抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药(精.ppt

1第二十章第二十章 抗心绞痛药与抗动脉抗心绞痛药与抗动脉(dngmi)(dngmi)(dngmi)(dngmi)粥样硬化药粥样硬化药一、心绞痛概述一、心绞痛概述1.1.定义定义:心绞痛是心绞痛是冠状冠状A A供血不足供血不足，引起，引起血氧血氧供需失衡供需失衡(sh hn)(sh hn)心肌暂时缺血缺氧心肌暂时缺血缺氧代谢代谢产物蓄积产物蓄积发作性胸痛发作性胸痛。第一页，共二十九页。22.2.典型典型(dinxng)心绞痛特心绞痛特点：点：（1）突然发作）突然发作(fzu)的胸痛，可放射至左肩；的胸痛，可放射至左肩；（2）疼疼痛痛性性质质为为缩缩窄窄性性，窒窒息息性性或或严严重重的的压压迫迫感感。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。（3）常有一定的诱因；）常有一定的诱因；（4）历时）历时1-5min；（5）休息或口含用硝酸甘油片后，）休息或口含用硝酸甘油片后，1-3min缓解。缓解。第二页，共二十九页。33.3.分型：分型：可分为可分为(fn wi)(fn wi)3 3种。种。(1)(1)稳稳定定型型（疲疲劳劳型型）心心绞绞痛痛：多多在在体体力力活活动动时时发发病病，有有明明显显诱诱因因（过过劳劳、激激烈烈运运动动、情情绪激动）。绪激动）。（2 2）不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛：包包括括初初发发型型、恶恶化化型型及及自自发发性性心心绞绞痛痛。可可导导致致心心肌肌梗梗死死或或猝猝死死。发发病病与与冠冠A粥粥样样硬硬化化斑斑块块改改变变，冠冠A张张力力增增加加和和血栓形成有关血栓形成有关(yugun)。可逐渐恢复为稳定型。可逐渐恢复为稳定型。(3)(3)自发性心绞痛：自发性心绞痛：由冠状动脉痉挛所致，与由冠状动脉痉挛所致，与血流贮备血流贮备(zhbi)(zhbi)量减少有关。常在夜间或休息时量减少有关。常在夜间或休息时发作。发作。（1 1）和（）和（3 3）全称为混合型心绞痛。）全称为混合型心绞痛。第三页，共二十九页。44.4.影响心肌影响心肌(xnj)(xnj)耗氧的因素：耗氧的因素：(1)(1)心率和收缩力：心率心率和收缩力：心率，心力，心力，耗氧增加。，耗氧增加。(2)(2)心心室室壁壁肌肌张张力力：影影响响最最大大。与与心心室室容容积积和和室室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。(3)(3)射射血血时时间间：是是每每搏搏射射血血时时间间与与心心率率的的乘乘积积，射射血血时时室室壁壁张张力力最最高高，射射血血时时间间越越久久，耗耗氧氧越多。越多。第四页，共二十九页。5 血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此(ync)改善血氧改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。凡具有下列作用的药物，均具有抗心绞痛的作用。凡具有下列作用的药物，均具有抗心绞痛的作用。(1)(1)舒张冠状舒张冠状A A或促进侧枝循环形成而增加供血。或促进侧枝循环形成而增加供血。(2)(2)舒舒张张动动、静静脉脉，降降低低心心脏脏前前后后(qinhu)(qinhu)负负荷荷，降降低低室室壁张力。壁张力。(3)(3)减慢心率和减弱收缩力。减慢心率和减弱收缩力。(4)(4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。抑制血小板聚积和抗血栓形成。第五页，共二十九页。65.5.药物分类：药物分类：（1 1）硝酸酯类：硝酸甘油）硝酸酯类：硝酸甘油（2）受体阻断受体阻断(z dun)药：普萘洛尔药：普萘洛尔（3）钙拮抗药：硝苯地平）钙拮抗药：硝苯地平第六页，共二十九页。7二二、常常见见(chn(chn(chn(chn jin)jin)jin)jin)抗抗心心绞绞痛痛的的药药物物（一）（一）硝酸酯类硝酸酯类药药物物：硝硝酸酸甘甘油油、硝硝酸酸异异山山梨梨醇醇酯酯（消消心心痛痛）、硝硝酸酸戊戊四四醇醇酯酯。作作用用快快慢慢和和维维持持时时间间(shjin)(shjin)不不同同，其其中中以以硝硝酸酸甘甘油油（Nitroglycerin）最最为为常用。常用。第七页，共二十九页。8体内过程体内过程 口服首关消除大。口服首关消除大。舌下含服舌下含服易经口腔易经口腔粘膜迅粘膜迅速吸收，维持速吸收，维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝。也可经皮肤吸收。肝内代谢内代谢(dixi)，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。出。第八页，共二十九页。91.降低心肌降低心肌(xnj)耗氧量耗氧量扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量心室容积心室容积 心室壁张力心室壁张力；扩张动脉扩张动脉射血阻力射血阻力心脏后负荷心脏后负荷 左室内压下左室内压下降降 心室壁张力心室壁张力。