金融知识宣传之保险理赔篇模版.docx

保险理赔篇一、理赔处理的流程是怎么样的？理赔处理过程一般包括以下五个环节：报案、申请、审核、结案、支付。报案是指保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人通知保险公司，保险公司对保险事故进行登记的过程；申请是指被保险人或受益人向保险公司提交理赔申请的过程；审核是指保险公司根据保险合同对提交的理赔申请材料进行审核，核定是否赔付，如何赔付的过程，保险公司在核定过程中会对部分案件进行调查；结案是保险公司做出最终理赔决定的过程；支付是保险公司向申请人支付理赔款项的过程。二、客户不及时报案会影响理赔结果吗？可以通过哪些途径报案？报案需要准备哪些信息？根据保险法第21条规定，如果不及时报案，导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分不承担赔偿责任。因此，为最大限度保障理赔利益，建议发生保险事故后第一时间内向保险公司进行报案。可以拨打保险公司客服热线、APP自助报案、或者通知保险代理人进行报案，报案前要准备好保单号或被保险人身份证号、事故时间、事故地点、事故经过、就诊医院等信息。保险公司收到报案申请后，会对报案信息进行审核，对符合条件的案件提供直赔、快赔、先赔等服务。三、在浙江投保，后来去了外省，如何申请理赔？随着科技的发展和运用，除了亲临各家保险公司柜面办理理赔申请、委托保险代理人代办理赔申请的传统理赔申请方式，很多保险公司都推出线上理赔申请方式，可通过各家保险公司APP或微信公众号进行自助理赔申请。申请时需要注意两点：一是申请时效：治疗结束或资料准备齐全后，要及时向保险公司申请理赔，以免超过法定诉讼时效。保险法规定，人寿保险法定诉讼时效是5年，人寿保险之外的法定诉讼时效是2年。二是申请资格人：非身故类的理赔申请人为被保险人本人，若被保险人无民事行为能力或限制民事行为能力，由被保险人监护人协助申请；身故类的理赔申请人为保险合同的指定身故受益人，若未指定身故受益人则由被保险人的法定继承人申请，为避免申请手续繁杂，建议投保时尽量指定身故受益人。四、理赔申请需要准备哪些材料？理赔申请材料主要有三大类：一是身份证明材料。身份证明材料包括被保险人、受益人身份证明文件、被保险人与受益人关系证明等。二是保险事故证明材料。不同保险事故类型提供的材料不同，医疗类一般需要提供医疗诊治资料、医疗费用收据、医疗费用明细清单等；重大疾病类一般需要提供重大疾病诊断证明，以出险率最高的恶性肿瘤为例，申请恶性肿瘤需要提供病理报告；身故类一般需要提供死亡证明、火化证明、户藉注销证明中的任意两项；伤残类一般需要提供司法鉴定中心出具的伤残鉴定报告。需要特别注意的是，如果保险事故有公检法等司法机关介入处理的，还需提供司法机关的认定材料。如交通事故，需提供交通事故责任认定书。三是理赔款支付材料。出于理赔款支付安全的考虑，保险公司一般采用银行转账方式支付，需提供以申请资格人开户的活期可结算账户的银行卡或存折。还有两点需要注意：一是如果是身故类理赔或赔付后保险合同终止的，还需提供保险合同原件；二是部分地区在开展“无证明城市“建设，保险公司在当地政府平台上可以查询到的证明材料，申请人无需提供.目前各地及各家保险公司落实情况不完全一致，具体可向当地保险公司咨询。五、理赔案件保险公司的处理时效是多少天？根据保险法23条和保险小额理赔服务指引（试行）的规定：保险小额理赔自消费者提交索赔申请、交齐索赔资料之日起5个自然日内结案率不低于80%；其余案件是30个自然日。保险小额理赔是指消费者索赔金额较小、事实清晰、责任明确的机动车辆保险（以下简称车险）和个人医疗保险理赔。