内科常见诊疗技术操作规范.doc

目 录心肺复苏术操作规范3心电图机操作规范8血压计操作规范14心电除颤监护仪操作规范16骨髓穿刺术操作规程21腹腔穿刺术27心包穿刺术操作规范32动脉及深静脉穿刺置管术操作规范36临时心脏起搏器操作规范50胸腔穿刺置管术54电动吸引器操作规范56呼吸机操作规范58无创性正压机械通气操作规范66气管插管术操作规范71肺功能检查操作规范77呼吸骤停的复苏技术86痰和呼吸道分泌物标本采集规范92动脉血气分析98血液透析疗法105急性肾衰的透析疗法109血液滤过111血液透析滤过113血液灌流115心肺复苏术操作规范【适应症】因各种原因所造成的呼吸、循环骤停（包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱）。【禁忌症】胸壁开放性损伤；肋骨骨折；胸廓畸形或心包填塞； 凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术，如晚期癌症等。【操作规程】一、快速诊断1.突然丧失意识并全身抽搐。2.大动脉搏动消失。3.心音消失。4.呼吸不规则或停止。5.瞳孔散大对光反射消失。6.皮肤及粘膜紫绀。7.血压测不到，切忌为反复测试血压延误抢救。二、急救措施1.初级心肺复苏：分为CABD四个步骤C.（circulation）循环：首先判断有否循环征象，如呼吸、咳嗽、身体移动、对救生呼吸的反应等。若无循环征象则立即胸外按压，采取正确的按压姿势，两手掌根重叠置于病人胸骨中下1/3处，按压使胸骨下陷至少5cm，按压频率应为至少100次/分，无论单人或双人心肺复苏，按压与呼吸比均为30:2，吹气时不按压。吹气与按压之间应衔接紧密，不得延搁超过数秒，因抢救需要如心内注射，做心电图等，停止按压不要超过15秒，按压5个循环周期约2分钟对病人做一次判断，按压有效指标为：能触及大动脉（股、颈动脉）搏动，上肢收缩压60mmHg；患者颜面、唇、皮肤色泽转红润；瞳孔缩小；呼吸改善或出现自主呼吸；睫毛反射恢复；肌张力改善；昏迷变浅，患者开始挣扎。A.（airway）开发气道：清除异物，保持呼吸道通畅。B.（breathing）救生呼吸：如无自主呼吸，立即口对口（鼻）吹气，可快速重复4次。查颈动脉有无搏动，如有则继续吹气，每5秒1次，直到自主呼吸恢复。有条件者可使用面罩或简易呼吸器。D.（defibrillation）电复律：鉴于抢救成功率和预后与电除颤的及时程度密切相关，对不明原因的心脏骤停，可立即盲目除颤。2.高级心肺复苏确保气道通畅呼吸：使用呼吸辅助装置（面罩、简易呼吸器）确保供氧。经基础复苏未能建立自主呼吸且具备技术和设备条件时，应尽早采用气管内插管或气管切开。起搏：确有严重过缓性心律失常，可行紧急临时起搏。脑复苏：其核心是防治脑水肿。此时要加强有效循环功能，维持平均动脉压，取头位高30位以增加脑静脉回流，维持足够的脑灌注压（80-100mmHg）。可采取冬眠降温、利尿、脱水等方法促进早期脑血流灌注。止痉：出现抽搐、躁动时，用安定5-10mg，肌注或缓慢静注。效果不佳则改用苯妥英钠50-100mg，经20ml生理盐水溶解后缓慢静注。伴频繁呕吐时，可给氟哌醇5mg肌注。出现寒颤或去大脑僵直状态，在人工呼吸和升压药维持下，少量使用肌松药。维持红细胞压积在30%-35%之间，血浆渗透压及电解质于正常水平。钙阻滞剂的应用：维拉帕米、尼莫地平以及镁盐等钙阻滞剂。心肺复苏成功后仍昏迷不醒的患者，给予20%甘露醇250ml快速静滴，2小时后改善可重复1次。心肺复苏6-12小时内，中脑反射开始恢复，则预后一般较好。3、复苏用药盐酸肾上腺素：无论基础心律失常是室颤、停博或电-机械分离，均应尽快给予盐酸肾上腺素0.5-1mg（1:10000溶液5-10ml）静脉推注，无效时每隔5分钟可重复使用。亦可从气管内滴入，但剂量需相应增大。该药不应与碳酸氢钠混合，以免活性减低。盐酸胺碘酮：适用于除颤后的室速/室颤、血流动力学稳定的室速。用法：负荷量150mg，10min内注入。室颤抢救时可300mg静推。维持量1mg/min，6小时后减至0.5mg/min，每日总量可达2g。主要副作用是低血压和心动过缓。普鲁卡因胺：用于转复各种室上性心律失常，禁用于QT间期延长及尖端扭转性室速。用法：100mg静注，速度20mg/min，总量达1g后改为1-4mg/min静滴维持。出现低血压、QRS增宽50%或室速复发时QT延长等，均应停用。盐酸利多卡因：可用于治疗室早、室速或室颤，特别适用于心梗病人。常用方法：首剂75mg静注，以后每隔5-10min追加50mg，累积达300mg后，改为1-4mg/min维持静滴。其疗效目前受到质疑，作为次选药放于胺碘酮、普鲁卡因胺之后。碳酸氢钠：心肺复苏最初15min内主要发生呼酸而非代酸，充分的通气及恢复组织灌流是控制心脏停博时酸碱平衡的主要方面。碱性药物应用指征有：原有代谢性酸中毒、高钾血症；长时间心脏停博或长时间复苏者；除颤、心脏按压、插管及1次以上的肾上腺素注射后。