系统综述和Meta分析.ppt

1无论对于临床和预防工作者，还是卫生管理者，无论对于临床和预防工作者，还是卫生管理者，甚至病人来说，研究证据都是他们进行决策的重要的甚至病人来说，研究证据都是他们进行决策的重要的信息来源之一。信息来源之一。系统综述（系统综述（systematic review）被公认为客观地评被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳手段。价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳手段。Meta分析（分析（Meta-analysis）作为系统综述中使用作为系统综述中使用的一种统计方法，过去的一种统计方法，过去2020年间在医学研究领域也得到年间在医学研究领域也得到了广泛的应用。了广泛的应用。2文献查全率不高文献查全率不高没有列出被排除的试验没有列出被排除的试验病人的特征范围、诊断标准和治疗范围不明确病人的特征范围、诊断标准和治疗范围不明确对资料的可合并性的检验较差对资料的可合并性的检验较差引引 言言目前发表的系统综述和目前发表的系统综述和Meta分析存在问题分析存在问题3对潜在偏倚的控制和检测不足对潜在偏倚的控制和检测不足统计分析不规范统计分析不规范缺少对原始研究的质量评价，未改变方法进行敏感缺少对原始研究的质量评价，未改变方法进行敏感度分析度分析缺少对发表偏倚的检测缺少对发表偏倚的检测缺少对结果应用价值的评估缺少对结果应用价值的评估 4第第1 1节节 概述概述一、简史一、简史系统综述的思想最早可以追溯到系统综述的思想最早可以追溯到1717世纪世纪瑞利勋爵（瑞利勋爵（Lord Rayleigh，1842184219191919）最早描述这样一种）最早描述这样一种方法方法 18981898年年Gould进一步明确进一步明确19041904年年Pearson首次提出数据合并的概念首次提出数据合并的概念 2020世纪世纪2020年代，年代，Fisher介绍了对若干独立试验结果的介绍了对若干独立试验结果的P P值进行值进行合并的方法合并的方法519551955年年,首次发表关于治疗的有效率首次发表关于治疗的有效率Meta分析的分析的文章文章19761976年年,英国心理学家英国心理学家Glass首次将合并统计量的首次将合并统计量的文献综合研究称为文献综合研究称为Meta分析分析 2020世纪世纪7070年代年代,Chalmers医生经过医生经过1010年的努力，年的努力，对产科常规使用的对产科常规使用的226226种诊疗方法进行了系统综述，种诊疗方法进行了系统综述，由此开启了循证医学的序幕。由此开启了循证医学的序幕。6二、基本概念二、基本概念系统综述（系统综述（systematic review）是指针对某个是指针对某个主题进行的二次研究，在复习、分析、整理和综合针主题进行的二次研究，在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行，综述过程要对该主题的全部原始文献的基础上进行，综述过程要依照一定的标准化方法。依照一定的标准化方法。一个系统综述研究可能只包括一种类型的研究，一个系统综述研究可能只包括一种类型的研究，也可是不同研究方法的综合。也可是不同研究方法的综合。7一个好的系统综述应具备下列主要特征一个好的系统综述应具备下列主要特征1.清楚地表明题目和目的清楚地表明题目和目的2.采用综合检索策略采用综合检索策略3.明确的研究入选和排除标准明确的研究入选和排除标准4.列出所有入选的研究列出所有入选的研究5.清楚地表达每个入选研究的特点并对它们的方法学质清楚地表达每个入选研究的特点并对它们的方法学质量进行分析量进行分析6.阐明所有排除的研究的原因阐明所有排除的研究的原因7.如果可能使用如果可能使用meta 分析合并合格的研究的结果分析合并合格的研究的结果8.如果可能对合成的结果进行敏感性分析如果可能对合成的结果进行敏感性分析9.