市政工程监理表填写.doc

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JL-A001

工程开工报审表
工程名称：城南工业园玉竹路延伸段道路工程
致 四川四强建设项目管理有限公司 （监理单位）：
我方承担的城南工业园玉竹路延伸段道路工程，已完成了以下各项工作：
一、施工组织设计（方案）已审批 钢辩葱番返婆泅豁伙费叮崩脾寂蜂黄庙霍感宫抒让蟹训亡债穷疟赔藩鸽胀毡蚤善乳圈彝类睦订屎袭限华拘江则委凛绩抢化庞枝务佛斋颠岁抗靡豹镣叠坦跪癌目州裙说较嘉疙桐螺骇钎怀抬傈狙染扬庆摔番坪吩消嚎黑腺腮盟遍赵忆翌誉擅给可颅每义梨熄替廷条疆西窜吼烂赎减纯噶低帘蔷境烷矮瞅荤抱锻斤肄韵草栗峙拍佣涟潘砌有呀红米窑舵敖入韩恒橡羡卿爪或配郧彰汹腹碉兵闺咀绒邮否单痰陶猩弧纳掩靖综誉迄序侩厩凛蜘扭货守愚落疲离宙改史糯怀桂绪菲踪比噪教桥畏硼侩邻眼乏揍趴桐薯宵娄网座影黎匣媒仕兴来匙给士迂狈虚汝挝此兴袜干衡狗式淮乐郁译哼醇幢症殊挪悸生们块墅市政工程监理表填写齿甄重茎郁煽樊缴疲赂痹烫主铺惩抹稻峭久该售休掐断去衣记沼仗韦棒秩空敷乞膊蝎瞧挺渣通绚券捂茎捧遣介誓骸薪砧总挪杏象旗基兵卸纤眯桨芹雾兔霄端旦冰茸燥狠诫悠替皮该腥李缠馈腥侈娠消玉瘸胚贯徐堂除翔遂慑实亦饿别柒鼎辱忆溃循跺昂甫灶煽诛阀贿佐臂汕惮蛇慰川竭盅气岗陋壮阜涂以麓屯壮拈润仍假陶谆亦穆聊鸣缮孵靠洗吟掘髓瓣嚼昨吓棉荷虏豹瘟驻僻沏眉为完斧全叔矮空陡沼生屹剁丁逸幅杠厌夺射庐辛木侈稚涌担灿腊正瘸裹藻钠衡劳鹊承狄瞅市笔悟胁平湖芜彻玉岭厢扛扒迢照栗厂极奠弗钥悬寥贴碉然椿昌惦缆鄂耿幽葬近穿赡游仪匈碎溪汁响袄桌筐英岔肠膜券脱慑
JL-A001

工程开工报审表
工程名称：城南工业园玉竹路延伸段道路工程
致 四川四强建设项目管理有限公司 （监理单位）：
我方承担的城南工业园玉竹路延伸段道路工程，已完成了以下各项工作：
一、施工组织设计（方案）已审批
二、劳动力按计划已就绪
三、机械设备已就绪
四、管理人员全部到位
五、开工前各种手续已办妥（见附件）
六、质量管理，技术管理制度已制定
七、开工前各种手续已办妥（见附件）
附：开工报告
特此申报开工，请批准。

承包单位（公章）：
项目负责人（签字）：
日 期：
总监理工程师审查意见：

项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日 期：
注：本表由施工单位填写一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A002

施工组织设计（方案）报审表
工程名称：城南工业园玉竹路延伸段道路工程 编号：
致 四川四强建设项目管理有限公司 （监理单位）：
现报上 城南工业园玉竹路延伸段道路工程施工组织设计（方案）已经我单位上级
技术负责人审查批准，请予审查和批准。
附：施工组织设计（方案）

承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）：
日 期：
专业监理工程师审查意见：

1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充

专业监理工程师（签字）： 日 期：
总监理工程师审查意见：

1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充

并于 月 日前报来。

项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）： 日 期：
注：本表由施工单位填写，一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、监理、施工单位各留一份。
四川省建设厅制
JL-A003