应用原则：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快。阿托品：用于纠正过缓性心律失常和改善微循环可0.5-1mg静注，每隔5分钟重复1次至总量达4mg。使用该药既要达到阻断迷走神经的目的，又不能过量，否则会诱发室速/室颤。吗啡：复苏成功后，可用来控制心肌梗塞和/或肋骨骨折的疼痛，缓解肺水肿，在严密观察呼吸和血压的情况下，可每5-15min静注2-5mg，小量递增为妥。硝酸甘油：复苏早期用于急性冠脉综合征、高血压及与心梗有关的心衰。复苏成功后还可用于控制高血压、肺水肿和心肌缺血。用法：10-20ug/min开始静滴，每5-10min可增加5-10ug/min直至症状控制满意。小剂量30-40ug/min引起小静脉扩张，降低心肌氧耗，高剂量150-500ug/min扩张小动脉。持续应用24小时易产生耐药性。硝普钠：只用于复苏成功后控制高血压、肺水肿或充血性心力衰竭。静脉滴注的浓度为500ml溶液中加入25-50mg，速度为8滴/分以下，需视血压变化随时调整。长时间使用应避光。维拉帕米：仅用于复苏成功后出现室上性心动过速者，用法：5mg稀释后缓慢静注，15分钟后可重复1次。该药引起的低血压和传导障碍会严重干扰血流动力学，有可能诱发室颤。过量可用氯化钙拮抗。受体拮抗剂：治疗与心肌缺血、高血压危象、儿茶酚胺大量释放以及洋地黄中毒有关的室速/室颤。去乙酰毛花苷：只用于复苏成功后控制过速的心室率。用法：0.2mg-0.4mg稀释后缓慢静脉注射，2小时后可酌情增加半量。 【注意事项】1、口对口吹气量不宜过大，一般不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患（伤）者气道是否通畅，胸廓是否被吹起。 2、胸外心脏按术只能在患（伤）者心脏停止跳动下才能施行。 3、口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行，严格按吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。 4、胸外心脏按压的位置必须准确。不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸血胸；按压的力度过轻，胸腔压力小，不足以推动血液循环。 5、施行心肺复苏术时应将患（伤）者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。心电图机操作规范目的：描述心电图机的标准操作规程及一般维护。范围：适用于心电图机的操作。规程：心电图检查是我科的常规检查。【准备工作】1、检查心电图机各项工作性能是否正常，各附件是否齐全。2、检查电源和地线或充电状态。3、调节走纸速度的电压于标准状态。【操作方法】1、手动方式操作(1)将电源开关拨至ON位置，打开电源。(2)按下AUTO/MANU键，消灭显示器上的AUTO指示，使本机处于手动方式操作(3)校正心电图机的走纸速度、画笔的位置和温度，并打击标准电压，校正后使其10mm=1mV。(4)按导联旋钮开关顺序，逐个拨动开关，按次序记录、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6十二个导联的心电图。(5)检查完后再核对一遍有无遗漏、伪差等，并在心电图纸上标好导联名称，受检查姓名及检查时间。(6)将导联开关旋回到OFF位，关闭电源开关，然后撤除各个导线。手动方式自动方式的转换，只可在心电图机处于停止状态时（即START/STOP键处于STOP位置时）才能改变。2、自动方式操作(1)打开电源，直至显示器上出现AUTO。(2)按下START/STOP键，键上的绿灯发亮，这时动作按照自动操作的规则来操作，在完成12个导联记录后，自动停止工作。(3)关电源，在以自动方式作记录时，导联选择键和1mv键不起作用。只有当START/STOP键处于STOP位置时，才允许操作方式选择从自动（AUTO换到手动（MANU）。常规心电图操作步骤：1给受检查者讲解检查心电图的意义，告知检查无疼痛，无损害，打消顾虑，消除紧张情绪，使其肌肉放松，嘱其仰卧在检查床上。2接好地线，并再检查一遍接地是否可靠。3接好电源线，打开电源开关，进行机器预热。4按规定接好导联线，先将受检者的双侧腕部及两侧内踝上部暴露，并用酒精纱布擦洗脱脂，使皮肤发红。然后涂上导电液体，保持皮肤与电极良好接触。1) 肢体导联位置：将电极板按照右上肢红线、左上肢黄线、左下肢绿线、右下肢黑线(此线与地线相通)。2) 胸导联监测电极位置：a) V1，胸骨右缘第4肋间。b) V2，胸骨左缘第4肋间。c) V3，V2与V4两点连线中点。d) V4，左锁骨中线与第5肋间相交处。e) V5，左腋前线V4水平。f) V6，左腋中线V4水平。g) V7，左腋后线V4水平。h) V8，左肩胛线V4水平。i) V9，左脊旁线V4水平。j) V3RV6R，右胸部与V3V6对称处。