亡急性感染急性感染慢性携带者慢性携带者慢性携带者慢性携带者痊愈痊愈痊愈痊愈3050 年年慢性肝炎慢性肝炎病情稳定病情稳定病情稳定病情稳定病情进展病情进展病情进展病情进展肝硬化肝硬化代偿性肝硬化代偿性肝硬化代偿性肝硬化代偿性肝硬化肝癌肝癌失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化(死亡死亡死亡死亡)10030975.【肝组织损伤机制肝组织损伤机制】76.乙型肝炎肝细胞损伤机制示意图乙型肝炎肝细胞损伤机制示意图77.APCCTLHCTh1BMCD4TCRIFNIL-4,IL-10IL-2MHC-MHC-CD8IL-12TNFTCRTh0Th2IFNIL-4,IL-2IL-4ADCCC内毒素内毒素HBV乙肝细胞免疫基础乙肝细胞免疫基础78.【病理解剖病理解剖】79.一、一、基本病理改变基本病理改变（一）（一）肝细胞变性：肝细胞变性：1、气球样变：气球样变：2、嗜酸性变：嗜酸性变：（二）（二）炎症坏死炎症坏死1、点状和灶状坏死：点状和灶状坏死：2、碎屑状坏死：碎屑状坏死：3、桥状坏死：桥状坏死：4、融合性坏死：融合性坏死：（三）（三）汇管区和血窦炎性反应：汇管区和血窦炎性反应：（四）（四）纤维组织增生及肝细胞再生：纤维组织增生及肝细胞再生：80.二、各型肝炎的主要病理改变：二、各型肝炎的主要病理改变：（一）（一）急性肝炎：急性肝炎：（二二）慢慢性性肝肝炎炎：慢慢性性肝肝炎炎的的病病理理表表现现差差异异较较大大，病病理理学学上上根根据据炎炎症症