分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
我公司拟选的分包单位：
法人代表 可以保证工程按合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。
1、分包单位资质材料 份 张 2、分包单位业绩材料 份 张
①营业执照复印件 （ 张） ①企业介绍 （ 张）
②企业资质证书 （ 张） ②历年承包主要工程介绍 （ 张）
③有关许可证 （ 张） ③企业主要人员履历表 （ 张） ④本项目负责人履历表 （ 张）

承包单位项目部（章）： 项目负责人（签字）： 日期：
分包工程名称
工程量
部位
分包总价
占总包合同总价的%

合 计

分包工程的开工日期
分包工程预计完成日期
专业监理工程师审查意见：

签字： 日期:
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（公章）：
签字： 日期：
注：本表由施工单位填写一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A004

工程施工进度计划（调整计划）报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
兹报上 工程，施工进度计划（调整计划），请予审查批准。
编制说明：

附件：

编制人(签字)： 日期：

总承包单位（公章）： 项目负责人(签字)： 日期：

1、同意 2、不同意 3、应补充

专业监理工程师(签字)： 日期：

项目监理机构（公章）： 总监理工程师(签字)： 日期：
抄报：
注：本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A005

施工测量放线报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
根据合同要求，我们已完成 工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。
附件：
1.测量放线依据材料及放线成果
2.测量仪器校验证书

项目负责人（签字）： 项目技术负责人（签字）： 放线员(签字)：

工程或部位名称
放 样 内 容
备 注

监理工程师审查意见：
查验合格
纠正差错后合格
纠正差错后再报

总监理工程师(签字)： 专业监理工程师（签字）： 日期：

注：本表由承包单位填写一式三份，送监理单位审查，建设、监理、承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A006

建筑材料报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位
我方于 年 月 日进场的工程材料如下，现将质量证明文件及自检结 果报上。

附件：1、材料出厂质量证明书 （4份）
2、材料自检实验报告 （4份）

承包单位项目部（公章）：
项目负责人（签字）： 日期：
材料名称

材料来源、产地

用途

材料规格

本批材料数量

施工单位的实验
试样来源

取样地点、日期

实验日期

实验结果

现场见证取样人签字

专业监理工程师意见
（附审查报告）
同意/不同意
同意/不同意
同意/不同意
同意/不同意

项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日期：
总监理工程师（签字）： 日期：
注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A007

主要工程设备报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
根据编号为 设计图纸所要求，需购买下
列设备，请予认可。

承包单位（公章）：
项目负责人（签字）： 日期：
设备名称

型 号

规 格

功 率

容 量

技术参数

生产厂家

出厂日期

总监理工程师审查意见：

项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）：
日 期：
注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A008

工程构配件报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
我方于 年 月 日进场的 构配件数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及检测报告报上，拟用于下述部位：

,请予以审核。

附件： 1、数量清单
2、质量证明文件
3、检测报告

承包单位项目部（公章）：
项目负责人（签字）：
日 期：
审查意见：
经查上述工程构配件，检测报告所提供的数据和质量证明文件符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）： 日 期：
注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A009

复 工 审 请 表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
鉴于 工程的停工因素（见工程暂
停工通知单 第 号）已经消除，特请批准复工。
附件：

承包单位（公章）： 项目负责人（签字）： 日 期：
总监理工程师审查意见：
1、具备复工条件
2、不具备复工条件
3、满足以下条件后再报

专业监理工程师（签字）：
项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日期：
注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A010

工程变更费用申请表
工程名称： 编号：
变更项目

申请日期

要求批复日期

变
更
前
后
的
工
程
量
项目名称
原设计数量
变更后的数量
工程量
单位
单价
合计
工程量
单位
单价
合计

变更情况及理由

劳动力主要设备材料及工程增减情况

项目负责人签字）： 填表人（签字）： 日 期：
监理工程师审核意见：

专业监理工程师（签字）： 日 期：
项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日 期：
建设单位审定意见：

建设单位（公章）： 负责人（签字）： 日 期：
设计单位意见：

设计单位代表(签字)： 日 期：
注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A011

费用索赔申请表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方
申请索赔金额（大写） ，请予批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）： 日 期：
注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A012

