CAP的诊断和治疗.ppt

社区获得性肺炎诊断和治疗社区获得性肺炎诊断和治疗驻马店市中心医院呼吸内科驻马店市中心医院呼吸内科李海明李海明1.定定 义义o社区获得性肺炎(community-acquired-pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而人院后在潜伏期内发病的肺炎o曾被称为“人类死亡的船长”的CAP迄今仍是导致死亡的常见感染性疾病之一 2.LRTILRTI（下呼吸道感染）包括：CAP、AECOPD及支气管扩张症急性加重。3.CAP的临床诊断的临床诊断n新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛n发热n肺实变体征和(或)闻及湿性啰音nWBC10 x109/L或4x109/L，伴或不伴细胞核左移n胸部胸部X X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液伴或不伴胸腔积液 上述上述1 1一一4 4项中任何一项加第项中任何一项加第5 5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断4.病原学检查1.对门诊的CAP患者选择性地做病原学检查。2.有表1.所列的临床指征的住院CAP患者应当在治疗前做血培养和合格的痰做涂片检查及培养；如无，则选择性的检查。3.重症CAP患者，至少应当做血培养、尿嗜肺军团菌和肺炎链球菌抗原测定及合格痰标本培养。对气管插管患者，应做气管内抽吸物培养。5.指征血培养痰培养军团菌UAT肺炎球菌UAT其他住ICU院外抗生素治疗无效空洞白细胞减少嗜酒慢性重症肝病重症阻塞性/结构性肺病无脾（解剖学或功能性的）近期旅游（过去2周内）军团菌UAT阳性NA 肺炎球菌UAT阳性NA胸腔积液bcdea.如果气管插管可气管内抽吸物培养；可能的话，做BALF培养。b.真菌和结核杆菌培养。c.详见表8。d.军团菌的特殊培养基。e.胸腔穿刺并胸腔积液培养。表1 进一步检查的临床指征6.CAP的病原学诊断的病原学诊断痰细菌学检查痰细菌学检查o采集:尽量在抗微生物药物治疗前采集标本。漱口、尽量在抗微生物药物治疗前采集标本。漱口、深咳，留取脓性痰送检深咳，留取脓性痰送检 o送检:尽快送检，不得超过2h，延迟送检或待处理标本应置于4保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24 h内处理。o实验室处理:挑取脓性部分涂片作革兰染色，低倍镜下鳞状上皮细胞/多形核白细胞应30次/min PaO2/FaO2250 多肺叶浸润 意识不清 氮质血症BUN7mmol/L(20mg/dl)白细胞减少（WBC4.010/L 血小板减少（Plat10010 /L）体温不升（T36）低血压需积极进行容量复苏9921.重症CAP诊断标准主要标准：有创机械通气 感染性休克需应用升压药22.CAP病原学调查病原学调查23.*24.CAPCAP选择抗微生物药物的注意事项选择抗微生物药物的注意事项o我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(I+R)在20%左右，对青霉素中介时仍可选择青霉素，但需 240万U，ivgtt，q4-6hq4-6h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素o我国肺炎球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，不宜单独应用大环内酯类 o支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内醋类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜30.CAPCAP选择抗微生物药物的注意事项选择抗微生物药物的注意事项o抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征o对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后后72h72h即可即可;对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、克雷对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程感染，建议抗菌药物疗程22周周32.CAPCAP选择抗微生物药物的注意事项选择抗微生物药物的注意事项o对肺炎支原体、肺炎衣原体感染的疗程建议对肺炎支原体、肺炎衣原体感染的疗程建议101014d14d，军团菌属感染的疗程建议，军团菌属感染的疗程建议10 10 21 d 21 do重症肺炎除应用有效抗微生物药物外，重症肺炎除应用有效抗微生物药物外，营养支营养支持和呼吸道分泌物引流十分重要持和呼吸道分泌物引流十分重要o对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗33.CAP经验性抗生素治疗()院外患者1.