【药理作用】硝酸酯类抗心绞痛机制主要与硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张其舒张(shzhng)(shzhng)血管作用有关血管作用有关第九页，共二十九页。102.2.改善缺血心肌的供血改善缺血心肌的供血 增加增加(zngji)(zngji)心内膜下的血液供应。通过心内膜下的血液供应。通过降低左心降低左心室舒张末期压力室舒张末期压力。选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。向心内膜下缺血区供血供氧。扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。供应。第十页，共二十九页。113保保护护缺缺血血的的心心肌肌细细胞胞:硝硝酸酸酯酯类类释释放放NO（一一氧氧化化氮氮），促促进进内内源源性性PGI2(依依前前列列(qinli)(qinli)醇醇)、降降钙钙素素基基因因相相关关肽肽等等物物质质释释放放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。这些物质对心肌细胞具有保护作用。4.4.抗抗血血栓栓形形成成:NONO还还能能抑抑制制血血小小板板聚聚集集和和黏黏附附(ninf)(ninf)，具具有有抗抗血血栓栓形形成成的的作作用用，有有利于心绞痛的治疗。利于心绞痛的治疗。第十一页，共二十九页。12 舒血管机理舒血管机理 硝硝酸酸甘甘油油是是NO的的供供体体，在在平平滑滑肌肌细细胞胞可可降降解解产产生生(chnshng)NO，后后者者与与Fe2+结结合合，激激活活鸟鸟苷苷酸酸环环化化酶酶，增增加加cGMP的的含含量量，进进而而激激活活cGMP依依赖赖性性蛋蛋白白激激酶酶，减减少少细细胞胞内内Ca2+释释放放和和细细胞胞外外内内流流，松松弛弛血血管平滑肌。管平滑肌。舒舒张张血血管管作作用用与与血血管管内内皮皮舒舒张张因因子子（EDRF）相似。相似。优点优点(yudin)：缩小心室容积缩小心室容积心室壁肌张力心室壁肌张力缺缺点：点：反射性心率反射性心率，合用普萘洛尔可避免。，合用普萘洛尔可避免。第十二页，共二十九页。131.防治各型心绞痛防治各型心绞痛预防预防(yfng)发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。控制急性发作：舌下含服或气雾吸入，如需多次含控制急性发作：舌下含服或气雾吸入，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、硝酸异山梨酯缓释片以服可选用硝酸异山梨酯口服、硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。及透皮制剂。重症心绞痛：首选硝酸甘油重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴静滴，症状减轻后改为口服给，症状减轻后改为口服给药。药。【临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用】第十三页，共二十九页。142.急性心肌梗死：急性心肌梗死：早期应用可缩小心室容早期应用可缩小心室容积，缩小梗塞面积积，缩小梗塞面积(min j)。3.3.心功能不全：心功能不全：急性左心衰急性左心衰i.v，CHF（充（充血性心力衰竭）血性心力衰竭）需与强心苷合用。需与强心苷合用。第十四页，共二十九页。15不良反应不良反应1.血管血管(xugun)扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压。2.加重心绞痛发作加重心绞痛发作 （剂量大反射性（剂量大反射性心率心率）。）。3.高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀。4.连连续续用用药药产产生生(chnshng)耐耐受受性性，与与生生成成NO过过程程中中巯巯基基耗耗竭有关。（竭有关。（与与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。）。第十五页，共二十九页。16药物药物(yow)：普萘洛尔普萘洛尔（心得安）（心得安）（心得安）（心得安）、美托洛尔美托洛尔、阿替洛尔等阿替洛尔等（二）（二）受体阻断受体阻断(z dun)药药【药理作用药理作用】心心绞绞痛痛时时，交交感感神神经经活活性性增增强强(zngqing)，心心力力，心率，心率，耗氧量，耗氧量，心肌缺血缺氧。，心肌缺血缺氧。第十六页，共二十九页。171.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：阻断心肌阻断心肌1R 心肌收缩心肌收缩(shu su)力力心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量；2.2.改改善善心心肌肌代代谢谢：减减少少(jinsho)(jinsho)心心肌肌对对游游离离脂脂肪肪酸酸（FFA）摄摄取取，使使心心肌肌耗耗氧氧量量降低。降低。第十七页，共二十九页。183.改改善善心心肌肌缺缺血血区区供供血血：因因用用药药后后使使心心肌肌耗耗氧氧量量减减少少，非非缺缺血血区区血血管管阻阻力力相相对对增增高高，促促使血液使血液(xuy)向缺血区已舒张的阻力血管流动。