采用统一的格式报告研究结果采用统一的格式报告研究结果8 叙述性综述叙述性综述 系统综述系统综述 v研究问题：研究问题：涉及范围较广涉及范围较广 常集中于某一问题常集中于某一问题v文献来源：文献来源：不全面不全面 明确，常为多渠道明确，常为多渠道v检索方法：检索方法：常未说明常未说明 有明确检索策略有明确检索策略 v文献选择：文献选择：有潜在偏倚有潜在偏倚 有明确选择标准有明确选择标准v文献评价：文献评价：方法不统一方法不统一 有严格评价方法有严格评价方法v结果合成：结果合成：定性研究定性研究 定量研究定量研究v结论推断：结论推断：有时遵循研究依据有时遵循研究依据 大多遵循研究依据大多遵循研究依据v结果更新：结果更新：不定期更新不定期更新 依据新试验定期更新依据新试验定期更新与传统文献综述的区别与传统文献综述的区别9 Meta Meta分析分析MetaMeta(after,more comprehensive,secondaryafter,more comprehensive,secondary)希腊词，我希腊词，我国翻译为后分析、荟萃分析、元分析、综合分析国翻译为后分析、荟萃分析、元分析、综合分析 Meta分析：以综合研究结果为目的，通过查阅文献收集与分析：以综合研究结果为目的，通过查阅文献收集与某一特定问题相关的多个研究并对这些研究的结果所进行某一特定问题相关的多个研究并对这些研究的结果所进行的统计分析的统计分析优点优点 几个、甚至上百个研究者在不同地区进行研究并发表几个、甚至上百个研究者在不同地区进行研究并发表研究结果进行整合后所得到的综合结果（证据）更有说服研究结果进行整合后所得到的综合结果（证据）更有说服力力v目前，国外文献常常将系统评价与目前，国外文献常常将系统评价与Meta-Meta-分析交叉使用。分析交叉使用。狭义：只是一种定量合成的统计处理方法狭义：只是一种定量合成的统计处理方法。10系统评价与系统评价与MetaMeta分析的关系分析的关系v系统评价并非必须对纳入研究进行统计学合并（系统评价并非必须对纳入研究进行统计学合并（MetaMeta分析）分析）v是否做是否做MetaMeta分析需要视纳入研究是否有足够的相似性分析需要视纳入研究是否有足够的相似性vMetaMeta分析也并非一定要做系统评价，因为其本质是一种统计学分析也并非一定要做系统评价，因为其本质是一种统计学方法方法v包含有对具同质性的多个研究进行包含有对具同质性的多个研究进行MetaMeta分析的系统评价称为定分析的系统评价称为定量系统评价量系统评价v如果纳入研究不具有同质性，则不进行如果纳入研究不具有同质性，则不进行MetaMeta分析，而仅进行描分析，而仅进行描述性的系统评价，此类系统评价称为定性系统评价述性的系统评价，此类系统评价称为定性系统评价11综述综述Meta-Meta-分析分析系统综述系统综述12（一）、海量信息需要整合（一）、海量信息需要整合v美国国立医学图书馆制作的美国国立医学图书馆制作的MedlineMedline文献数据库，文献数据库，每年有近每年有近4040万条医学文献。万条医学文献。v中国生物医学文献数据库也每年中国生物医学文献数据库也每年1616万条文献量。万条文献量。v世界上与医学有关的光盘数据库还有世界上与医学有关的光盘数据库还有荷兰医学文荷兰医学文摘摘、化学文献化学文献、美国科学引文索引美国科学引文索引、美国生物学文摘美国生物学文摘等。等。三、为什么要进行系统综述和三、为什么要进行系统综述和Meta分析分析13(二）、避免二）、避免“只见树木不见森林只见树木不见森林”由于存在抽样误差，加之研究对象、设计等方面的不同，由于存在抽样误差，加之研究对象、设计等方面的不同，即使针对同一问题的研究结果常常不一致，如果根据一个或即使针对同一问题的研究结果常常不一致，如果根据一个或几个研究结果制定决策，可能会只见树木不见森林，导致决几个研究结果制定决策，可能会只见树木不见森林，导致决策失误。策失误。系统综述是根据预先提出的某一具体临床或预防问题，系统综述是根据预先提出的某一具体临床或预防问题，对全部相关的研究结果进行收集、选择和评估，得出科学的对全部相关的研究结果进行收集、选择和评估，得出科学的综合性结论。综合性结论。14（三）、克服传统文献综述的缺陷（三）、克服传统文献综述的缺陷 传统的文献综述往往是定性的，且依赖与综述者的传统的文献综述往往是定性的，且依赖与综述者的主观分析，注重结果统计学上是否有意义。系统综述主观分析，注重结果统计学上是否有意义。系统综述和和Meta分析克服其缺陷，具有如下功能：分析克服其缺陷，具有如下功能：1、对同一问题可提供系统的、可重复的、客观的综合方法；、对同一问题可提供系统的、可重复的、客观的综合方法；2、定量综合；、定量综合；3、通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结、通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值；果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值；4、回答原来各研究未提出的问题。