妊娠期肝内胆汁淤积症.ppt

妊娠期肝内胆汁淤积症刘建重庆医科大学第二附属医院.妊娠期肝内胆汁淤积症IntrahepaticCholstasisofprognancy，ICP发生在妊娠中晚期特有的疾病。发生在妊娠中晚期特有的疾病。临床上以瘙痒、黄疸为主要表现；实验室以胆酸增高，转氨酶增高为典型；后果是严重危害胎婴儿健康和生命。流行病学过去又称特发性妊娠黄疸、妊娠复发性胆汁淤积症、痒性妊娠黄疸、妊娠瘙痒症等。国外：南美、欧洲的瑞典、亚洲。国内：长江流域（上海、重庆、四川、江苏）。病因（与雌激素、遗传、种族及环境有关）现象1.ICP发生在雌激素水平最高的妊娠晚期；2.双胎妊娠时ICP的发生率是单胎妊娠的6倍；3.某些服用避孕药妇女可发生类似ICP的胆汁淤积。4.妊娠终止后ICP很快消失。也有研究表明，ICP患者的血雌激素水平并不增高，可能是患者对雌激素作用过度敏感或肝脏缺乏处理雌激素的酶。雌激素诱导ICP的发病机制：(1)雌激素使胆管通透性增强；(2)雌激素水平增高使Na一KATP酶活性减退，胆盐流动的驱动力下降而发生胆汁淤积；(3)雌激素代谢的改变，引起胆汁淤积的D环葡萄糖醛酸雌激素排泄量增加，导致胆酸的排泄障碍而发生淤积。遗传、种族、环境因素ICP有家族发生现象：1993年Hirvioja报道一家族6代中有5代出现ICP，且多伴胆石症，提示ICP与遗传有关。遗传学家认为：遗传因素决定肝脏对雌激素反应异常或应答敏感性过程的基础上，环境因素诱发ICP的发生并决定其严重程度。季节性：冬季多于夏季。硒缺乏可发生ICP。诊断1.症状及体征(1)瘙痒：首发于孕中晚期，程度不一，逐渐加重，夜间为甚，产后1-2天消失；(2)黄疸：瘙痒发生后数日至数周内出现，可与瘙痒同时发生。发生率约在20。多在产后1-2周消失；(3)少有乏力，食欲减退，恶心、腹胀、腹泻等消化道症状；(4)体征：无急慢性肝病的体征。有皮肤抓痕。个别患者肝脏可能轻度肿大，无压痛。2.实验室检查(1)血清胆汁酸为可靠、确诊的指标，且出现的时间早于瘙痒，ICP患者血清胆汁酸盐较正常值可增加百余倍；(2)血清胆红素一般均有升高，但不超过855/molL；(3)血清转氨酶轻度或中度升高，不超过正常10倍。3.病理检查(1)肝脏病理检查：肝细胞无炎性及变性坏死表现，肝小叶中央区胆小管内可见胆汁淤积或胆栓形成，胆小管直径正常或轻度扩张。(2)胎盘检查：胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积，绒毛间隙缩小。4所有症状、体征及生化异常在分娩后即消失。血胆酸及碱性磷酸酶水平在产后4-6周内恢复正常。鉴别诊断皮肤病变肝炎肝后梗阻性黄疸妊娠终止症状体征及实验指标恢复ICP对母儿的影响1.对胎儿的影响：主要危害胎儿胎儿窘迫、羊水粪染、羊水过少、早产、FGR、胎儿宫内窘迫、死胎、死产、新生儿窒息等。即将临产时或有稀少宫缩时胎儿突然死亡。2.对孕妇的影响：皮肤瘙痒，易发胆石症倾向。影响维生素k吸收，肝功异常使凝血因子合成减少，易引起产后出血。ICP的处理1.药物冶疗(1)消胆胺：在肠内使胆酸变成不被吸收的复合体，避免进入肝肠循环，减轻瘙痒；(2)苯巴比妥：肝酶诱导剂，降低胆红素水平，镇静止痒，不宜长期服用；(3)地塞米松：减少雌激素的产生，减轻胆汁淤积，并能促胎肺成熟，从而降低高胆酸血症所致的死胎及早产所致的新生儿呼吸窘迫综合症，它还能解除小血管痉挛性收缩，降低周围血管阻力，加强心肌收缩力，改善母体循环及灌注功能；(4)维生素K及维生素C：改善凝血功能，防止产后出血；(5)S一腺苷甲硫氨酸(SAme)：是近年来国外研究较多的新型抗胆淤药。有利于恢复膜的流动性，灭活雌激素，恢复肝Na一KATP酶活性；(6)熊去氧胆酸(UDCA)：通过抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收而改善肝功能，降低血胆酸的水平。2.产科处理：高危妊娠管理，系统监护，做到早发现、早诊断、早治疗。定期行胎儿监护及胎盘功能测定；32周前发病应住院治疗至分娩；35孕周后每周进行胎儿生物物理检测；37孕周后隔日或每日进行NST及羊水量的监护；剖宫产终止妊娠：(1)有早产、死产、新生儿窒息或死亡的复发性ICP孕妇。(2)伴有妊高征等产科合并症时。(3)出现羊水过少或浑浊、胎心胎动异常、监护异常者。