自评考核.doc

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附件4:
危险化学品从业单位安全标准化
□自评/□考核报告
企业名称：
企业地址：
电话： 传真： 邮编：
自评/考核组长：
成员：
自评/考核日期： 年 月 日 至 年 月 日
自评/考核情况概述：
运行情况综合评价：
此页不够可加附页
附件5：
企业安全生产规章制度
通常应建立健全以下安全生产规章制度：
（1）安全生产责任制。
（2）安全管理绩效考核。
（3）安全培训教育。
（4）安全检查和隐患整改管理。
（5）安全检维修管理。
（6）安全作业管理。
（7）危险化学品安全管理。
（8）生产设施设备安全管理。
（9）安全投入保障。
（10）劳动防护用品（具）和保健品管理。
（11）事故管理。
（12）职业卫生管理。
（13）仓库、罐区安全管理。
（14）安全生产会议管理。
（15）剧毒化学品安全管理。
（16）安全生产奖惩管理。
（17）防火、防爆、防尘、防毒管理。
（18）消防管理。
（19）禁火、禁烟管理。
（20）特种作业人员管理。
（21）工艺管理。
（22）应急救援管理。
（23）文件管理。
（24）风险评价程序或指导书。
（25）重大危险源管理。
（26）识别和获取、使用的安全生产法律、法规、标准及其它要求的管理。
（27）监视和测量设备管理。
（28）关键装置、重点部位安全管理。
（29）生产设施安全拆除和报废管理。
（30）危险化学品储存出入库管理。
（31）危险化学品运输、装卸安全管理。
（32）承包商管理。
（33）供应商管理。
（34）变更管理。
（35）生产作业场所危害因素检测。
（36）安全生产法律法规等要求的识别与符合性评价。
（37）安全设施管理。

附件6：
企业安全生产台帐
1、安全生产例会台帐。
2、职工安全教育台帐。
3、劳动防护用品采购发放台帐。
4、危险源登记台帐。
5、安全生产检查台帐。
6、事故处理台帐。
7、事故隐患整改台帐。
8、安全生产奖惩台帐。
9、安全生产技术项目管理登记台帐。
10、特种作业人员登记台帐。
11、班组安全生产达标活动登记台帐。
12、特种设备管理登记台帐。
13、外来施工队伍管理登记台帐。
14、安全设施台账。
15、其它安全生产台帐。

附件7：
危险化学品从业单位安全标准化

考核申请表

□生产 □经营 □储存 □使用

申请单位（公章）：

一、基本情况调查
单位名称

地 址

性 质
□国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它
法人代表

电 话

邮 编

联 系 人

电 话

传 真

手 机

电子信箱

有否倒班
情 况
□ 有 □ 否
如有，请注明倒班人数及方式

员工总数

厂 休 日

可否占用

1．本次申请的考核为： □一级企业考核 □二级企业考核 □三级企业考核
2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：

3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：

4．安全标准化牵头部门：
5．计划在什么时间考核?
6．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务

7．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）
名 称
用 途
数量（Kg）
属 性

8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容
名 称
地 址
联系人
员工数
电话/传真
主要业务活动描述

二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容
1．近一年发生死亡、重伤和职业病的情况：

2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：

3．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）：

4．有无特殊危险区域或限制的情况：

5、自评后整改措施落实情况：

三、其他信息
1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？□是 □否
2、在提交申请书时,请同时提交如下文件：
² 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明
² 行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件
² 企业简介
² 生产/服务的主要过程的流程图或示意图
² 地理位置图及厂区平面示意图
² 主要生产设备和安全设施清单
² 安全管理制度清单
² 自评报告
² 重大风险清单
² 重大危险源清单
² 安全生产方针、目标
² 适用的安全生产法律法规和其他要求清单
企业自评得分：

法定代表人签名： （申请单位盖章）

日期： 年 月 日

四、说明
1.申请考核企业应承担下列义务：
（1）依据国家安监总局《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》（AQ 3013-2008）、山东省《危险化学品从业单位安全标准化标准及考核评级办法》及其它有关规定实施安全标准化，并有效运行。
（2）同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。
2. 申请考核企业应注意的事项：
企业应做好充分准备后提交申请。自提交申请之日起应随时接受现场考评。

联系人：
地 址：
邮 编：
电 话：
传 真：
Email：

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