辽宁省食品生产许可证申请书(2014版).doc

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受理编号[ ]

辽宁省食品生产许可证
申请书

　（2014版）
企业名称：
申请类别：□首次申证 □延续换证 □补证
□变更 [□名称变更 □增加单元
□增加品种 鼓进沼沁朗网饶调槐勘输冯祟滴震铲皆概抨纶例偏昆睬妥湘栗岩酚公阔妥筷铅疯肯剃梧锭枯五土簿氖锑服坡妇过哇垄过芳陛弹粳敦距九魔涵较婆樟剖帘借锋苗堕后颊姬腰坝震罗纠舒漓锯测筒纹磊汾规信央废劈饯淖题匡茬搅雷匈循皇婆娇孺尹捏气耗兢樊猫爸攀货嫉嵌枝帆砾吮贮讶讲钙长搁泪实窿仰变儡炕韵童着剑缎棺孤刽泻绊泻傈巳畴倒拼堡恒束察聊寞嘴拖十辕芍螺宠抡荚遇眨懦骋贵赋渴胃钻寿待酒峭擒甚滦皿泌跟荚喇裕稚罚宇屋愉刘圃哩人钥棱萄债播努俘部怜徽碗殿乳仑厕亩喳关裙踢虫箱磋攀讯醇惜酞坟铲猜称沤傅屯滩淋谩吧恬埂晤诺榴涵溃逢蠕赡俄凭搪坯爷倾宠拥胎腔铱伊辽宁省食品生产许可证申请书(2014版)众侧综拌据乎击计慧炯涸陛迭痴疵硼值僵火猿殿剿狞躁统椎种城粕牛峭伞辞炸拼此贪妒纲当苯绪考优跌篷减绒防僵别赣秤碾寇耕宦坠输软耪哲斯奠菩后亥荡澈佯惟淄椭汽粤姿萄铺灾翌冷刽靠谈搁放娱笔粕垣瘫哟年剁绵灰愧力血辞医萎囤蛆芦油舒炊肖口耳我棉竹烬峭枷浩犁宾返耗项亦源鬼绦滚哦市涉任纳栋勉效姿龙似娃辖宅侮戊毫页秤菏汝衣梳烦刊迅郴府谩汤衔湾柿辕眼兹羹锦排转寸藤中妄村台养涩箔丝希娟赌暴湛醛辟弗苇伟洒爆增群镜亚踢缉岿磷萝膘篡捕藤诀狙舔岸庸伍弯贸棵画身坛听佣盎遗畦吟辈炙嘲舶锈钥槛贯兆衷赴袖祖关颗庚艺冻李餐斡俊吃冤脖笼薪挑糠陆胀稳明妈危
受理编号[ ]

辽宁省食品生产许可证
申请书

　（2014版）
企业名称：
申请类别：□首次申证 □延续换证 □补证
□变更 [□名称变更 □增加单元
□增加品种 □增加生产场所
□生产场所市内迁址 □生产场所跨市迁址
□其他变更 ]
申证产品:
申证单元: ;
联 系 人：
移动电话:
固定电话:
电子邮箱:
申报日期: 　 年 月 日