向缺血区已舒张的阻力血管流动。4.促进氧合血红蛋白解离促进氧合血红蛋白解离(ji l)，增加心肌供氧。，增加心肌供氧。优点：优点：减慢心率减慢心率 缺点缺点(qudin)(qudin)：心室容积增大心室容积增大第十八页，共二十九页。19硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因 两药均可降低心肌耗氧量；两药均可降低心肌耗氧量；普普萘萘洛洛尔尔可可纠纠正正硝硝酸酸甘甘油油反反射射性性引引起起的的心心率率加快；加快；硝硝酸酸甘甘油油可可纠纠正正普普萘萘洛洛尔尔引引起起的的心心室室容容积积(rngj)增大。增大。第十九页，共二十九页。20临床应用临床应用 1.稳稳定定型型和和不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛，对对伴伴高高血血压压及及心心律律失失常常者者更更适适用用。对对心心梗梗能能缩缩小小梗梗死死(n s)范范围。围。2.不不适适用用于于变变异异型型心心绞绞痛痛，因因冠冠A-R阻阻断断，能使能使-R占优势，易致冠占优势，易致冠A收缩。收缩。心心肌肌梗梗死死应应用用时时，能能缩缩小小梗梗死死范范围围，但但抑抑制制(yzh)心力，应慎用。心力，应慎用。第二十页，共二十九页。21 不良反应及注意事项不良反应及注意事项 注注意意对对心心血血管管方方面面的的抑抑制制作作用用。本本药药个个体体差差异异大大，宜宜从从小小剂剂量量开开始始，不不宜宜突突然然停停药药。心心动动过过缓缓、严严重重心心功功能能不不全全、低低血血压压、血血脂脂异异常常、房房室传导阻滞室传导阻滞(z zh)(z zh)和支气管哮喘者禁用。和支气管哮喘者禁用。第二十一页，共二十九页。22（三）钙通道阻滞（三）钙通道阻滞(z zh)(z zh)药药药物：药物：硝苯地平硝苯地平、维拉帕米、维拉帕米、地地尔尔硫硫、普尼拉明、普尼拉明、哌克昔林等。哌克昔林等。【药理作用药理作用】1.1.降低降低(jingd)(jingd)心肌耗氧量：心肌耗氧量：机理：抑制机理：抑制CaCa2+2+内流内流 心肌心肌CaCa2+2+心收缩力心收缩力；血管平滑肌血管平滑肌CaCa2+2+血管扩张血管扩张心负荷心负荷。第二十二页，共二十九页。23 2.增加心肌的血液供应增加心肌的血液供应 冠脉冠脉CaCa2+2+冠脉扩张冠脉扩张冠脉流量冠脉流量缺缺血区供血血区供血、供氧、供氧。3.3.保护缺血的心肌细胞：保护缺血的心肌细胞：阻滞阻滞Ca2+内流而减轻内流而减轻“钙超载钙超载”.”.4.4.抑制抑制(yzh)(yzh)血小板聚集血小板聚集 临床临床(ln chun)(ln chun)用途用途 变异型心绞痛、稳定型心绞痛。变异型心绞痛、稳定型心绞痛。第二十三页，共二十九页。24 临床上钙拮抗药与临床上钙拮抗药与 受体阻断药合用可以治疗受体阻断药合用可以治疗心绞痛，特别心绞痛，特别(tbi)是硝苯地平与普萘洛尔合用更为是硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。原因是：原因是：1.两者合用对降低两者合用对降低(jingd)心肌耗氧量起协同作用；心肌耗氧量起协同作用；2.普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速；过速；3.硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。第二十四页，共二十九页。25抗动脉抗动脉(dngmi)(dngmi)(dngmi)(dngmi)粥样硬化药粥样硬化药（略）（略）第二十五页，共二十九页。26练习题练习题1 1、硝酸甘油没有下列哪一种作用：（、硝酸甘油没有下列哪一种作用：（）A A、扩扩张张静静脉脉；B B、减减小小回回心心血血量量；C C、加加快快心心率率(xn(xn l)l)；D D、增加室壁肌张力；、增加室壁肌张力；E E、降低前负荷、降低前负荷D D2 2、硝酸酯类舒张血管的机制是：（、硝酸酯类舒张血管的机制是：（）A A、直接作用于血管平滑肌；、直接作用于血管平滑肌；B B、阻断、阻断受体；受体；C C、促进、促进(cjn)(cjn)前列环素生成；前列环素生成；D D、释放、释放NONO；E E、阻滞、阻滞Ca+Ca+通道通道D D第二十六页，共二十九页。273 3、硝酸甘油治疗、硝酸甘油治疗(zhlio)(zhlio)心绞痛的机制是什么？心绞痛的机制是什么？第二十七页，共二十九页。28第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结第二十章。抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药。发病与冠A粥样硬化斑块改变，冠A张力增加和血栓形成有关。优点：缩小心室容积心室壁肌张力。3.心功能不全：急性左心衰i.v，CHF（充血性心力衰竭）需与强心苷合用(hyng)。（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。1.稳定型和不稳定型心绞痛，对伴高血压及心律失常者更适用。3.保护缺血的心肌细胞：阻滞Ca2+内流而减轻“钙超载”.。3、硝酸甘油治疗心绞痛的机制是什么第二十九页，共二十九页。