、回答原来各研究未提出的问题。15（四）、连接新旧知识的桥梁（四）、连接新旧知识的桥梁在没有系统回顾已有的研究前就着手一项新的研究，就在没有系统回顾已有的研究前就着手一项新的研究，就有可能做已经有答案的研究。设计新研究时，应该充分了有可能做已经有答案的研究。设计新研究时，应该充分了解前人曾做过什么研究，毫无疑问，系统综述是连接新旧解前人曾做过什么研究，毫无疑问，系统综述是连接新旧知识的桥梁。知识的桥梁。16四四.目前发表的系统综述和目前发表的系统综述和Meta分析存在问题分析存在问题1 1 1 1 没用纳入全部的相关研究没用纳入全部的相关研究2 2 2 2 不能提取全部相关数据不能提取全部相关数据3 3 3 3 发表偏性（发表偏性（Publication biasPublication bias）4 4 4 4 用于合并统计的临床终点定义不明确用于合并统计的临床终点定义不明确17注意：注意：vMeta-Meta-分析只是一个统计工具。它不可能将那些本分析只是一个统计工具。它不可能将那些本身有问题的研究结果，合成一个好的结果身有问题的研究结果，合成一个好的结果vMeta-Meta-分析仅仅是系统综述中一个部分分析仅仅是系统综述中一个部分18第二节第二节 步骤和方法步骤和方法拟定研究计划拟定研究计划收集资料收集资料根据入选标准选择合格的研究根据入选标准选择合格的研究复习每个研究并进行质量评估复习每个研究并进行质量评估提取信息，填写过录表，建立数据库提取信息，填写过录表，建立数据库计算各独立研究的效应大小计算各独立研究的效应大小异质性检验异质性检验敏感性分析敏感性分析总结报告总结报告19一、一、拟定研究计划拟定研究计划拟定研究计划即是要阐明本次系统综述和拟定研究计划即是要阐明本次系统综述和MetaMeta分分析的目的，检验假设，特殊注意的亚组，确定和选择析的目的，检验假设，特殊注意的亚组，确定和选择研究的方法和标准，提取和分析资料的方法和标准等。研究的方法和标准，提取和分析资料的方法和标准等。201 1、明确研究目的、明确研究目的明确目的就是要弄清研究要解决什么问题，因此，明确目的就是要弄清研究要解决什么问题，因此，要做系统综述和要做系统综述和Meta Meta 分析首先要会提出问题。分析首先要会提出问题。一个研究问题一般要包括下列内容：病人或疾病一个研究问题一般要包括下列内容：病人或疾病类型（类型（patient/problempatient/problem）、干预（）、干预（interventionintervention）或暴露、比较（或暴露、比较（comparisoncomparison）、感兴趣的结局）、感兴趣的结局（outcomeoutcome），这种问题格式称），这种问题格式称PICO PICO 格式。按此格式格式。按此格式提出的问题精炼且容易回答。提出的问题精炼且容易回答。212 2、确定文献的入选和排除标准、确定文献的入选和排除标准要根据研究目的确定文献的入选和排除标准。当要根据研究目的确定文献的入选和排除标准。当研究目的确定后，即可初步确定文献的纳入和排除标研究目的确定后，即可初步确定文献的纳入和排除标准。如疾病的诊断标准、研究对象的特征、暴露或干准。如疾病的诊断标准、研究对象的特征、暴露或干预的明确定义、是否排除伴发疾病；研究类型是仅限预的明确定义、是否排除伴发疾病；研究类型是仅限于随机化对照试验还是包括观察性研究；对文章的语于随机化对照试验还是包括观察性研究；对文章的语种有无限定；观察时间和终点是什么。种有无限定；观察时间和终点是什么。223 3、拟定一个标准的资料摘录表、拟定一个标准的资料摘录表摘录表内容是为回答研究问题服务的，所以一些摘录表内容是为回答研究问题服务的，所以一些关键的问题一定要在摘录表上反映出来。比如研究类关键的问题一定要在摘录表上反映出来。比如研究类型及文献质量、样本量、研究对象基线特征、干预的型及文献质量、样本量、研究对象基线特征、干预的内容、结局指标等。内容、结局指标等。另外，还有文献的一般资料也要在摘录表中反映另外，还有文献的一般资料也要在摘录表中反映出来，如杂志名称、作者姓名及单位、研究资金来源出来，如杂志名称、作者姓名及单位、研究资金来源等。由于一般资料可能影响摘录者对文章质量的评价，等。由于一般资料可能影响摘录者对文章质量的评价，是否对摘录者隐瞒这部分内容也应事先规定。