泌尿系统梗阻.ppt

泌尿系统泌尿系统(m nio x tn)(m nio x tn)(m nio x tn)(m nio x tn)梗阻梗阻扬州大学扬州大学(dxu)(dxu)临床医学院泌尿外科临床医学院泌尿外科 王业华王业华第一页，共三十二页。2024/5/10 周五1l l尿尿 路路：肾小盏到尿道外口的引流排泄通：肾小盏到尿道外口的引流排泄通道称尿路，以膀胱为界分为道称尿路，以膀胱为界分为上尿路上尿路和和下下尿路尿路l l 尿路梗阻尿路梗阻：泌尿系统本身或以外的一些：泌尿系统本身或以外的一些病变都能引起病变都能引起(ynq)(ynq)泌尿系管腔的梗阻，泌尿系管腔的梗阻，将影响尿液的分泌和排出，造成尿液滞将影响尿液的分泌和排出，造成尿液滞留留第二页，共三十二页。2024/5/10 周五2 机械性机械性梗阻病因梗阻病因 动力性动力性 与不同年龄和性别有关与不同年龄和性别有关 小儿：先天性畸型小儿：先天性畸型 成人：结石成人：结石 损伤损伤 肿瘤肿瘤 结核结核 妇女：妇女：盆腔盆腔(pnqing)(pnqing)疾病疾病 老年男性：老年男性：BPH第三页，共三十二页。2024/5/10 周五3第四页，共三十二页。2024/5/10 周五4病理病理(bngl)(bngl)生理生理l l梗阻以上的尿路扩张梗阻以上的尿路扩张(kuzhng)(kuzhng)，管腔内压增管腔内压增高，肾小球滤过率、肾小管重吸收和尿高，肾小球滤过率、肾小管重吸收和尿液排泄都受到了影响液排泄都受到了影响l早期管腔内压增高，管壁肌肉蠕动加强，早期管腔内压增高，管壁肌肉蠕动加强，尚能克服部分梗阻即尚能克服部分梗阻即代偿性代偿性，当梗阻持，当梗阻持续存在时尿路扩张，管壁血供减少，肌续存在时尿路扩张，管壁血供减少，肌肉萎缩而变薄，张力减退导致尿液滞留肉萎缩而变薄，张力减退导致尿液滞留即即失代偿失代偿第五页，共三十二页。2024/5/10 周五5l肾内肾内“安全阀安全阀”：肾盂内达到一定压力：肾盂内达到一定压力时肾盏在穹隆部开始有小的裂隙，肾盂时肾盏在穹隆部开始有小的裂隙，肾盂内尿液直接内尿液直接(zhji)进入肾实质的静脉和淋进入肾实质的静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾盂周围，肾盂巴管内，并经肾窦渗至肾盂周围，肾盂内压力下降，肾小球滤过恢复，但尿液内压力下降，肾小球滤过恢复，但尿液不是进入输尿管而是进入肾实质内不是进入输尿管而是进入肾实质内l泌尿系梗阻最危险的是细菌可直接进入泌尿系梗阻最危险的是细菌可直接进入血液循环血液循环第六页，共三十二页。2024/5/10 周五6l治疗原则治疗原则(yunz)解除梗阻解除梗阻 防止感染防止感染 保护肾功能保护肾功能第七页，共三十二页。2024/5/10 周五7肾积水肾积水hydrohephrosisl定义：尿液从肾盂排出受阻，造成肾内定义：尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压升高，肾盏肾盂扩张，实质萎缩压升高，肾盏肾盂扩张，实质萎缩l间歇性肾积水间歇性肾积水l妊娠期间轻度肾积水：右侧妊娠期间轻度肾积水：右侧(yu c)生理性生理性l治疗：去除病因治疗：去除病因 肾造瘘术肾造瘘术 肾切除术肾切除术第八页，共三十二页。2024/5/10 周五8病案病案(bng n)(bng n)讨论讨论l病历摘要病历摘要l男性，男性，74岁，因夜尿增多，排尿困难岁，因夜尿增多，排尿困难3年，排尿不出年，排尿不出1天急诊入院。天急诊入院。