三腔二囊管操作流程(新).doc

佛山市中医院ICU三腔二囊管留置指引一、 前期工作：1、 明确留置三腔二囊管的构造、适应症，排除禁忌症。三腔二囊导管示意图构造：二囊指前端有两个气囊，一个圆形的胃气囊，充气后压迫胃底；另一个圆柱形的食管气囊，充气后压迫食管下段。三腔是指管内有三道彼此分隔的管腔，一通胃气囊，可向胃气囊内注气；一通食管气囊，可由此处向食管气囊注气；另一通胃腔（见示意图）。适应症：门脉高压合并上消化道大出血（食管胃底静脉出血）绝对禁忌症：l 出血停止；l 近期胃、食管连接部手术史；l 近期因食道下段、胃底静脉曲张接受硬化剂治疗。 相对禁忌症：l 严重心衰；l 严重呼衰；l 不能确定静脉曲张破裂出血部位。2、 向患者及其家属充分告知病情及置管的必要性，并签署知情同意书。二、 置管前准备：1、 用物准备：三腔二囊管1、小儿吸痰管1（以针线缝扎绑于食道囊后2cm，用于气囊放气前注液体石腊油）、液体石腊油1（或含利多卡因凝胶润滑剂）、纱块若干、50ml注射器1、固定胶布、血压计、玻璃接头1、止血钳1、负压盒1、袋装500ml盐水1（约0.5kg）、输液架1、滑轮1、绷带、棉花。2、 患者准备： 解释：对清醒病人说明该项操作的相关注意事项，消除紧张情绪，取得合作。 体位：平卧位或半坐卧位。 烦燥的病人适当予以适当约束。3、 镇静镇痛： 局部用药：2%利多卡因、麻黄碱棉签自鼻腔插入至鼻咽部来局麻或是局部喷雾。 全身用药：充分镇静。三、 留置导管1、 治疗碗内装3/4盐水，将胃囊、食道囊充气，视不同厂家生产规格不同而定，默认为胃囊内注入200ml气体，食道囊内注入120ml。放入治疗碗内观察有无漏气，将血压计袖带取走接一玻璃接头测各气囊内压，确定所注气体量与球囊压力的关系（在准备过程中体外进行），一般要求胃囊压力为40-60mmHg，食道囊压力为30-50mmHg（具体视患者中心静脉压、血压情况、出血量大小作适当微调），用胶布分别注明区别，抽尽各气囊，用胃管夹夹闭各管口。2、 取患者头顶正中（百汇穴）至胸骨剑突的长度（约55-60cm）并以胶布做好标记，再充分外涂含利多卡因凝胶润滑剂或石腊油(若需充分润滑可将整条管子浸泡于石腊油中后取出)。3、 患者头部充分后仰，取较大一侧鼻孔将管轻柔缓慢地垂直插入，通过鼻咽，再将患者头部尽量向前屈曲，缓慢插入合适深度，当回抽出胃液或血液时，确定在胃内再插深2cm后向胃囊注气(所注气体量按压力要求进行，通常200250ml)。4、 胃囊按压力要求打气，中心静脉压高的患者需适当增加打气量以增强压力。充气后测压，胃囊压力一般为40-60mmHg。5、 在连接与撤离血压计时考虑有漏气，常规在撤走血压计后再补5ml气体，当胃气囊充分膨胀后夹闭轻轻外拉，感觉有阻力时说明胃囊已压迫胃底。6、 如果胃囊压迫并重力牵引半小时后仍有呕血，则需要使用食管囊充气（注气量按准备时测试情况而定），中心静脉压高的患者同样需适当增加打气量以增强压力。充气后测压，食道囊压力一般为30-50mmHg。7、 取一段绷带牵拉于滑轮(固定于输液架）上，输液架与鼻尖的成45度角，并悬一约0.5Kg的1包 500ml袋装盐水，注意悬空，再将胃管与负压瓶连接，鼻腔处三腔管下垫有纱块，以免长期压迫致局部皮肤溃疡。注意：三腔二囊管的牵拉角度以管身不接触鼻翼或上唇为原则。8、 应用胶布或白扁带妥善固定导管。四、 置管后护理1、 间隔放气：每间隔一段时间应放松食管气囊及胃囊以缓解压迫压力，以防发生压迫性溃疡。具体如下： 一般初始留置后第12小时放气一次，继而逐渐缩短放气时间，后固定为每6小时放气一次。放气前需作评估，了解有无活动性出血、凝血功能情况，无异常时方可进行。放气时应缓慢抽气（过急抽气易致胃食道粘膜撕脱伤），注意放气时有无胃管内突然出血增多现象。若有出现需重新打涨气囊。 放气流程：沿绑于三腔二囊管食道囊后端的小儿吸痰管打入石蜡油20-30ml，放食道囊气体（缓慢抽气），观察30分钟，若出现呕新鲜血现象，则重新往食道囊充气；若无明显新出血表现，再放胃囊气体，继续观察30分钟。若此时出现新出血现象，则重新往胃囊充气，暂不予食道囊充气，继续观察。充放气程序按新置管的流程进行。间隔时间如上。2、 若置管12小时且放食道囊及胃囊气体30分钟后仍无明显出血者，可向前送管2-3cm后固定管道，观察24小时，无继续出血者可考虑拔除三腔二囊管。3、 放气完毕后再次充气需重新测压、固定，维持原态以达止血目的。4、生命体征监测：严密观察生命体征的变化，详细记录胃肠减压引流液及呕血的性、质及量，判断出血进展情况。5、防治窒息：动态观察导管置入深度，警惕发生导管脱出，若气囊破裂，导管可上滑堵塞咽喉引起严重的呼吸困难，甚至窒息。一旦有上述情况发生，应立即应用剪刀剪断两个气囊（气囊迅速排气）并拔除三腔二囊管。6、 若超过3天仍不能止血，则应考虑手术治疗。7、 拔管流程 拔管前评估：胃管内无血性胃内容抽出，无呕血，粪便转黄；12h内胃潜血、血常规血色素无明显变化、凝血功能正常；血压、心率等生命体征情况稳定。 胃囊、食道囊放气状态下，沿绑于三腔二囊管食道囊后端的小儿吸痰管打入液体石蜡油20-30ml ，向前送管2-3cm，10分钟后，缓慢、轻巧、连续不停顿的拔管，以免拔管时损伤粘膜再次出血。 观察囊壁下的血迹，了解出血的部位，协助诊断。 