5校正心电图机的走纸速度、画笔的位置和温度，并打击标准电压，校正后使其10mm=1mV，记录纸速度一般为25mm/s.6按导联旋钮开关顺序，逐个拨动开关，按次序记录、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6十二个导联的心电图。7检查完后再核对一遍有无遗漏、伪差等，并在心电图纸上标好导联名称，受检查姓名及检查时间。8将导联开关旋回到OFF位，关闭电源开关，然后撤除各个导线。【临床意义】（一）心电图波形及各部分的意义：1P波：代表心房激动时的电位变化。正常心电图、导联P波向上，而aVR导联P波倒置；aVL，及V1、V2等导联P波可向上，倒置，或呈双向。正常向上的P波顶部圆滑，时限0.12s，振幅0.25mV。2PR间期，表示激动经过心房，房室结，房室束到达心室的时间。正常时限0.120.20s，婴儿及心跳较速者，PR间期可较短。PR间期延长常代表房室传导阻滞。3QRS波群：代表心室激动时的电位变化。正常QRS波群时间0.12s。在肢体导联，每个导联QRS波群振幅的绝对值相加0.5mV，若+110。（二）心电图的测量和分析方法：1. 波幅及时限的测量：心电图纸上印有一系列大小的方格，由横线和竖线组成。横线的间隙是1mm，1mm等于0.1mV，每五条横线有一较粗的横线，代表0.5mV，横线用以测量心电图波的波幅即电压(通常用mm或mV来表示)。竖线的间隔是1mm，相当于0.04s，每五条竖线有一粗线，两粗线间的时间是0.2s，心电图各波及段的时限均以秒为单位表示。心电图的测量用两脚小分规进行。2分析心电图的方法： 将各导联心电图按标准肢导联，加压单极肢导联及胸前导联排列。检查心电图描记质量是否完好，有无遗漏及伪差。 分析每个心动周期是否有P波，P波与QRS波群关系是否正常，确定心脏的节律。 分析QRS波群形态及时限，确定其为室上性形态(正常形态)还是室性形态(畸形、宽大)，或是室内差异传导。 分析P波与QRS波的关系，确定房室间传导关系、传导时间，是有固定关系、不固定关系、或完全无关。 分析P波与QRS波群节律的规律性，有无提早或推后出现，并依其形态特点及P-R的关系，判断节律是否异常。 分析PR间期、ST段、QT间期及T波形态和方向，确定心肌有无损害或缺血、电解质紊乱、药物影响等。（三）心电图报告书写方法：1根据申请单填写一般项目及临床诊断。2根据心电图的测量分析方法，测出心房率、心室率、PR间期、QT间期，P-QRS-T是否顺序发生等确定心律，并测出心电轴。心率计算方法： 60 秒除以P-P间隔时间，即得每分钟心率。例如P-P间隔为0.8秒，则心率= 600.875次/分。如遇心房颤动等心律不齐，则计3秒内QRS波群数，乘以20，即为每分钟心室率。用同法可测心房率。3通过对P波、QRS波的形态大小和它们间的关系，以及ST段、T波、QT间期的分析，准确简要写出心电图特点。4总结以上心电图特点，写出心电图诊断意见，可大致划分为：节律(心律)心电轴是否偏移必要时注意度数；心电图是否正常 或心电图大致正常、心电图可疑；心电图不正常(列出不正常的名称)。5对有争议的问题，最后可写出2个诊断或建议，然后签名。血压计操作规范目的：描述呼吸机的标准操作规程及一般维护。范围：适用于呼吸机的操作。规程：【血压测试时注意事项】1、测压前半小时内不要进食或吸烟，排空膀胱，不饮酒、咖啡和浓茶。 2、室内要保持安静，室温最好保持在20左右。要精神放松，最好休息2030分钟后再测。3、测量血压时要摆正姿势，保持精神和肌肉处于放松状态，测量时不要说话，更不要运动，刚做过剧烈活动后要休息至安静状态至少10分钟。 4、采取坐式，两脚平放，被测的上肢应该裸露，手掌向上平放，肘部及前臂舒适地放在与心脏大约平行的位置上；袖带的高度应该和心脏的高度处于同一水平，测量时裸露手臂，如果穿有较厚的上衣，测量时不要卷长袖，应将上衣脱去，仅穿贴身薄衣进行测量。5、两次测量血压的间隔不得少于3分钟，并且部位、体位要固定，一般每天早、晚各测一次，早晨测量定在起床后1个小时内、排空小便后、进早餐和服降压药前，晚上测量定在睡觉前。【手动血压计使用方法】血压计分银汞血压计和电子血压计，银汞血压计就是通常所说的手动血压计，其使用方法如下：(1)室内要保持安静，测量前，受检者要精神放松，最好休息2030分钟，排空膀胱，不饮酒、咖啡和浓茶，并要停止吸烟。(2)病人可采取坐式或卧式，两脚平放，其肘部及前臂舒适地放在与心脏大约平行的位置上。让病人脱下衣袖露出右上臂，如衣袖单薄宽大，可向上卷到腋窝处。(3)打开血压计盒，放在靠近视线水平处（倾斜的落地血压计除外），并使水银柱垂直到零点。(4)选择合适大小的袖带、气囊宽度应至少为上臂周径的40%。找至位于上臂内侧的肱动脉。在缠血压计气袖时，先将气袖内空气挤出，再缠在右上臂肘关节上23公分处，不能太松或太紧。将听诊器听头放在肱动脉上，打气测压。(5)关紧气球上的气门，快速充气，待触知桡动脉脉搏消失后，再加压4kPa(30mmHg)即可停止充气，微开气阀门，使水银缓缓下降，当听到第一声脉搏跳动的声音时为“高压”，即收缩压。