3年来患者夜尿年来患者夜尿 增多，最初每晚增多，最初每晚2-3次，最近数达次，最近数达5-6次，伴排尿踌躇，次，伴排尿踌躇，尿线细而分叉，射程短，时间长等症状，有时呈点滴状，最近一天尿线细而分叉，射程短，时间长等症状，有时呈点滴状，最近一天排尿不出，下腹部胀痛不适，不时有尿液浸出，打湿内裤。在急诊排尿不出，下腹部胀痛不适，不时有尿液浸出，打湿内裤。在急诊室导尿放出尿液室导尿放出尿液930ml。留置导尿管送入病房。入院检查。留置导尿管送入病房。入院检查:P 78次次/分，分，Bp18/10Pa，心肺无特殊，腹部（，心肺无特殊，腹部（-）。双肾未扪及，肾区无叩击）。双肾未扪及，肾区无叩击(ku j)痛，留置导尿管通畅，引流清亮尿液。肛查：前列腺痛，留置导尿管通畅，引流清亮尿液。肛查：前列腺III度增大，度增大，表面光滑，质地中等，中央沟消失。国际前列腺症状评分（表面光滑，质地中等，中央沟消失。国际前列腺症状评分（I-PSS）21分，生活质量指数分，生活质量指数 L为为4分，经肛分，经肛B超前列腺大小为超前列腺大小为54mm x 50mm x 47mm，泌尿系平片，泌尿系平片未见阳性结石，静脉尿路造影双肾功能形态大致正常，膀胱影像边未见阳性结石，静脉尿路造影双肾功能形态大致正常，膀胱影像边缘毛糙，膀胱颈部有负影为导尿管气囊，隐约可见缘毛糙，膀胱颈部有负影为导尿管气囊，隐约可见“日出症日出症”。【。【膀胱镜检可见倒膀胱镜检可见倒“V”改变，中央突入膀胱，膀胱壁明显小梁增生。改变，中央突入膀胱，膀胱壁明显小梁增生。第九页，共三十二页。2024/5/10 周五9l讨论一：讨论一：l1、初步诊断是什么，诊断依据是什么、初步诊断是什么，诊断依据是什么l2、还需要补充、还需要补充(bchng)哪些检查哪些检查l3、如何进行该病的鉴别诊断、如何进行该病的鉴别诊断第十页，共三十二页。2024/5/10 周五10l讨论二：讨论二：l该病人已行尿流率检查该病人已行尿流率检查Qmax8ml/s,PSA5ng/L，MRI提示前列腺增生症，目前提示前列腺增生症，目前诊断明确前列腺增生症。诊断明确前列腺增生症。l1、如何选择该病人的治疗方法、如何选择该病人的治疗方法l2、如果采用手术治疗可能会出现、如果采用手术治疗可能会出现(chxin)哪些哪些并发症并发症第十一页，共三十二页。2024/5/10 周五11良性良性(lin xn)(lin xn)前列腺增生前列腺增生benign prostatic hyperplasia BPH扬州大学扬州大学(dxu)(dxu)临床医学院泌尿外科临床医学院泌尿外科 王业华王业华第十二页，共三十二页。2024/5/10 周五12 解解 剖剖l1912年年Lowsley将前列腺分成五个叶将前列腺分成五个叶:前、中、前、中、后及两侧叶。后叶：后及两侧叶。后叶：前列腺癌前列腺癌好发；侧叶、中叶：好发；侧叶、中叶：前列腺增生前列腺增生l1968年年McNeal把前列腺分成四个区把前列腺分成四个区:移行移行(y xn)(y xn)区、外周区、中央区、前纤维肌区、外周区、中央区、前纤维肌区区 移行区：移行区：前列腺增生前列腺增生起始部起始部 外周区：外周区：前列腺癌前列腺癌，前列腺炎前列腺炎好发部位好发部位第十三页，共三十二页。2024/5/10 周五13第十四页，共三十二页。