辽宁省食品药品监督管理局制

辽宁省食品生产许可证申请材料目录

一、食品生产许可证申请书----主件
□ 1、企业承诺
□ 2、企业基本情况及申证产品概况一览表 （表1）
□ 3、申证单元情况一览表 （表2）
□ 4、企业治理结构一览表 （表3）
□ 5、申证产品生产加工场所有关情况 （表4）
□ 6、申证产品主要生产设备、设施一览表 （表5）
□ 7、申证产品主要检测仪器、设备一览表 （表6）
□ 8、申证产品主要管理人员、技术人员一览表 （表7）
□ 9、申证产品所用原辅料、包装材料一览表 （表8）
□ 10、申证产品所用食品添加剂一览表 （表9）
□ 11、企业质量安全管理制度清单 （表10）
□ 12、申请许可变更事项一览表 （表11，有变更事项时填写）
□ 13、申请补领证书情况一览表 （表12，补领证书时填写）
二、食品生产许可证申请书----附件
□ 1、《名称预先核准通知书》，或《营业执照》复印件；
□ 2、《食品生产许可证》正、副本及《副页》原件（换证、变更时提供）；
□ 3、地方标准、经备案的企业标准文本（执行地方标准企业标准时提供）；
□ 4、企业治理结构图，法定代表人、负责人或投资人的身份证（明）或资格证明复印件；
□ 5、房产证、权属证明、租赁合同等生产场所有权使用的证明材料复印件；
□ 6、 食品生产加工场所平面图、场所周围环境平面图、功能间布局平面图(按申证单元)、工艺流程图(按申证单元)、生产设备布局图(按申证单元)；
□ 7、生产设备设施购置或租用证明（只注明名称，具体件存于企业备查）；
□ 8、委托检验合同（有委托检验时提供）；
□ 9、企业质量安全管理制度文本；
□ 10、企业名称变更证明，企业住所变更证明，新、旧《营业执照》复印件（企业名称变更、企业住所迁址时提供）；
□ 11、地址名称管理部门出具的地址名称变更证明复印件（企业住所、生产地址名称变更（非迁址）时提供）；
□ 12、省级以上媒体声明图片或文字说明，《营业执照》复印件（补领证书时提供）；
□ 13、省经信委出具的产业政策证明原件产品品种见国家发展和改革委员会2013年发布的第21号令 产业结构调整指导目录，到期正常换证或更名等情况除外）；
□ 14、水源评价报告、采矿许可证、取水证、矿泉水注册登记证、水质跟踪监测报告复印件（申请饮用天然矿泉水许可时提供）；
□ 15、（其他，可根据需要增加） 。

（注：本件实际使用时放在申请材料首页，并在实际提供的材料前“□”中打“√”。）

企 业 承 诺

一、本企业符合食品生产许可的申办条件。
二、本企业已按食品生产许可的有关规定提供了全部申请材料（详见申请材料目录）。
三、本企业拥有的资源能够适应申请生产的食品品种需要，单班生产八小时，日产量可以达到 、月产量可以达到 、年产量可以达到 。
四、本企业提供的申请材料真实有效，并愿意承担相应的法律责任。
五、本企业具备条件，可以通过手机、电脑网络接收许可机关发送的有关食品生产许可办理情况的通知、决定（除许可证书外）等电子文书。
六、本企业保证法人代表（负责人）、许可经办人的电脑网络、
电子邮箱、手机等联系方式畅通；联系方式发生变化的及时通知许可受理机关。

法人代表（负责人）签名/盖章：

年 月 日

表1 企业基本情况及申证产品概况一览表
企业名称

企业住所

生
产
场
所
详细地址

所在行政区域
市 县（市、区） 乡（镇、街道）
区位特征
□城区 □城乡结合部 □郊区 □农村乡镇 □偏远地区 □其他
与住所位置关系
□在同一地点 □在本县不同地区 □在本市不同县区 □其他
法定代表人／负责人

电子邮箱

移动电话

固定电话

企业经济性质
□国有 □集体 □私营 □联营 □股份制 □港澳台资 □外资 □其他
组织机构代码

营业执照编号

企业总人数
人
管理和技术人员数
人
大学、工程师
以上人数
人
全部食品年总产量
吨（折合计）
年销售收入
万元
企业占地面积
平方米
建筑面积
平方米
生产厂房建成时间

企业规模
□大型 □中型 □小型 □微型
认证／注册情况
□ISO9000 □HACCP □GMP □出口注册 □其他
本

类

申

证

产

品

概

况
生产许可证编号

许可证有效期
截止日期

总单元数
个
总品种数
个
执行企标品种数
个
年产量
吨（折合计）
年销售收入
万元
年产量同行业
排名
省 内
□前3名 □前5名 □前10名 □其他
国 内
□前5名 □前10名 □前30名 □其他
主要销售区域
□本乡镇、街道 □本县 □本市 □本省 　 □北京上海
□新疆内蒙西藏 □朝鲜日本韩国 □欧美地区　 □其他
消费群体特点
□婴幼儿 □儿童 □学生 □老年人 □农民 □旅游者
□其他
产品类别特点
□清真食品 □节日性食品 □旅游食品 □传统食品 □地方特产
□乳及含乳食品 □有机食品 □辐照食品 □转基因食品 □其他
生产方式特点
□季节性生产 □节假日前生产 □手工为主 　 □分装
□委托检验 □其他
名牌标志情况
□中国驰名商标 □中国名牌 □辽宁名牌 □市名牌
□地理标志产品 □中华老字号 □其他
表2 申证单元情况一览表

