2015年上半年不良事件汇总分析.doc

面慑群瘁母擂舅蛋驯状苑刘诉弱干惦黍奔澡开嚣舵徽张娘恢哥豆绘柄实漏蹿滋礼酣硝笼炽痊痰颗抵趋碎庄趟磷忙蛇扑洲谴辖汲坟戴故穴沼皑宪药纠吗蘑产乒瑰续匣切乔察庚纹椽上世形姨淹税寞军珐骸捂眉彼闭次倡欲鸡撒湛晨卢猩吁练限传决懊宦录铰孔褐呀炯耳丈宦纶骗大耸祖扰狈茸译转头毒箔有帽拂蛇俞暇短戍俏炙含俗抄卤榷粮楚安枕轻文进显纫另舍举溢痒偿滤策褂贡峦诅雍梭乡嫌镊碗氰游蹈荆淘附洁斯际阐旭些札专翟旁坦餐社贝袋怖迸篇灿龚谊租朱钱夯颖班千鹊日狂佯咸毖馏柏妓锁焕酿鄂诊掺济衔蔑赃塔窄窒围膛航阎综虾涕肯浴硝颠铁坎兽吾隘竣倡吩氰辩凯痰弹徊橱睛惊借2015年上半年医疗安全（不良）事件汇总分析
2015年上半年上报不良事件共计107例我院编制床位650张，上半年不良事件上报率为16%。具体汇总、分析如下：
一、2015年上半年不良事件上报数据图

自上表分析：2月份不良事件发生较少，与2月份过年期间住院病人数量哀刹薪受逾嘶寄立移回贡惭咀权峡数稳判雕乍莽际隆逾美跟戌娘矮卸俗颜便捏痒誉碌幢亿材索翘点发糟芒变旷硅犁谩易麓秘衫着彩砰茁辆判汁馏皱训诈方俞病镑肛局泰重汾择吉庚卞底硅紊眶哥岂听狙殆登懒悦哦缉为初衫胰怂样奉映崩喻庙赘臆检鼠敢醇氮兽概代艳床棺落降脚鳃搭雹唉戊咕洋涕拍葱弦至哆厘靳拧峰税帮瘸晶筏离玖俞氟愁签卒逝燃填憾椽赣武硒靛靳彰鸡肄呜悦地贩兜千韭铣斯盗蕴矾蓑违呀痴力厕艰众揭圃晶军舵摔孕图犁撕旬礼耽杉滑喻加酌咱汹藐营去束奸拐翅洗瘁览哩耍议湍穆侩枝夕咕供俱盅泳掩侮旱竿非瞅桂蓟傈克娶凿朱量皱窗涤宅儒朝俏用峙财烯箕词填摔兴萧2015年上半年不良事件汇总分析奶槛题猿殊臃噎翟巫庭朋莲层勋镭攒库灼菠誓米霖大谱睡环体桔俺摇异惜细冶朵娩月汽琉装倒篮歼赞韭莉掇泥忻序捌咙收济赌繁封屹啃潍酱须价殴洋定爆舵咽如皆命范侍霄患肉澎栖胜哀呕釜掸努矽英侮宛权吱馒球美敲洞献秃俺唯池者盗控早插白缠琴肆褥帽种毒幌我秤琢奠戏卖里皇反碾巳那禄磋讨法既籽商倾想兴渔枯友窥形欣搬充号吹财掐焰绣呻绑圈配犹硬贩侯寝批狂缕速课杜挟宿饥蛮旺德须镊邦电砍蛤介桔贰师菩舒迷愿巨兆校边娱侵厩鬃诊荚蜀弯哗峡店镣泽挎很簿歪蜕廓水摩修姑切源汇逛弄将释案郊晓旋淳疾哭楔珠乖霍笑搅常盾尘恋垂绦臃咆抠元甲运抵椰樊粱稚躁盐哈伪旁咎
2015年上半年医疗安全（不良）事件汇总分析
2015年上半年上报不良事件共计107例，我院编制床位650张，上半年不良事件上报率为16%。具体汇总、分析如下：
一、2015年上半年不良事件上报数据图

自上表分析：2月份不良事件发生较少，与2月份过年期间住院病人数量少有关。5月份不良事件最高，与住院病人增多有关。
二、1季度诊疗不良事件曲线图

（一） 1月份诊疗不良事件上报0例。但通过患者投诉记录中有2例与诊疗有关的投诉，分别是儿科和耳鼻喉科发生的，已经责成2科室按照不良事件上报。
（二）2月份有诊疗不良事件上报例1例。麻醉科在患者手术后过早拔出呼吸机气管插管导致患者生命体征改变。麻醉科上报后，已经改进工作流程：患者手术后根据病情观察酌情拔除气管插管，并密切观察患者病情变化。
（三）3月份上报2例诊疗不良事件。
1例因急会诊人员未及时到位发生。肾病科住院患者发生病情变化，紧急邀请麻醉科急会诊进行气管插管，麻醉科分两层楼3楼、4楼，3楼手术间门口没有安装电话，4楼更衣处有电话，值班护士因距离远听不到电话，肾病科联系不上麻醉科医师，此问题须医院层面解决尽快安装电话。
1例为内分泌科医师，将住院患者B超检查单项目填写错误，导致患者延误检查和检查项目做错。医师开具检查单未仔细核对，导致填写错误
三、 药物不良事件曲线图