2024/5/10 周五14 流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)lBPH是是老年男性常见病，青春期后前列老年男性常见病，青春期后前列腺发育成熟约腺发育成熟约26g26gl发病率发病率：4040岁岁8%8%、40405050岁约岁约2020、50506060岁约岁约5050，8080岁岁9090l31315050岁间，前列腺重量的倍增岁间，前列腺重量的倍增(bi zn)(bi zn)时时间间(doubling time)(doubling time)是是4.54.5年，而在年，而在51517070间其倍增间其倍增(bi zn)(bi zn)时间为时间为1010年年,70,70岁后是岁后是2020年年第十五页，共三十二页。2024/5/10 周五15 病病 因因老龄老龄和和有功能的睾丸有功能的睾丸是公认的发病是公认的发病(f bng)(f bng)基基础础1.激素与激素与BPH 双氢睾酮含量的增加双氢睾酮含量的增加 雌激素与雄激素间平衡失调雌激素与雄激素间平衡失调第十六页，共三十二页。2024/5/10 周五162.多肽生长因子与多肽生长因子与BPH 表皮表皮(biop)生长因子生长因子(EGF)成纤维细胞生长因子成纤维细胞生长因子(FGF)胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子(IGF)转化生长因子转化生长因子(TGF-)血小板原生长因子血小板原生长因子(PDGF)3.间质上皮相互作用间质上皮相互作用4.细胞的增殖与凋亡细胞的增殖与凋亡5.血管新生血管新生第十七页，共三十二页。2024/5/10 周五17 病理病理(bngl)(bngl)生生理理l l前列腺增生始于围绕尿道精阜部位的前列腺增生始于围绕尿道精阜部位的移移行带。行带。随着腺体的增生，外周带组织被随着腺体的增生，外周带组织被压扁形成压扁形成(xngchng)(xngchng)假包膜，称假包膜，称前列腺外科前列腺外科包膜包膜，此膜坚韧有弹性，与移行带之间，此膜坚韧有弹性，与移行带之间有疏松组织易分离。如有炎症等形成粘有疏松组织易分离。如有炎症等形成粘连，不易分离连，不易分离第十八页，共三十二页。2024/5/10 周五18l lBPH引起排尿梗阻的三方面原因引起排尿梗阻的三方面原因1.平滑肌平滑肌 前列腺内围绕膀胱颈的平滑肌在逼尿肌前列腺内围绕膀胱颈的平滑肌在逼尿肌收缩时不松弛收缩时不松弛2.腺瘤腺瘤 前列腺腺瘤增大前列腺腺瘤增大(zn d)(zn d)，堵塞尿道，堵塞尿道3.逼尿肌逼尿肌 代偿肥大，发生不稳定收缩代偿肥大，发生不稳定收缩第十九页，共三十二页。2024/5/10 周五19lBPH后尿道延长后尿道延长尿道阻力增加尿道阻力增加排尿困难排尿困难逼尿肌增厚逼尿肌增厚(代偿代偿)小梁小梁小室和憩室形成小室和憩室形成排尿困难排尿困难尿潴留尿潴留膀胱高度扩张膀胱高度扩张(失代偿失代偿)输尿管末端瓣输尿管末端瓣膜功能丧失膜功能丧失尿液返流尿液返流肾积水肾积水肾功肾功能损害、尿潴留、感染、结石等能损害、尿潴留、感染、结石等l 注意注意：前列腺增生程度与尿流梗阻的程：前列腺增生程度与尿流梗阻的程度并不一定呈比例度并不一定呈比例 ，而与增生部位，而与增生部位(bwi)(bwi)的位置有直接关系的位置有直接关系第二十页，共三十二页。2024/5/10 周五20临床表现临床表现l l5050岁以上开始出现症状岁以上开始出现症状 1.1.尿频尿频 夜间显著夜间显著 最初症状最初症状 2.2.进行性排尿困难进行性排尿困难 最重要的症状最重要的症状 3.3.尿潴留、充溢性尿失禁尿潴留、充溢性尿失禁 4.4.并发症并发症：血尿血尿 尿路感染尿路感染 膀胱膀胱结石结石 肾功能减退肾功能减退 腹股沟斜疝、腹股沟斜疝、痔疮等痔疮等 5.5.IPSS国际前列腺症状评分，生活质国际前列腺症状评分，生活质量量(zhling)(zhling)评估评估 第二十一页，共三十二页。