个人医疗保险小额理赔是指索赔金额在3000元以下，事实清晰、责任明确，且无需调查的费用补偿型、定额给付型个人医疗保险理赔。车险小额理赔是指发生事故仅涉及车辆损失（不涉及人伤、物损），事实清晰、责任明确，且索赔金额在5000元以下的车险理赔。六、常见的保险公司不予赔付的情形有哪些？以人身保险为例，常见的保险公司不予赔付的情形有4种，分别：一是购买的保险产品责任不全。个人人身保险产品有重大疾病险、医疗险、意外险、年金险等品种，不同品种对应的保险责任是不一样的。比如：你买的是理财险，那生病了就赔不了；你买的是重大疾病险，那住院医疗费用就无法报销。所以，我们在购买保险产品时，一定要看清楚这个产品的保障范围。二是投保时未履行如实告知义务。保险合同是一份诚信合同，投保时如实告知是投、被保险人的法定义务。举个例子来说，一名糖尿病患者，买了一份重疾险和住院险，投保时没有告诉保险公司自己有糖尿病，保险公司在不知情的情况下作出了同意承保的决定。承保后1年，因糖尿病住院并申请理赔，根据保险法第16条的规定，保险公司是可以不赔付并解除保险合同的，是否退还保费视情况而定。所以，我们在购买保险产品时，一定要仔细阅读投保书，对于投保书需要告知的事项，如实填写和申报。三是条款约定的责任免除事项。保险条款中都有一个“责任免责条款“，如果发生”责任免除条款“中的保险事故，保险公司是不承担赔付责任的。比如：住院医疗险常见的责任免除事项有“投保前疾病、先天性疾病、精神疾病、艾滋病、美容整形、和怀孕相关的住院”等（不同条款责任免除约定不一样，以具体条款为准）。所以，投保时，看清楚保险合同”不保什么“是非常重要的。“不保什么”除了仔细阅读责任免除条款，还要重点关注保险条款中加黑加粗的文字、或者是灰底的文字，一定要逐字逐句阅读，这些也是“不保什么”的内容。四是等待期内发生保险事故。个人寿险中的重大疾病险、住院医疗险，都有等待期条款，等待期也叫观察期，等待期内发生保险事故，保险公司是不承担赔付责任的。常见重大疾病险等待期是90天或180天，住院医疗险等待期是30天，具体以保险合同为准 。七、多家保险公司投保多份保险，能重复理赔吗？这个要看投保的具体保险产品。以人身保险为例，产品根据给付功能可分为给付型和补偿型两种，重大疾病、身故、残疾属于给付型，费用医疗险属于补偿型。1、给付型保险可以重复理赔。即：多家保险公司投保，多份投保，独立赔付，投保多少赔多少，与发生的医疗费用无关，与是否获得医疗费用报销也无关。比如：三家公司分别投保重大疾病险，保额分别是20万、20万、30万，投保3年后发生了合同约定的重大疾病，则三家保险公司需分别赔付20万、20万、30万。给付型保险产品中有一点需要注意，监管部门对于未成年人以死亡为赔偿条件的保险是有保额限制的，0-9周岁不得超过20万，10-17周岁不得超过50万。多家公司投保时，一定不要超过上述保额限制。2、补偿型医疗险遵循费用补偿原则，不能重复理赔。多家公司投保，或同类产品多份投保，只能在实际发生的费用额度内按合同进行赔付，即：多家保险公司理赔的金额不得超过实际支出的医疗费用。比如：三家公司分别投保了住院医疗险，因疾病住院花费1万元，如果其中一家公司对于本次住院的合理医疗费用已全额赔付，另外两家公司是无需再赔付的。因此，费用型医疗险并非多多益善，要根据个人医保情况、单位报销情况合理地投保。八、如果对保险公司的理赔决定不满意，可以通过哪些途径处理？首先，可以和保险公司协商处理，各家保险公司都有对外公布的客服热线和投诉电话；其次，可以向当地保险协会的保险消费者权益保护中心申请第三方调解；最后，可以向当地人民法院提起诉讼。