继续微微放气（以每秒下降2mm的速度放气），水银缓缓下降到水银柱上的某一刻度，声音突然变弱或消失时为“低压”，即舒张压。听诊音完全消失后继续向下听诊10-20 mmHg以确认听诊音确实消失，然后快速放气至完全。(6)第一次测量完成后应完全放气，至少等一分钟后，再重复测量一次，取两次的平均值为所得到的血压值。此外，如果要确定是否患高血压，最好还要在不同的时间里进行测量，一般认为，至少有3次不同日的偶测血压值，才可以定为高血压。（7）整理好袖带、听诊器，把水银柱恢复至零点关闭，以备再用。【关于血压的说明】正常人的血压随着年龄增长而升高。正常成年人的收缩压应低于140毫米汞柱(医生写为mmHg)或18.6千帕(简称为kPa)。舒张压应低于90毫米汞柱(或12.0千帕)。收缩压和舒张压之差为“脉压差”。脉压差为3040毫米汞柱(或4.05.3千帕)。出现休克情况的病人，血压会迅速下降，甚至测不出来(即血压为0)。心电除颤监护仪操作规范【简介】用较强的脉冲电流通过心脏来消除心律失常、使之恢复窦性心律的方法，称为电极除颤或电复律术。主要应用于严重快速心律失常时，如心房扑动、心房纤颤、室上性或室性心动过速等。【适应症】1. 心室颤动是电复律的绝对指证。2. 慢性心房颤动（房颤史在1年以内），持续心房扑动、阵发性室上性心动过速，室速等常规治疗无效而伴有明显血液动力学障碍者或预激综合征并发室上性心动过速而用药困难者。【禁忌症】1. 缓慢心律失常，包括病态窦房结综合症。2. 洋地黄过量引起的心律失常（除室颤外）。3. 伴有高度或完全性传导阻滞的房颤、房扑、房速。4. 严重的低血钾暂不宜作电复律。5. 左房巨大，心房颤动持续一年以上，长期心室率不快者。【对电源和使用环境的要求】1. 工作环境温度：055；2. 相对湿度：15953. 电源：单相220V三线（带单独接地线）：频率50HZ；电池供电：机内12V，12AH；【使用前准备】1. 检查电源电压是否在容许范围内：如使用电池供电必须保证电池充足。2. 检查电源接地是否良好3. 所有地电缆是否正确连接，有无裸露、破损等；4. 当本机与其它设备合用时，应检查各机器的配合是否完好。【操作程序】1、心电监护操作规程（1) 电除颤仪使用中，应先观察病人心律失常状况，先将电极贴片粘贴在病人地正确部位，注意电极片与病人皮肤的良好接触，如有必要可以对病人的响应部位进行清洁处理，以降低干扰信号和肌肉运动对心电信号的影响。（2) 将导线与电极片连接，将导联固定在床边或病人身上，以避免电极或导联线脱落。（3) 将心电除颤监护仪的电源与医院供电插座正确连接，并确认地线连接良好，如使用机内蓄电池，则可直接将开关置于“ON”位置。（4) 用“导联选择”按键选择希望观察病人的导联，观察病人心电波形是否在显示屏上显示，用“心电波形波幅”按键调整QRS波的波幅到适当的高度，用“心律报警范围”按键将心律报警的上下限调整到合适的数值。2、除颤仪操作规程（1) 通过“输出能量设定”开关，选择合适的除颤能量。（2) 根据病人情况选择R波同步除颤或非同步除颤模式。（3) 从除颤仪取下除颤电极，在电极表面涂以导电凝胶，并注意不要让电极膏涂到医生手上或除颤电极手柄上。（4) 将除颤电极按在病人正确的部位，在病人皮肤上小幅度的来回移动电极，以增加电极与病人皮肤之间的良好接触，然后保持电极静止，并施加1114kg的压力。（5) 按下除颤电极或控制版面的充电按钮进行充电，等待除颤仪提示通电完成。（6) 在充电完成后，如果需要改变能量大小，可直接将“能量设定”开关调整到需要的数值，并等待除颤仪提示充电完成。（7) 适度调节并确认电极安放的位置和施加的压力合适。（8) 确认没有其它人员与病人有身体接触，没有其它可能形成电流回路的路径，如监护电极盒、导联线、床栏等，高声提醒所有人员与病人保持一定的距离。（9) 同时按下除颤电极的两个“除颤”按钮。（10) 检查打印除颤后病人心电图，确定除颤效果。【使用后的工作】1. 使用完后，务必将电源开关设定在“OFF”状态，以确保除颤仪自动释放存储能量。2. 将除颤仪放回响应的位置，并连接电源插头到合适的电源上，及时充电，确认“电池充电”和“外接电源”指示灯亮。3. 清洁所有的电极板和接线盒，清点并保管好全部附件，做好使用记录。4. 确定有充足的记录纸、电极膏或除颤垫供下一次使用。【日常维护和预防维护】1. 更换记录纸：及时检查记录纸是否用完，发现打印纸已将用完，及时放入新的热敏打印纸，确认热敏的一面安装正确。2. 内置打印机的打印头：如果打印机打印出的心电图较淡，或浓度不均匀，则需要对打印头进行清洁，可用酒精或四氯化碳棉球擦拭打印头。3. 外表面的清洁：可以用90的酒精、中性肥皂水清洁外表，但应防止液体流入机内，造成损坏。每次使用后彻底去除极板上的电极膏保持电极板清洁。用软布清洁外表。4. 功能测试：每月进行下列功能测试。5. 交流电源，将除颤仪器电源开关置于“ON”，“BATTER”灯点亮，说明蓄电池供电正常，接入交流电，“电池充电”灯点亮。6. 