2024/5/10 周五21国际国际(guj)(guj)前列腺症状评分表（前列腺症状评分表（IPSS）在过去一个月，在过去一个月，没没 在在5次之中次之中 少于少于 等于等于 多于多于 几乎几乎您有否以下症状您有否以下症状 有有 少于少于1次次 半数半数 半数半数 半数半数 每次每次1.是否有尿不尽感？是否有尿不尽感？0 1 2 3 4 52.两位排尿间是否两位排尿间是否 经常短于两小时经常短于两小时?0 1 2 3 4 53.是否经常有间断是否经常有间断 性排尿？性排尿？0 1 2 3 4 54.是否经常有憋尿是否经常有憋尿 困难？困难？0 1 2 3 4 55.是否经常有尿线是否经常有尿线 变细现象？变细现象？0 1 2 3 4 56.是否经常需要用力是否经常需要用力 才能开始排尿？才能开始排尿？0 1 2 3 4 5 没有没有 1次次 2次次 3次次 4次次 5次或以上次或以上7.从入睡到早起一般从入睡到早起一般 需要起来排尿几次？需要起来排尿几次？0 1 2 3 4 58.如果在您的后半生始终如果在您的后半生始终 高高 满满 大大 满满 可可 不满不满 苦苦 很很 伴有现在的排尿症状，伴有现在的排尿症状，兴兴 意意 致意致意 以以 太意太意 恼恼 糟糟 您认为如何您认为如何 0 1 3 3 4 5 6第二十二页，共三十二页。2024/5/10 周五22诊诊 断断 1.病史、体检、病史、体检、直肠指检直肠指检 2.B超超检查：经直肠检查：经直肠BUS 测定前列腺三径测定前列腺三径 体积：体积：三径积三径积0.52 重量重量(zhngling)(zhngling):1.05体积体积 残余尿测定残余尿测定第二十三页，共三十二页。2024/5/10 周五233.3.尿流动力学尿流动力学 尿流率：尿流率：MFR20ml/s 正常正常 MFR15ml/s 排尿不畅排尿不畅 MFR10ml/s 梗阻严重梗阻严重 膀胱功能测定膀胱功能测定 尿道压力测定尿道压力测定4.泌尿系造影泌尿系造影(zoyng)(zoyng)5.尿道膀胱镜检查尿道膀胱镜检查6.CT和和MRI7.肾图等检查肾图等检查8.PSA测定测定第二十四页，共三十二页。2024/5/10 周五24 鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断 1.1.膀胱颈挛缩膀胱颈挛缩 2.2.前列腺癌前列腺癌 3.3.膀胱肿瘤膀胱肿瘤 4.4.尿道狭窄尿道狭窄(包皮口狭窄包皮口狭窄)5.5.神经源性膀胱神经源性膀胱 6.6.前列腺囊肿前列腺囊肿(nngzhng)(nngzhng)(nngzhng)(nngzhng)7.7.精阜增生精阜增生第二十五页，共三十二页。2024/5/10 周五25 治治 疗疗1.1.警惕性等待警惕性等待 watchful waitingwatchful waiting2.2.药物药物(yow)(yow)(yow)(yow)治疗治疗 受体受阻滞剂受体受阻滞剂:酚苄明酚苄明，高，高特灵、桑塔特灵、桑塔11，哈乐，哈乐1a1a 5还原酶抑制剂还原酶抑制剂：保列治保列治 爱普列爱普列特特 植物制剂：植物制剂：舍尼通舍尼通 生长因子抑制剂生长因子抑制剂：通尿灵通尿灵第二十六页，共三十二页。2024/5/10 周五26 3.3.非手术治疗非手术治疗 经尿道气囊扩张经尿道气囊扩张 尿道记忆尿道记忆(jy)(jy)(jy)(jy)金属支架金属支架 经尿道高温治疗经尿道高温治疗 激光治疗激光治疗 体外高强度聚焦超声体外高强度聚焦超声 第二十七页，共三十二页。