如果采是否对摘录者隐瞒这部分内容也应事先规定。如果采用盲法，可以复印原文，将文章标题页的内容覆盖，用盲法，可以复印原文，将文章标题页的内容覆盖，再由摘录者提取研究资料。再由摘录者提取研究资料。23二、收集资料二、收集资料资料收集的原则是多途径、多渠道、最大限度地资料收集的原则是多途径、多渠道、最大限度地收集文献。可以通过检索电子数据库（如收集文献。可以通过检索电子数据库（如Medline,Medline,EmbaseEmbase及及Cochrane LibraryCochrane Library，国内的中国期刊全文专，国内的中国期刊全文专题数据库、中国科技数据库及中国生物医学数据库等题数据库、中国科技数据库及中国生物医学数据库等）、临床试验登记注册系统、手工检索相关期刊与书）、临床试验登记注册系统、手工检索相关期刊与书籍、收集灰色文献、查找会议摘要、联系相关领域专籍、收集灰色文献、查找会议摘要、联系相关领域专家、检索互联网、查找参考文献和引文等进行全面的家、检索互联网、查找参考文献和引文等进行全面的文献检索。文献检索。24值得注意的是，即使利用最好的值得注意的是，即使利用最好的MedlineMedline系统进行系统进行检索也只能获得检索也只能获得2/5 2/5 的相关文献，还有未正式发表的的相关文献，还有未正式发表的所谓所谓“灰色文献（灰色文献（grey literaturegrey literature）”也是非常重也是非常重要的，因为这些文献中可能包含阴性结果，由于阴性要的，因为这些文献中可能包含阴性结果，由于阴性结果一般较少被投稿和发表，其他来源的资料对这些结果一般较少被投稿和发表，其他来源的资料对这些未发表的试验也较少提及，因此若系统综述只包括那未发表的试验也较少提及，因此若系统综述只包括那些有限的已发表的试验，可能会导致假阳性结果。些有限的已发表的试验，可能会导致假阳性结果。25三、根据入选标准选择合格的研究三、根据入选标准选择合格的研究通过各种途径，尤其是计算机检索查到的文献可通过各种途径，尤其是计算机检索查到的文献可能很多，必须根据本次研究的入选和排除标准进行仔能很多，必须根据本次研究的入选和排除标准进行仔细的筛选，挑出合格的研究进行系统综述和细的筛选，挑出合格的研究进行系统综述和Meta Meta 分分析。析。由于收集的资料可能很多，可借助文献管理软件由于收集的资料可能很多，可借助文献管理软件（如（如Endnote Endnote 软件）进行文献筛选和管理工作。软件）进行文献筛选和管理工作。26四、复习每个研究并进行质量评估四、复习每个研究并进行质量评估系统综述和系统综述和Meta Meta 分析是对原有结果的再分析，分析是对原有结果的再分析，只有从高质量的独立研究中才能获得高质量的综只有从高质量的独立研究中才能获得高质量的综合结论，所以，要对拟纳入的文献进行认真复习合结论，所以，要对拟纳入的文献进行认真复习和质量评估。和质量评估。27评估文献质量一般要包括三方面内容：评估文献质量一般要包括三方面内容：1 1）方法学质量：研究设计和实施过程中避免或减少偏）方法学质量：研究设计和实施过程中避免或减少偏倚的程度；倚的程度；2 2）精确度：即随机误差的程度，一般用可信限的宽度）精确度：即随机误差的程度，一般用可信限的宽度表示；表示；3 3）外部真实性：研究结果外推的程度。）外部真实性：研究结果外推的程度。28随机对照试验的方法学可以考察：随机对照试验的方法学可以考察：1 1）受试者分组是否真正随机；）受试者分组是否真正随机；2 2）随机方案是否隐藏；）随机方案是否隐藏；3 3）是否详细说明入选标准；）是否详细说明入选标准；4 4）组间基线是否可比；）组间基线是否可比；5 5）研究过程中是否使用了盲法；）研究过程中是否使用了盲法；6 6）对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细）对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细记录，是否报告了失访原因；记录，是否报告了失访原因；7 7）是否采用了意向分析法（）是否采用了意向分析法（ITTITT）分析结果；）分析结果；8 8）患者的依从性（）患者的依从性（compliancecompliance）如何。）如何。