用“输出能量设定”开关选择100J或360J的测试能量，按下“充电”按键，显示屏滚动显示能量数值，并稳定在所选能量，同时有文字或声音提示充电完成，充电周期一般应小于10S。7. 单独按下每个除颤电机板上的放电按钮，除颤仪应不会放电，然后同时按下两个电极板上的放电按钮，除颤仪应能通过内部负载放电。8. 用电安全测试仪进行漏电安全测试并做记录。【电除颤的注意事项】1. 保证操作中的安全，患者去除假牙。2. 导电物质不得连接,涂抹均匀,避免局部皮肤灼伤.3. 掌握好手柄压力，4. 保持电极板的清洁、间隔10cm。5. 为了能够准确计时，记录应以一个钟表为准。6. 避开溃烂或伤口部位。7. 避开内置式起搏器部位。8. 误充电须在除颤器上放电。9. 尽量避免高氧环境。10. CPR过程中除颤时，应在病人呼气终时放电除颤，以减少跨胸动电阻抗。 【 电除颤的并发症】1. 心律失常：早搏、室颤、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。2. 低血压。3. 肺水肿。4. 栓塞。 5. 心肌损伤。 6. 皮肤灼伤等。骨髓穿刺术操作规程骨髓穿刺术（bone marrow puncture）是采取骨髓液的一种常用诊断技术。适应症 各类血液病的诊断及治疗随访；不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常；不明原因发热的诊断，可做骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等；4部分恶性肿瘤的诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤等；了解骨髓造血机能，指导抗癌药及免疫抑制剂的适用；骨髓干细胞培养或骨髓移植（二）禁忌症1血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查。2穿刺部位皮肤有感染者。体位和穿刺点髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后12cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；患者取仰卧位。髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位，距后正中线约46cm；患者取侧卧位或俯卧位。胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置（胸骨较薄，约1.0cm左右，其后方为心房和大血管，穿刺深度一般不超过1cm，严防穿通胸骨发生意外）；患者取仰卧位，肩下可置枕头，使胸部略为突出。由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺。腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处，一般选择第1112胸椎或第1、2、3腰椎棘突为穿刺点。患者取坐位或侧卧位，前者患者反坐于靠背椅上、双臂向前伏势式，使腰椎明显暴露；侧卧位时体位同腰穿。2岁以下小儿选胫骨粗隆前下方。术前准备 1病人准备 术前向患者说明穿刺目的，消除顾虑，取得患者的理解和配合。 询问患者有无麻醉药物过敏史，并签手术同意书。过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施；帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。术者准备核对患者信息（姓名、床号），明确适应症，排除禁忌症，对患者行出、凝血时间检查，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子改善后再实施。自我介绍，洗后后对患者认真体检，测患者心率、血压。备齐穿刺物品，同时检查各物品的消毒状态机有效日期：a一般物品：血压计、听诊器、一次性口包、帽子、无菌手套（2个）、消毒凝胶、消毒液（碘伏）1瓶、棉签1包。b.骨穿物品：2利多卡因（1支）、砂轮1枚、载玻片10张、推玻片1张、骨髓穿刺包。骨穿包内应有：18号、16号或12号骨髓穿刺针1个、弯盘1个、5ml和20ml注射器、无菌洞巾、纱布、干棉球、持物钳。按需要准备肝素抗凝管、细菌培养瓶等。c.急救物品：肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林、阿拉明，乃至输液装置、吸氧装置。洗手：术者按7步洗手法认真清洗双手后，双手涂抹消毒凝胶，准备操作。戴口包、帽子。具体操作1按上述方法摆好体位，确定穿刺点。（临床上以髂前上棘、髂后上棘为最常用，尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多，难于稀释）。