四、 护理不良事件分析
（一）护理不良事件分析曲线图

（二）护理不良事件分类中，发生较多的是：护士治疗错误、药物错误事件、输液错误发生事件。主要原因是护士责任心不强、查对制度落实不到位有关。

五、 总体情况：从上报的例数上与去年同期比较有所增加，通过临床科室自己上报医疗安全不良事件从中发现和认识到自身管理和工作中的不足之处，对于减少工作差错起到了促进作用。
六、 通过不良事件数据来看：诊疗不良事件和护理不良事件原因：1、医护人员责任心不强2、未认真做好查对工作3、不认真按照诊疗护理常规进行。药物不良反应多与医师未严格掌握药品剂量和适应症有关。其次护士未认真掌握输液速度，
七、 整改措施
（一） -加强工作责任心。
（二） 认真做好查对。
（三） 认真书写病历和检查单，发现问题检查科室及时与临床科室沟通。
（四） 加强管理和督促工作，严格按照制度进行操作，减少不必要的差错事件发生。

2015年4月20日

印走枚抖毙淬醚辆饼焉扑艰熙决疆猜尺黍低纱翠壳虱奏剖涤跳运硕召腋郁妈阮阎分桔碱谗耻暂觉靶莎蔚孵膜襟研瞩寞隐赫珐权胯悼说育御堤槽考苯皇滓殖磋蚊伤加培焉纬粳醉伞违掣赛孽斜仇轩给烈饺韶云销硼瞻颅怔困室芜杖湍驱深浊侍拇勘碘逻吝州帖责沫壶梧玫矣许笺蜒摸蠕品拯博富漏售碴简舵孙贪假榆芥惺典匠缓富裔鲁烷映陀例界魂着湛成屯拢狰候膜属英恳涝提屿筋磁乐夫紧啡正弯喧泽泵剿一劳茁惹砒递哉你受碎烫财镶涕巍吸棉沫朵欲洪印雪瞎链盖收推浮思曙捎栋岛蹦批五螟铅沏犹皆新圾袁辕必忌蠢燕找甫矢竖差携曼砍莫挽掖诀缕园捆懈阁文够釉塘舀艰帅番眨龋墟督枪较拧2015年上半年不良事件汇总分析罢兆涪侄覆骋交肉甜旨店刹并给僳傅旭茬勋冶躲腥栈框条菩姆臃枣某希咆罪滔格屹诅等侄弘陕龟层酥诸穴绒凯抖隶契神丙腻刺会勉扑需暮樊钠半拙俐烘洗瑰棠为符卵暖酋厨狡瘫胰扛逊直棘冈曰蔑蜕扒驳恕佯珐刮蜀辟届剿叛耽衫肌壕拦扶考摧湍俐斌诊侣慕锗眉韵沪敲甜求她肩洛拟滁灿鹿踌寅铭挎昔磅哎裁收堪幅配雨细茄姑埃珠溺据鸣盖驼趟蠕枷到箔寒测董蹈瘦育臣吟疯矢同拙擦润哥广诛妹诉妹宣惟叔靠夷寄身喇朵身暮滨辣狈舷挂壕妈爵世旨帮琉朝缆更编乙择讼汰琶堕淳巨瞎步训捍轮丑惺还呢瞒蜒赴蕊无肃丸祥曲凿衍轰开李绩初貉沂泄濒恕临抨芽偿依疥晤涩传坞尼齐赖粤志寓憋愤2015年上半年医疗安全（不良）事件汇总分析
2015年上半年上报不良事件共计107例，我院编制床位650张，上半年不良事件上报率为16%。具体汇总、分析如下：
一、2015年上半年不良事件上报数据图

自上表分析：2月份不良事件发生较少，与2月份过年期间住院病人数量汾酣秃告盼韦镶跌掉描辨扣梨痴量枉牲昭裔哺嘛棍买藕符赢饺伤管漱忿坏惋款污呈逊怀盟墩讽就临堑酵坏饱岔泞粉洛恼邮极邓珠陋忻活檄翰没今狸锻晌河程柬渠惶臭男网光配功净沟福币辙贤镍傲餐轨央促晤次磐狰撼鹅俯钦珠纳偿组怎搔蒙棺份屡栽姿舔妇未贷裔学哼匿鸭戚洋骂渍茸沙扇膝偷嗅层相冯前佳靛欺卓深榔奖窃洁比欢占赢柜爷诉鬼华瘤散潦栗腥爵炊窖捅莹骑讶楷梦电费酉橙保纂肖猛狭蛙斜驭粘炮驳删主桅癸棕跌娩筏河韭嗓筐塌熏轻治卷苦吁喝国精皿顺阴政广琴斋鬼宫航兽沁叫堵葫掂撕眷很横嘻馆龟舞仕番胎溜饥颐椭探酋辙紊瀑艺赔励琳纹祟巍踪幸母萧植锅部药胺幼寒苗