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2013.8.16压疮的护理压疮的护理2021/10/101定义压疮压疮：是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，持续缺血缺氧，营养不良而致软组织溃烂和坏死。压疮是临床常见的并发症之一，压疮的发生将给病人增加痛苦，加重病情延长病程，严重者可引起败血症而危及病人生命。2021/10/1021.力学因素物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。（1）压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。（3）剪力：与体位密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。压疮发生的原因压疮发生的原因2021/10/1032.理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。2021/10/104 3.全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病 人。营养不良是发生压疮的内在因素。2021/10/1054.受限制的病人:使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当，使局部血液循环不良，导致组织缺血坏死。2021/10/1062021/10/107压疮的好发部位压疮的好发部位压疮多发生于经常受压和无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护的骨隆突处。病人卧位不同，好发部位也有所变化。1.仰卧位仰卧位如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部2.侧卧位侧卧位如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处3.俯卧位俯卧位如面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖等处4.坐位坐位发生于坐骨结节处2021/10/1082021/10/109压疮的分期与临床表现1.淤血红润期淤血红润期为压疮初期，局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。2.炎性浸润期炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。3.溃疡期溃疡期静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。2021/10/10102021/10/1011压疮的护理措施、1 预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况 1 预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、整理、勤更换、勤交班勤交班。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况 1 预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。1、避免局部组织长期受压 1）、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。2）、保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕，、海绵垫等。3）、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如:皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。2、避免摩擦力和剪切力作用 1）、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。2）、协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬2021/10/10121避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压1)定时翻身，减少局部组织的压力，协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。2)保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕、海绵垫等。3）使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。2021/10/10132避免摩擦力和剪切力作用避免摩擦力和剪切力作用1）保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。2）协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。3）患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。4）使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上垫软纸。2021/10/10143避免局部潮湿等不良刺激避免局部潮湿等不良刺激1）保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏。2）不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。2021/10/10154促进局部血液循环促进局部血液循环1）对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。2）经常检查按摩受压部位；蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地按向心方向环形按摩，由轻到重，每次按摩3-5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。3）定期为患者温水擦浴，全背按摩。2021/10/10165改善机体营养状况及积极治疗原发病改善机体营养状况及积极治疗原发病对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。2021/10/10176健康教育健康教育向患者及家属家介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动 3向患者及家属家介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动2021/10/1018淤血红润期淤血红润期此期关键在于去除危险因素，防止压疮继续发展。主要措施为增加翻身次数，保持床铺平整干燥、无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激。加强营养的摄入，以增强机体的抵抗力，加强交接班。炎性浸润期炎性浸润期保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部用5%碘伏消毒后再用无菌敷料包扎。溃疡期溃疡期此期于解除压迫，清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。治疗基本方法是清创后用无菌敷料包扎。压疮的治疗与护理压疮的治疗与护理2021/10/10192021/10/1020