1、高密市妇幼保健院
医疗质量与安全管理督导检查并持续改进（PDCA)记录表
科 室： 产x科
检查时间： 2017年 3月 3日 9时
检查内容：
医师交接班记录
督导检查中存 在的
问题
1、3月3日-4日夜班交接班记录空白。
2、2017003256号病历手术安全核查表医师未签字
2、
依据：1、值班和交接班制度。2、手术安全核查制度
检查人员签名：xxx
P1：
分析问题产生
的原因
第一个问题产生原因：
1、 值班医师无视或不熟悉核心制度中值班与交接班制度的内容。
2、 侥幸不会出现问题。
3、 科室负责人对此项工作不重视，没有制定好合理的流程，如果值班人员有紧急情况请假，不知该如何办理。
第二个问题产生原因：
1、 手术医师未严格执行手术安全核查制度.
2、 麻醉医师、巡回护士
3、手术医师三方未共同核查。
P2：
制 定
整 改
措 施
整改措施：
1、 利用2天的时间认真学习核心制度中《值班与交接班制度》和《手术安全核查制度》。
2、 制定出流程，一旦出现类似情况，当班医师应及时书写夜班交接班记录，如遇紧急情况，立即向听班医师汇报，做好交接，可由听班医师给予记录。在以后的工作中指定xx医师专项负责此项工作，在交接班前重点查看。
3、 出现这种错误，在科室内部对责任人进行绩效考核。
4、 严格执行《手术安全核查制度》手术医师带病人进入手术室后主动联系麻醉师和巡回护士完成手术前核查，术后三方相互监督和制约，必须安全核查完毕后，病人方可
4、推出手术室。
科室质控人员签名：xxx xx 时间：2017 年3月4日
D：
整改
措施
完成
情况
2017年x月x日 xx点在医护办公室，由xx主任主持召开了医疗质量与安全管理中存在的问题专项整改会议，会议中安排了整改措施和流程，安排全科医师认真学习《值班与交接班制度》和《手术安全核查制度》以及改进流程并做到全员知晓和逐项落实。对出现问题的责任人进行绩效处罚。
1、给予xxx医师未按要求完成交接班记录进行绩效处罚，扣罚当月绩效xx元。如再次触犯，处罚增加十倍。
2、给予xxx医师未按要求进行手术安全核查给予绩效处罚，扣罚当月绩效xx元。如再次触
5、犯，处罚增加十倍。
科室质控人员签名：xxx xx 时间：2017年 3月 5 日
C： 检查
验收
及
效果
评价
院医疗质量与安全管理委员会督导检查评价：
抽查科室医师是否进行整改，查看整改后的流程和处理措施。落实是否全员知晓。如在发现问题，进入下一个PDCA循环。
将整个从发现问题到完全整改的过程通过简报的形式发放到其他科室，避免其他科室和医师出现类似问题。予以警示。
6、
督导评价人员签名： xxx 时间：2017年 3月7日
A:
结合评价结果是否进入下一个PDCA循环
问题整改合格，按照新的流程执行。已经通过院医疗质量与安全管理委员会验收。不需要进入下一个PDCA循环。
如果发现新的问题出现，那么进入下一PDCA循环。
科室质控人员签名： xxx 时间：2017年 3月 7日
上次问题PDCA循环运行一个月后效果追踪
经再次督导抽查，全科室医师都能熟悉掌握整改措施及流程，并能够按照新的要求严格完成工作任务。
督导评价人员签名：xxx
科室质控人员签名：xxx xx 时间：2017 年4月7日
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