2穿刺点周围常规皮肤消毒，取3-4支棉签蘸取碘伏，以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤3遍，直径大约15cm，每1圈压上一圈1/3，第二次的消毒范围不要超过第一次的范围。3打开穿刺包，术者戴无菌手套。检查穿刺包物品齐全；检查骨髓穿刺针是否通畅，成人用16或18号穿刺针，儿童用12号穿刺针，将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1.0cm）；检查注射器有无漏气；覆盖消毒洞巾。4术者与助手核对麻药无误；用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤，用2%利多卡因做局部皮内、皮下和骨膜麻醉。注意先倾斜5-10度进针、针头斜面朝上，打一直径约0.5cm-1.0cm的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜，注意回抽无血后推麻药，骨膜水平应上、下、左、右多点麻醉，重点麻醉皮肤与骨膜，以充分麻醉减少穿刺时患者的疼痛；纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充分浸润。5确认麻醉效果，穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成3045度角刺入（穿刺针向头侧偏斜）。当穿刺针针尖接触坚硬的骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质（注意向下压的力量应大于旋转的力量，以防针尖在骨面上滑动）。当感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。注意观察病人反应并处理。6拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的20ml注射器，用适当力量抽吸，当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.1-0.2ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取2-4ml，以用于细菌培养。7涂片：将20ml注射器水平移至载玻片上方，迅速将骨髓液滴在载玻片上，助手立即制备骨髓液涂片数张作形态学和细胞化学染色检查。注意推片与载玻片呈:3045度角，稍用力推开，制备的髓片应头、体、尾分明并有一定的长度，使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀。如临床疑有败血症，则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液4ml于培养瓶中，送骨髓培养。 8如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为“干抽”，此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等，需要更换其他部位再穿。9、加压固定骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针（稍旋转）拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压12min后，对有出血倾向者，防止骨膜下血肿形成或流血不止，局部碘伏消毒，换消毒纱布覆盖，胶布加压固定。10穿刺后注意局部有无出血，一般静卧24小时，无任何变化可照常活动，术后2日内勿用水洗，防止感染。11外周血涂片：选中指或无名指指尖，局部酒精棉球消毒，左手捏紧指尖，右手持注射器针头快速刺破指尖皮肤，擦除第一滴血后，制备血涂片2-3张一并送检。（六）术后物品的处理：1穿刺针、注射器等锐器须放入专门的医疗锐器收集箱；2骨穿包、无菌手套、注射器等外包装纸放入黑色生活垃圾袋，其余物品投入标有放置医疗废物的黄色垃圾袋中。（七）注意事项1注意无菌观念，已防止感染，穿刺过程中注意“爱伤观念”。2术前行出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。3注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。4穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛、过深（胸骨外板厚仅1.35mm，髓腔7.5mm），以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。5抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。6由于骨髓液中含有幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，致涂片失败。