拔管后清洁口鼻腔，嘱病人及时吐出口咽部分泌物和咳痰或负压清除。 ICU 2011-10-16三腔二囊管留置流程无禁忌症前期工作置管前准备明确适应症，排除禁忌症。向患者及其家属告知病情，并签署知情同意书。有禁忌症手术或其他方式治疗用物准备：三腔二囊管1、小儿吸痰管1（以针线缝扎绑于食道囊后2cm，用于气囊放气前注液体石腊油）、液体石腊油1（或含利多卡因凝胶润滑剂）、纱块若干、50ml注射器1、固定胶布、血压计、玻璃接头1、止血钳1、负压盒1、袋装500ml盐水1（约0.5kg）、输液架1、滑轮1、绷带、棉花留置导管患者准备：【解释】对清醒病人说明该项操作的作用，消除紧张情绪，取得合作。【体位】平卧位或半坐卧位。【约束】烦燥的病人适当予以冲动行为约束。镇静镇痛：【局部用药】2%利多卡因、麻黄碱棉签自鼻腔插入至咽部来局麻或是局部喷雾。【全身用药】充分镇静。治疗碗内装3/4盐水，将胃囊、食道囊充气，视不同厂家生产规格不同而定，默认为胃囊内注入200ml气体，食道囊内注入120ml。放入治疗碗内观察有无漏气，将血压计袖带取走接一玻璃接头测各气囊内压，用胶布分别注明区别，抽尽各气囊。取患者头顶正中至剑突的长度（约55-60cm）并以胶布做好标记，再外涂石腊油(若需充分润滑可将整条管子浸泡于石腊油中后取出)。取较大一侧鼻孔将管轻柔缓慢地插入，当回抽出胃液或血液时，确定在胃内再插深2cm后可向胃囊注气(180-200ml)。胃囊打气180-200ml后测压，接血压计测压至50mmHg（40-60mmHg）为宜。中心静脉压高的患者需适当增加打气量以增强压力。在接与撤血压计时考虑有漏气，常规在撤走血压计后再补5ml气体，当胃气囊充分膨胀后夹闭轻轻外拉，感觉有阻力时说明胃囊已压迫胃底了。如果胃囊压迫后仍有呕血，需要使用食道囊食管囊充气100-120ml，中心静脉压高的患者同样需适当增加打气量以增强压力。充气后测压，食道囊压力一般为30-40mmHg。取一段绷带牵拉于滑车上输液架与鼻尖的成45，并悬一约0.5Kg的袋装盐水，悬空，将胃管与负压瓶相通，鼻腔处三腔管下垫棉花，以免长期压迫造成局部溃疡。置管后护理初始留置后第12小时放气一次，继而逐渐缩短放气时间，后固定为每6小时放气一次。沿绑于三腔二囊管食道囊后端的小儿吸痰管打入石蜡油20-30ml，放食道囊气体（缓慢抽气），观察30分钟，若出现呕新鲜血现象，则重新往食道囊充气；若无明显新出血表现，再放胃囊气体，继续观察30分钟。若此时出现新出血现象，则重新往胃囊充气，暂不予食道囊充气，继续观察。充放气程序按新置管的流程进行。间隔时间如上。若无明显出血者，可向前送管2-3cm后固定管道，观察24小时，当解除牵引去除压迫后再次出血可以立即拉紧牵引止血，食道囊及胃囊不需同时放气。放气完毕后再次充气需重新测压、固定，维持原态以达止血目的。超过3天仍不能止血者，则应考虑手术治疗。评估：胃管内无出血性胃内容抽出，粪便转黄；12h内胃潜血、血常规、出凝血时间；血压、心率等生命体征情况。拔管流程嘱病人口服液体石蜡油20-30ml，10分钟后，放松牵引，缓慢放气，向前送管2-3cm，缓慢、轻巧的拔管，以免拔管时损伤粘膜再次出血。拔管过程必须注意观察胃管引出物情况。观察囊壁下的血迹，了解出血的部位，协助诊断。生命体征监测：严密观察生命体征的变化，详细记录胃肠减压引流液及呕血的性、质及量，判断出血进展情况。防治窒息：动态观察导管置入深度，警惕发生导管脱出，若气囊破裂，导管可上滑堵塞咽喉引起严重的呼吸困难，甚至窒息。一旦有上述情况发生，应立即应用剪刀剪断三腔气囊。拔管后清洁口鼻腔，嘱病人及时吐出口咽部分泌物和咳痰或负压清除。ICU2011-10-16其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容： 1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。 2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。 3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。 4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。 5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。 6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。 7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。 8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。 10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。 三、 安全奖惩： 1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。 2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落