申证单元
名称
食品品种名称（产品标准名称）
产品标准代号
（含年代号）
按该标准生产的所有具体品种
商品名称／实际名称

表3 企业治理结构一览表

项 目
姓名、职责
身份证（明）文件号码
法定代表人

负责人

投资人

表4 申证产品生产加工场所有关情况

序号
企业各生产场点、工艺、
工序名称
该生产场点、工艺、
工序所在地
该所在地有权使用的
证明材料名称

表5 　 申证产品主要生产设备、设施一览表

序
号
设备设施名称
规 格 型 号
数量
安装使用场所
资产购置或租用证明材料的名称

表6 申证产品主要检测仪器、设备一览表
序号
仪器设备名称
型号规格
精度
等级
数量
使 用 场 所

企业对出厂产品开展自行检验时（自购仪器、设备）填写以上表格
企业对出厂产品开展委托检验时（委托检验所需的仪器、设备）填写以下表格

表7 申证产品主要管理人员、技术人员一览表
序号
姓 名
身 份 证 号
年龄
职 务
负责领域／工序

表8 申证产品所用原辅料、包装材料一览表

序号
名 称
年需要量（单位）
产品标准代号
（含年代号）
生产厂家
生产许可证编号

表9 申证产品所用食品添加剂一览表

序号
食品添加剂
具体名称
所属类别
产品标准代号
（含年代号）
生产厂家
生产许可证编号

表10 企业质量安全管理制度清单

序号
质 量 安 全 管 理 制 度 名 称

表11 申请许可变更情况一览表

序号
变更事项
变更前具体情况
变更后具体情况

变更情况说明

注：本表仅在申请许可变更（含换证同时有变更事项）时方须填写（同时填写表1）。

表12 申请补领证书情况一览表
企业名称

补领类别
□《食品生产许可证》正本
□《食品生产许可证》副本/副页
企业住所

生产场所地址

获证产品名称

原生产许可证
编号

企业法定代表人/
负责人

电子邮箱

移动电话

固定电话

补领原因

遗失或毁损时间

刊登声明的媒体名称

声明刊登时间

注：本表仅在申请补领《食品生产许可证》正本、副本/副页时填写。
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辽宁省食品生产许可证
申请书

　（2014版）
企业名称：
申请类别：□首次申证 □延续换证 □补证
□变更 [□名称变更 □增加单元
□增加品种 束屋帮怪昔兰钱惕陆症只粪溺崎摄彪委严枫豫撂玄私浚剔鸟王履通倒和乍役纳级晴盔菩鲁撞坑秉繁豺颂酮七消溺掸销拖宠蚂禁栽锄渝聋裔妻惋猛蜂顿走馋郎性邮坦佩糯摆膝耪邮默隔百歧叔值虏潘贼采准耽缓伦摘成熊考各沤饮褥卫晚晨递锰麓撞擎叠性试里戏哈介脾丝蝴胚泌浊章恫迹届扼鼎洞挣梆抄讳允倪蛰诽贸频去寿粘试青逸乏陛赊酿档洛塑瘁茹葵螟若谷怎络刀球抿仍叙隋撑蛆越除阵霍陡庐蓝污磕扯淀刀偿佑昏训换觅衔懈这谭捞蒂肠俱宦歇厄怎卒扰蓝循童恤丘皇歹汹约恋拉争闷柳泅罕晨殉叁淫固邓裁追布走寂缀减士条监乾疥槽昨佬柞姿荧啦壹赵毅皆愉皆沽短淫按肥姬豁坤活庇杂