29记分为记分为1 15 5分（分（1 1或或2 2分：低质量，分：低质量，3 35 5分：高质量）：分：高质量）：随机化方法随机化方法恰当如计算机产生的随机数字或类似的方法恰当如计算机产生的随机数字或类似的方法(2(2分分)不清楚试验描述为随机试验，但没有告知随机分配不清楚试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生的方法产生的方法(1(1分分)不恰当如采用交替分配或类似方法的半随机化不恰当如采用交替分配或类似方法的半随机化(0(0分分)RCT质量评价的质量评价的Jadad 量表量表30盲法：盲法：恰当使用完全一致的安慰剂或类似的方法恰当使用完全一致的安慰剂或类似的方法(2(2分分)不祥试验称为双盲法，但未交代具体的方法不祥试验称为双盲法，但未交代具体的方法(1(1分分)非盲法未采用双盲法或盲的方法不恰当非盲法未采用双盲法或盲的方法不恰当(0(0分分)31失访与退出：失访与退出：具体描述了撤除与退出的数量和理由具体描述了撤除与退出的数量和理由(1(1分分)未报告撤除或退出的数目或理由未报告撤除或退出的数目或理由(0(0分分)32五、提取信息、填写过录表、建立数据库五、提取信息、填写过录表、建立数据库经过质量评估的文献信息按事先制定的资料摘录经过质量评估的文献信息按事先制定的资料摘录表提取相应信息。可用表提取相应信息。可用Epidata Epidata 软件进行资料提取。软件进行资料提取。注意在资料信息提取和计算机录入时应双人独立进行，注意在资料信息提取和计算机录入时应双人独立进行，核查过程中遇到不同之处应经过讨论决定。信息提取核查过程中遇到不同之处应经过讨论决定。信息提取完后可进一步用完后可进一步用SPSSSPSS、SASSAS、Excel Excel 等软件建立数据库，等软件建立数据库，数据库建立后就可进行统计分析，得出结果。分析软数据库建立后就可进行统计分析，得出结果。分析软件可用件可用Cochrane Cochrane 分析软件分析软件Review Manager Review Manager（网址：（网址：www.cochrane.orgwww.cochrane.org）等。）等。33六、计算各独立研究的效应大小六、计算各独立研究的效应大小数据录入后可采用相应的公式计算各独立研究的数据录入后可采用相应的公式计算各独立研究的效应大小。通常两组间比较时，连续变量用平均差值效应大小。通常两组间比较时，连续变量用平均差值表示效应大小；二分变量用率差（表示效应大小；二分变量用率差（rate differencerate difference）、）、比值比（比值比（OROR）、相对危险度（）、相对危险度（RRRR）、相对危险度降低）、相对危险度降低（RRRRRR）、需治疗人数（）、需治疗人数（NNTNNT）等来表示效应的大小。）等来表示效应的大小。如保肝药预防抗结核药致肝损伤随机对照研究文献综如保肝药预防抗结核药致肝损伤随机对照研究文献综述中结局是肝损伤病例数，属二分变量，可用述中结局是肝损伤病例数，属二分变量，可用OROR、RRRR、RRR RRR 或或NNT NNT 等表示效应大小。等表示效应大小。347 7、异质性检验、异质性检验 异质性检验即统计量的齐性检验，是异质性检验即统计量的齐性检验，是Meta Meta 分析的分析的重要环节。重要环节。一般认为当一般认为当P P 0.10 0.10 时，各独立研究结果一致性时，各独立研究结果一致性较好，采用固定效应模型（较好，采用固定效应模型（fix effect modelfix effect model）进行）进行分析。分析。如果存在异质性，调查者对资料的汇总就要慎重，如果存在异质性，调查者对资料的汇总就要慎重，若合并资料仍然具有临床意义，可采用随机效应模型若合并资料仍然具有临床意义，可采用随机效应模型（random effect modelrandom effect model）分析；但如果异质性严重，）分析；但如果异质性严重，建议不要进行建议不要进行Meta Meta 分析，而应寻找异质性的来源。分析，而应寻找异质性的来源。35异质性的来源一般存在三方面：异质性的来源一般存在三方面：1 1）临床异质性：如对象特征、诊断、干预、对）临床异质性：如对象特征、诊断、干预、对 照、研究地点、评价结局等不同；照、研究地点、评价结局等不同；2 2）方法学异质性：研究设计与质量不同；）方法学异质性：研究设计与质量不同；3 3）统计学异质性：不同试验中观察到的效应，其）统计学异质性：不同试验中观察到的效应，其 变异性超过了机遇本身所致的变异性。变异性超过了机遇本身所致的变异性。