监控化学品生产特别许可申请表.doc

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申请事项类别：

中华人民共和国国家发展和改革委员会
行政许可事项申请表
（监控化学品生产特别许可申请）

申请单位（盖章）

企业禁化武代码：
地址： 邮编：
负责人签字：
联系人： 联系电话：
申请日期： 年 月 日

国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 办 公 厅 监 制

填 写 说 明

1.生产第二类、第三类监控化学品和第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品的单位或个人必须填报此申请表。
2.申请表内容填写无误后报所在地地市级或直接报省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门。
3.省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门经考核、签署意见后，将申请书连同附件报国家履行《禁止化学武器公约》领导小组办公室。
4.填写内容要求字迹清晰工整、真实准确。
5.表中各类名称需用全称填写，不得用简称、别称等。化学品名称须与《各类监控化学品名录》一致。
6.此申请表由国家履行《禁止化学武器公约》领导小组办公室统一印制。

承 诺

1.认真履行《禁止化学武器公约》义务，遵守《中华人民共和国监控化学品管理条例》及其实施细则的规定。
2.接受当地履行《禁止化学武器公约》领导小组办公室的指导，按要求上报各种数据。
3.监控化学品的储存符合国家有关规定，发现丢失、被盗时，立即报当地公安机关和履行《禁止化学武器公约》工作主管部门，并积极配合公安机关进行调查。
4.对变质或者过期失效的监控化学品及时制定处理方案，处理方案在征得所在地公安和环境保护等部门同意后，报所在地省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门批准后实施。
5.建立完善的生产、消耗、储存和销售台帐，台帐和原始记录（凭证）妥善保管。
6.不随意出售第一类、第二类监控化学品。只售给持有国家或省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门批准文件的使用单位，购销合同副本及时报送国家履行《禁止化学武器公约》领导小组办公室备案。
7.认真按要求做好接受国际核查的准备。
8.接受各级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门组织的监督检查。

法人代表：

（单位盖章）

年 月 日

一、 企业基本情况表
企业代码:
法人代表

企业主管部门

联系电话

传真电话

经济类型*

建厂时间

批准营业
执照单位

批准时间

执照编号

产品注册商标

开户银行

帐 号

职工总数
人
工程技术人员
人

企业简介（限300字）

* 经济类型可选国有、外资、合资、私营、其它
二、生产车间基本情况表 ※
化学品名称

化学品代码

产品标准号

生产能力

产品所在车间名称

投产日期

车间负责人

车间人数
人
产品用途

生产方法及流程：

主
要
原
料
消
耗
项目
单位
单耗数量

※ 对第四类监控化学品，每种含磷硫氟化学品填一张表；此表可复印。

三、主要生产设备表
主要生产设备（含分析仪器及设备）
序号
名 称
设备编号
规格及型号
台数

注：此表复印有效

四、各部门审查意见
设区的市级人民政府履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室初审意见

盖章：
年 月 日

设区的市级人民政府履行《禁止化学武器公约》工作主管部门审查意见

盖章：
年 月 日

省、自治区、直辖市履行《禁止化学武器公约》工作领导小组办公室审查意见

盖章：
年 月 日

省、自治区、直辖市人民政府履行《禁止化学武器公约》工作主管部门意见

盖章：
年 月 日

附件
1.企业地理位置图及交通图
2.企业厂区平面位置图
3.车间设备平面布置图
4.产品工艺流程简图
5.企业接待国际禁化武组织核查方案
6.企业视察前情况介绍
7.企业监控化学品管理规章制度
8.产品质量标准
9.产品说明书
10.生产记录样张
11.产品销售记录样张（第二类监控化学品）
12.企业营业执照复印件
13.安全生产许可证（对危险化学品）复印件
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