7如穿刺过程中，感到骨质坚硬、穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病，应作骨骼X线检查，不可强行操作，以防断针。8骨髓穿刺成功的标志：抽吸时有短暂的痛感；骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒或脂肪滴；涂片检查有骨髓特有细胞，如巨核细胞、网状细胞、浆细胞等；作分类计数时，骨髓片中杆状核与分叶核之比大于血涂片。腹腔穿刺术腹腔穿刺术（abdominocentesis）是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。目的明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。 适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。 向腹膜腔内注入药物。 注入广定量的空气(人工气扳)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动帽废，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。 施行腹水浓缩回输术。 诊断性（如腹部创伤时）或治疗性（如重症急性胰腺炎时）腹腔灌洗。适应证1.腹水原因不明，或疑有内出血者。 2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。 3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。禁忌症1、广泛腹膜粘连者。 2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。 3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。 4、精神异常或不能配合者。 5、妊娠。术前准备（一）术前指导1、穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反应。 2、穿刺时根据病人情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点。 3、向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化。 4、在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。（二）术前准备1、操作室消毒 2、核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料 3、清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手） 4、做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。 5、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征 6、术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱 7、准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。 8、戴好帽子、口罩。 9、引导病人进入操作室。操作方法及程序1、部位选择 （1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右12cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合 （2）左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉 （3）侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。 2、 体位 根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。 3、 穿刺层次 (1)下腹部正中旁穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。 (2)左下腹部穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。 (3)侧卧位穿刺点层次 同左下腹部穿刺点层次。 4、 穿刺术 A 消毒、铺巾a用碘伏在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，待碘伏晾干后，再重复消毒一次。b解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包