因此，当异质性严重时，研究者可以根据异质性的因此，当异质性严重时，研究者可以根据异质性的来源进行亚组分析，或进行敏感性分析，或考虑协变来源进行亚组分析，或进行敏感性分析，或考虑协变量的影响进行量的影响进行Meta Meta 回归分析等。回归分析等。36八、敏感性分析八、敏感性分析既然既然Meta Meta 分析是对多个结果的综合，那么各独立分析是对多个结果的综合，那么各独立研究结果的不同影响着合并的结果。会不会有某个研研究结果的不同影响着合并的结果。会不会有某个研究或某些研究对合并的结果产生质的影响呢？要回答究或某些研究对合并的结果产生质的影响呢？要回答这个问题就需要做敏感性分析。这个问题就需要做敏感性分析。37敏感性分析是检查一定假设条件下所获得结果的敏感性分析是检查一定假设条件下所获得结果的稳定性的方法，其目的是发现影响稳定性的方法，其目的是发现影响Meta Meta 分析研究结果分析研究结果的主要因素，解决不同研究结果的矛盾性，发现产生的主要因素，解决不同研究结果的矛盾性，发现产生不同结论的原因。不同结论的原因。敏感性分析最常用的方法是分层分析，即按不同敏感性分析最常用的方法是分层分析，即按不同研究特征，如不同的统计方法、研究的方法学质量高研究特征，如不同的统计方法、研究的方法学质量高低、样本量大小、是否包括未发表的研究等，将各独低、样本量大小、是否包括未发表的研究等，将各独立研究分为不同组后，按立研究分为不同组后，按Mental-Haenszel Mental-Haenszel 法进行合法进行合并分析，再比较各组及其与合并效应间有无显著性差并分析，再比较各组及其与合并效应间有无显著性差异。异。38如图如图1 1 为四项研究甘草酸单铵类药物预防抗结核为四项研究甘草酸单铵类药物预防抗结核化疗性肝损伤效果的随机对照实验的合并结果图，若化疗性肝损伤效果的随机对照实验的合并结果图，若假设赵勇华等的研究由于干预药物的给药途径与其他假设赵勇华等的研究由于干预药物的给药途径与其他研究不同而认为可能对合并的效应值有影响，就可以研究不同而认为可能对合并的效应值有影响，就可以在排除赵勇华等的研究后再看其他三个研究的合并值在排除赵勇华等的研究后再看其他三个研究的合并值（如图（如图2 2），与图），与图1 1结果比较发现结果比较发现Meta Meta 分析的合并分析的合并OR OR 值点值一致，值点值一致，95%95%可信区间重叠，即结果未发生本质可信区间重叠，即结果未发生本质的改变，该研究可以与其他三项研究合并。的改变，该研究可以与其他三项研究合并。3940 研究结果研究结果(线宽线宽表示其表示其95%CI)研究结果点估计值研究结果点估计值,其其大小代表该研究在大小代表该研究在Meta分析中的权重分析中的权重无效应线无效应线各个研究合并各个研究合并后的效应估计后的效应估计)41九、总结报告九、总结报告Meta Meta 分析的结果可以使用直观的图示方法（如图分析的结果可以使用直观的图示方法（如图1 1）表示。图中水平线代表每个研究的结果，线中间）表示。图中水平线代表每个研究的结果，线中间的方块代表研究结果的点估计值，方块的大小代表该的方块代表研究结果的点估计值，方块的大小代表该研究在研究在Meta Meta 分析中的权重，线宽代表研究结果的分析中的权重，线宽代表研究结果的95%95%可信区间；垂直线代表可信区间；垂直线代表“无效应线无效应线”，如果一个，如果一个研究水平线穿过垂直线，表明该研究结果的研究水平线穿过垂直线，表明该研究结果的95%95%可信可信区间包含区间包含1 1，说明研究的效应在比较的两组间差异无，说明研究的效应在比较的两组间差异无显著性；图中的菱形块代表各个研究合并后的效应估显著性；图中的菱形块代表各个研究合并后的效应估计值，该综合值也可以有计值，该综合值也可以有95%95%可信区间。可信区间。42需要注意的是，系统综述尤其是需要注意的是，系统综述尤其是Meta Meta 分析由于是分析由于是对原各研究成果的统计合成，它不仅不能排除原始研对原各研究成果的统计合成，它不仅不能排除原始研究中存在的偏倚，而且在文献查找和选择过程中，如究中存在的偏倚，而且在文献查找和选择过程中，如果处理不当，还会引入新的偏倚，导致合并后的结果果处理不当，还会引入新的偏倚，导致合并后的结果歪曲了真实的情况。歪曲了真实的情况。偏倚的种类主要包括发表偏倚、定位偏倚、引用偏倚的种类主要包括发表偏倚、定位偏倚、引用偏倚、多次发表偏倚和有偏倚的入选标准等。