既往身体健康且3个月内未用抗微生物药物 一种大环内酯类（级证据）多西环素（级证据）2.存在伴发病，如慢性心、肺、肝、肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶液质；无脾；免疫抑制状态或应用免疫抑制药物；或3个月内应用过抗微生物药物。一种呼吸喹诺酮类莫西沙星、吉米沙星、或左旋氧氟沙星（750mg)（级证据）一种-内酰胺类加一种大环内酯类（级证据）3.高水平（MIC16ng/ml)耐大环内酯类的肺炎球菌感染高发地区，对无伴发病的患者考虑选择列于（2）的药物（级证据）34.CAP经验性抗生素治疗()非ICU的住院患者 一种呼吸喹诺酮类（级证据）一种-内酰胺类加一种大环内酯类 （级证据）35.CAP经验性抗生素治疗()ICU的住院患者 一种-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林-舒巴坦）加阿奇霉素（级证据）或一种呼吸喹诺酮（级证据）（对青霉素过敏患者推荐一种呼吸喹诺酮和阿奇霉素）36.特别关注 如果有铜绿假单胞菌可能 一种抗肺炎球菌、抗铜绿假单胞菌的-内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、伊米配能或美罗培南）加环丙沙星或左旋氧氟沙星（750mg）或上述的-内酰胺类加一种氨基糖苷类和阿奇霉素。或上述的-内酰胺类加一种氨基糖苷类和一种抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，将上述的-内酰胺类调换成氨曲南）（级证据）如果考虑MRSA，加万古霉素或利奈唑胺（级证据）37.第一次应用抗生素的时间 通过急诊室入院的患者，在急诊室就应当应用第一次抗生素。委员会认为诊断成立，应尽快使用抗生素治疗，可降低病死率。41.由静脉到口服序贯治疗 当患者血流动力学稳定，临床情况改善，能咽下药物并胃肠道功能正常时，应静脉改为口服序贯治疗。42.抗生素治疗持续时间 CAP患者抗生素最少应用5d。热退4872h，与CAP有关的临床征象不稳定不超过一项可停药。43.体温37.8心率100次/min呼吸频率24次/min收缩压90mmHgSaO2 90%或PaO2 60mmHg(呼吸室内空气）能够正常进食意识状态正常表2 临床稳定的指标44.无反应肺炎无反应肺炎 在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况（临床症状恶化或症状无变化）称“无反应肺炎”。45.无反应肺炎的分型和病因无改善恶化或进展早期（72h）正常反应晚期 耐药病原微生物 未覆盖病原体 耐药 肺炎旁积液/脓肿 院内超级感染 HAP 肺外感染 非感染性因素 肺炎的并发症（如BOOP）误诊：PE、慢性心力衰竭、血管炎 药物热 早期（早期（72h）病情严重程度病情严重程度 病原微生物耐药病原微生物耐药 未覆盖病原体未覆盖病原体 耐药耐药 迁徙性感染迁徙性感染 脓肿脓肿/肺炎旁积液肺炎旁积液 心内膜炎、脑膜炎、关节炎心内膜炎、脑膜炎、关节炎 误诊误诊 PE、误吸、误吸、ARDS 血管炎（如血管炎（如SLE）晚期晚期 院内超级感染院内超级感染 HAP 肺外感染肺外感染 伴发病急性加重伴发病急性加重 疾病过程中发生的非感染性疾病疾病过程中发生的非感染性疾病 PE 心肌炎心肌炎 肾衰竭肾衰竭46.无反应肺炎的原因耐药菌（DRSP、MRSA、PA）军团菌少见病原体（Tb)、曲霉感染性（40%）非感染性（15%）新生物肺出血肺水肿BOOPPE肺血管炎嗜酸性肺炎原因不明（45%）ARDS47.所有CAP患者达到临床稳定状态的中位时间为3d，约有患者达到这一系列标准的时间6d。因此在治疗的前72h很难进行无反应肺炎的诊断，只有在病情恶化或有新的病原体培养资料或流行病学调查提示其他病因时才考虑这一阶段的诊断。48.无反应肺炎的临床评估o重新考虑CAP的诊断是否正确o目前治疗的病原体是否为致病原o目前针对的病原体是否可能耐药o是否有气道阻塞，如痰液o是否忽视了应该引流的播散感染性，如胸腔积液、脑脓肿、o是否存在药物热49.54.