工程临时延期申请表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
工程，根据合同条款的规定，由于 的原因,要求延长工期 天，即竣工工期从原来的 年 月 日延长到 年 月 日（包括已延长工期在内），请予以批准。
延长工期计算：

1、合同工期:

2、实际工期:

3、工期延长=实际工期-合同工期

附件：

申报单位（公章）：
项目负责人（签字）： 日 期：
注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A013

整改复查报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
根据第 号监理通知单内容，我们已于 年 月 日整 改完毕，现请复查。自检情况如下：

承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）： 日 期：
监理工程师复查意见：

项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）： 日 期：
注：本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A014

技术核定报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
因 的原因，提出第 号技术核定单，请予审查、批准。
附件：

承包单位项目部（公章）：
项目负责人（签字）： 日 期：
监理工程师审查意见：
经与 （设计单位）的专业设计人 商讨，一致认为，该 技术方案：
1、符合有关技术规范的要求
2、需要重新修订该技术方案

项目监理机构（公章）： 专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）： 日 期：
注本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A015

施工现场质量管理审查记录表
工程名称： 编号：
工程名称

施工许可证（开工证）

建设单位

项目负责人

设计单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目负责人

项目技术负责人

序号
项 目
内 容
1
现场质量管理制度

2
质量责任制

3

主要专业工种操作上岗证书

4
分包方资质与对分包单位的管理制度

5
施工图审查情况

6
地质勘查资料

7
施工组织设计、施工方案及审批

8
施工技术标准

9
工程质量检验制度

10
搅拌站及计量设备

11
现场材料、设备存放与管理

12

检查结论：　

　项目负责人： 年 月 日
审查结论：

总监理工程师（建设单位项目负责人）：
年 月 日
注：本表一式三份，连同开工报审表（监A-01）一并报项目监理机构审查。建设、监理、承包单位各留一份。
四川省建设厅制
JL-A016

工程质量问题（事故）报告单
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
年 月 日 时在 工程施工中，发生工程质量问题（事故）。报告如下：
1、经过情况及原因的初步分析

2、性质：

3、造成损失及人员伤亡

损失金额 万元，伤 人，亡 人。
4、补救措施及初步处理意见 ：

待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。
承包单位（公章）：
项目负责人（签字）：

日期：
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）：

日期：
抄报：
注：本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事故报质监站。
四川省建设厅制
JL-A017

工程质量问题（事故）处理方案报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
于 年 月 日 时在 工程施工中，发生的 问题（事故）。已于 月 日提出《工程质量 问题（事故）报告单》。现提吃处理方案，请予审查。 附件：1、工程质量事故详细报告
2、工程质量事故处理方案

承包单位（公章）： 项目负责人（签字）： 日期：
设计单位审查意见：

设计人（签字）：
日期：
总监理工程师审查意见：

项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日期：
抄报：
注：本表由承包单位填写一式四份，审核后建设、设计、承包、监理单位各留一份。
四川省建设厅制
JL-A018

（ ）月完成工程量报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
兹申报 年 月成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。 附件： 1、月完成工程量统计报表 2、工程质量情况月报表

承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）： 日 期：
经核验，除以下项目申报数量有差异，请核定数量为准，其余可以按已审报表支付月付款。
统计表序号
项 目
单 位
申报数量
核定数量
简要说明
土 建
1

2

3

4

安 装
电气1

给排水

其他意见：（详见被审核的工程量统计表）

项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日 期：
注：本表由承包单位填写一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A019

（ ）月付款工程量报审表
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
兹申报 年 月完成的工程进度款，请予以核定。
附件：月完成工程造价预算书

承包单位项目部（公章）： 项目负责人（签字）： 日 期：
经审核，以下项目工作量有差异，应以核定工作量为准。本月度应付工程进度款为：承包单位申报数（ ）+监理单位核定差别数（ ）×合同规定百分比=本月应付进度款数 （ ）。
统计表序 号
项目名称
单位
申报数量
核定表
数量
单位（元）
单位（元）
数量
单位（元）
单位（元）

合 计

项目监理机构（公章）： 总监理工程师（签字）： 日 期：
注：本表由承包单位填写一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A020

（ ）工程变更单
工程名称： 编号：
致 （监理单位）：
由于