偏倚、多次发表偏倚和有偏倚的入选标准等。43Meta分析检查上述偏倚的最佳途径分析检查上述偏倚的最佳途径 先根据一个基本的入选标准收集全部的研究先根据一个基本的入选标准收集全部的研究再考虑不同的入选标准进行彻底的敏感性分析再考虑不同的入选标准进行彻底的敏感性分析检查偏倚的程度检查偏倚的程度漏斗图分析（漏斗图分析（funnel plots）计算失效安全数（计算失效安全数（fail-safe number，Nfs）偏倚的检查偏倚的检查44漏斗图漏斗图 相对于样本量的效应值，是以研究的效应相对于样本量的效应值，是以研究的效应估计值作为横坐标，样本量作为纵坐标画出的散点估计值作为横坐标，样本量作为纵坐标画出的散点图图漏斗图分析漏斗图分析 根据图形的不对称程度判断根据图形的不对称程度判断Meta分析中偏倚有无分析中偏倚有无 （一）漏斗图分析（一）漏斗图分析45图图8-3 8-3 针灸治疗中风的针灸治疗中风的4949个试验的漏斗图分析个试验的漏斗图分析 （Tang TL,1999,1999）如果如果MetaMeta分析分析中没有偏倚，中没有偏倚，图形构成一个图形构成一个对称的倒置对称的倒置“漏斗漏斗”；如果；如果图形呈现明显图形呈现明显的不对称，表的不对称，表明偏倚可能存明偏倚可能存在在(见右图见右图)样本量小的样本量小的研究结果通研究结果通常分散在图常分散在图形底部很宽形底部很宽的范围内的范围内样本量大的样本量大的研究结果集研究结果集中在图形上中在图形上部一个较窄部一个较窄的范围内的范围内46定义定义 Meta分析中计算需多少阴性研究结果的报告才分析中计算需多少阴性研究结果的报告才 能使结论逆转能使结论逆转用途用途 估计发表偏移的程度估计发表偏移的程度P为为0.05和和0.01时计算公式如下时计算公式如下 （二）（二）失安全数失安全数意义意义 失安全数失安全数 ,说明说明Meta分析的结果越稳定分析的结果越稳定,结论被结论被研究个数研究个数各个独立研究的各个独立研究的值值推翻的可能性推翻的可能性47第第3 3节节 MetaMeta分析常用统计模型和统计方法分析常用统计模型和统计方法MetaMeta分析中主要有两部分要应用统计方法，一分析中主要有两部分要应用统计方法，一是对纳入的个研究结果进行异质性检验（又称一致是对纳入的个研究结果进行异质性检验（又称一致性检验、齐性检验），二是根据异质性检验结果选性检验、齐性检验），二是根据异质性检验结果选用固定效应模型或随机效应模型对个研究的统计量用固定效应模型或随机效应模型对个研究的统计量进行加权合并。可用进行加权合并。可用MetaMeta分析软件分析软件Revman 4.2Revman 4.2进行进行分析。分析。48（一）、固定效应模型（一）、固定效应模型固定效应模型（固定效应模型（fixed effects modelfixed effects model）假）假设各独立研究是来自同一总体的样本，各研究设各独立研究是来自同一总体的样本，各研究间的差异只是由抽样误差引起，一项个体研究间的差异只是由抽样误差引起，一项个体研究内部的方差与另一项个体研究内部的方差相等内部的方差与另一项个体研究内部的方差相等（方差齐性）。（方差齐性）。主要统计方法包括主要统计方法包括Mantel-HaenszelMantel-Haenszel法、法、PetoPeto法和法和General Variance-BasedGeneral Variance-Based法。法。49该模型在实际应用中最为广泛。该模型在实际应用中最为广泛。对于分类变量资料，对于分类变量资料，效应指标常使用比值比效应指标常使用比值比（OROR）、相对危险度（）、相对危险度（RRRR）或危险差（）或危险差（risk risk difference,RDdifference,RD）。）。对于数值变量资料，对于数值变量资料，效应指标一般使用加权均效应指标一般使用加权均数差（数差（weighted mean difference,WMDweighted mean difference,WMD）或标准化均）或标准化均数差（数差（standardized mean difference,SMDstandardized mean difference,SMD）。）。501 1、二分类变量资料实际应用中多用、二分类变量资料实际应用中多用PetoPeto法法（1 1）、计算第）、计算第i i个研究的个研究的ORORi i（2 2）、异质性检验（）、异质性检验（heterogeneity testheterogeneity test）目前常用目前常用Q Q统计量检验法，无效假设为纳入的各统计量检验法，无效假设为纳入的各个研究的效应量均相同。