2024/5/10 周五27 4.4.手术治疗：手术治疗：切除增生部分，非整个腺体切除增生部分，非整个腺体 腔内手术治疗腔内手术治疗：TURPTURP、TUVPTUVP、TULPTULP 姑息性手术治疗姑息性手术治疗：膀胱造瘘膀胱造瘘膀胱造瘘膀胱造瘘 开放性手术治疗开放性手术治疗 手术适应症手术适应症 绝对适应症绝对适应症绝对适应症绝对适应症：a.a.a.a.尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留 b.b.b.b.反复肉眼血尿反复肉眼血尿反复肉眼血尿反复肉眼血尿 c.c.c.c.肾功能肾功能肾功能肾功能不全不全不全不全 d.d.d.d.膀胱结石膀胱结石膀胱结石膀胱结石 e.e.e.e.反复尿路感染反复尿路感染反复尿路感染反复尿路感染 f.f.f.f.巨大膀胱憩巨大膀胱憩巨大膀胱憩巨大膀胱憩室室室室 相对适应症相对适应症相对适应症相对适应症：a.LUTSa.LUTSa.LUTSa.LUTS影响影响影响影响(yngxing)(yngxing)(yngxing)(yngxing)生活质量生活质量生活质量生活质量 b.b.b.b.主主主主观愿望观愿望观愿望观愿望第二十八页，共三十二页。2024/5/10 周五28l手术方法手术方法(fngf)(fngf)(fngf)(fngf)a.a.耻上经膀胱前列腺切除术耻上经膀胱前列腺切除术 b.b.经耻后前列腺切除术经耻后前列腺切除术 c.c.经会阴部前列腺切除术经会阴部前列腺切除术l开放术后并发症开放术后并发症 a.a.术后出血术后出血 b.b.尿路感染尿路感染 c.c.排尿困难排尿困难 d.d.尿失禁尿失禁 e.e.尿潴留尿潴留 f.f.急性附睾炎急性附睾炎 g.g.术中意外损伤术中意外损伤 h.h.静脉血栓形成静脉血栓形成 I.I.水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱 j.j.性功能障碍性功能障碍 第二十九页，共三十二页。2024/5/10 周五29TURPTURP术后并发症：术后并发症：1、TURP综合征，综合征，2、术后出血，、术后出血，3、尿失禁，、尿失禁，4、被膜穿孔，、被膜穿孔，5、意外损伤、意外损伤6、急性附睾炎，、急性附睾炎，7、尿储留，、尿储留，8、性功能障、性功能障碍，逆行射精。碍，逆行射精。9、静脉血栓、静脉血栓(xushun)形成，形成，10、尿道狭窄、尿道狭窄第三十页，共三十二页。2024/5/10 周五30急性急性(jxng)(jxng)尿潴留尿潴留acute retention of urine 病因病因：梗阻性梗阻性 动力性动力性 明确病因，解除梗阻明确病因，解除梗阻 针灸：腰麻和肛管直肠手术后针灸：腰麻和肛管直肠手术后 保留导尿保留导尿 耻上穿刺耻上穿刺(chunc)(chunc)(chunc)(chunc)抽液或膀胱造瘘抽液或膀胱造瘘第三十一页，共三十二页。2024/5/10 周五31内容(nirng)总结泌尿系统梗阻。尿 路：肾小盏到尿道外口的引流排泄通道称尿路，以膀胱为界分为上尿路和下尿路。梗阻以上的尿路扩张，管腔内压增高，肾小球滤过(l u)率、肾小管重吸收和尿液排泄都受到了影响。1、初步诊断是什么，诊断依据是什么。发病率：40岁8%、4050岁约20、5060岁约50，80岁90。老龄和有功能的睾丸是公认的发病基础。注意：前列腺增生程度与尿流梗阻的程度并不一定呈比例，而与增生部位的位置有直接关系。31第三十二页，共三十二页。