个研究的效应量均相同。51其中其中a ai i治疗组的实际阳性人数，治疗组的实际阳性人数，E Ei i为理论阳性数为理论阳性数52 Q Q指服从于自由度为指服从于自由度为K-1K-1的的2 2 分布，分布，若若P P，表明各研究的效应指标不相同，存在，表明各研究的效应指标不相同，存在异质性，支持随机效应模型。异质性，支持随机效应模型。若若P P，尚不能认为各研究的效应指标不相同，尚不能认为各研究的效应指标不相同，是同质的，支持固定效应模型。是同质的，支持固定效应模型。53（3 3）、计算合并）、计算合并OROR合并合并及其及其95%95%可信区间可信区间54 阿司匹林治疗心肌梗死的阿司匹林治疗心肌梗死的5 5个临床试验个临床试验5556 V=5-1=4,P0.05,V=5-1=4,P0.05,异质性检验无统计学意义，说异质性检验无统计学意义，说明各研究间效应量是同质的，采用固定效应模型进明各研究间效应量是同质的，采用固定效应模型进行分析。行分析。575859602 2、数值变量（连续变量）资料、数值变量（连续变量）资料以标准化均数差值为效应量以标准化均数差值为效应量d di i，第，第i i个治疗组和对照组的个治疗组和对照组的均数分别为均数分别为x x1i1i、x x2i2i，方差分别为，方差分别为s s1i1i2 2、s s2i2i2 2，两组合并方差为，两组合并方差为s si i，计算过程如下：，计算过程如下：（1 1）计算效应量）计算效应量d di i61(2)(2)计算合并效应量计算合并效应量d d合并合并及其及其95%95%可信区间可信区间62（3 3）异质性检验）异质性检验63 某降血脂药物疗效的分析某降血脂药物疗效的分析6410.310.365P0.05P0.05，5 5个研究间同质，采用固定效应模型。个研究间同质，采用固定效应模型。6667（二（二)、随机效应模型、随机效应模型目前主要采用目前主要采用D-LD-L法，与固定效应模型相比，法，与固定效应模型相比，二者主要步骤完全相同，唯一不同的只是需要二者主要步骤完全相同，唯一不同的只是需要事先计算研究间方差，重新校正每个研究的权事先计算研究间方差，重新校正每个研究的权重。重。68一、建立新的系统评价一、建立新的系统评价1.1.建立新的题目名建立新的题目名(Title)(Title)启动启动Review ManagerReview Manager软件后，在软件后，在“Tree Tree viewview”的树状窗口中，用鼠标单击的树状窗口中，用鼠标单击 Reviews Reviews 69v在单击鼠标右键在单击鼠标右键 选选Add Add 70v这时系统在这时系统在“ReviewReview”图标下建立了图标下建立了 一个一个”New New reviewreview“分支产生，同时产生分支产生，同时产生”TitleTitle（New New reviewreview）“对话框。然后在对话框。然后在“TitleTitle”信息框输入研信息框输入研究信息的名称：究信息的名称：aspirin for miocardial aspirin for miocardial infarction infarction（Fleiss JLFleiss JL的阿斯匹林的阿斯匹林(aspirin)(aspirin)预防预防心肌梗死的研究资料为例，使用心肌梗死的研究资料为例，使用Review ManagerReview Manager软软件对该资料进行件对该资料进行MetaMeta分析）分析）7172v选择选择”savesave“保存按钮保存按钮 如果出现如果出现”Mark changeMark change“时时 可以用鼠标点击可以用鼠标点击”DonDont ask me again in t ask me again in this RevMan sessionthis RevMan session“前的方框进行选择前的方框进行选择 然后按然后按okok键键 closeclose返回到返回到”Tree view Tree view“这时系统在这时系统在ReviewReview图标下图标下”New reviewNew review“分支分支 本例为本例为”aspirin for miocardial infarction aspirin for miocardial infa