新二级医院评审标准护理管理.ppt

二级二级 2012.11 2012.111评审标准中涉及的护理内容有评审标准中涉及的护理内容有：1.护士配置问题 2.护士资质问题 3.培训职责问题 4.应急方面问题 5.医德医风问题 6.患者安全问题 7.患者告知隐私问题 8.工作岗位职责问题 9.医疗护理质量问题 10.不良事件报告问题 第三章第三章 患者安全患者安全患者安全患者安全不良事件报告不良事件报告跌倒跌倒滑倒滑倒坠床坠床压疮压疮危急值报告危急值报告确立查对制度，识别患者身份确立查对制度，识别患者身份对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。使用“腕带”作为识别患者身份的表示，主要针对ICU、手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者。确立在特殊情况下医务人员之间确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤有效沟通的程序、步骤在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确的记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。确立手术安全核查制度，防止手术确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误患者、手术部位及术式发生错误择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。有手术部位识别标示制度与工作流程。有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。执行手卫生规范，落实执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求医院感染控制的基本要求按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，未执行手卫生提供必需的保障和有效地监管措施。医务人员在诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。加强特殊药物的管理，提高用药安全加强特殊药物的管理，提高用药安全高浓度电解质，易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行签名确认。防范与减少患者跌倒、坠床防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生等意外事件发生评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。防范与减少患者压疮的发生防范与减少患者压疮的发生有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。实施预防压疮的有效护理措施。第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 内内 容容第一节第一节 确立护理管理组织体系确立护理管理组织体系第二节第二节 护理人力资源管理护理人力资源管理第三节第三节 临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进第四节第四节 护理安全管理护理安全管理第五节第五节 特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测概概 述述护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 第五章第五章 共五节共五节 31条条 核心核心条款条款 1条条优质护理、责任制护理优质护理、责任制护理理理 念念“以人为本以人为本，以病人为中心，以病人为中心”医疗服务理医疗服务理念以念以持续质量改进持续质量改进思维方式保证医院管理思维方式保证医院管理健健 康可持续发展康可持续发展体现在：体现在：各种服务各种服务流程流程、制度制度建设、操作建设、操作规范规范实施实施等相关条款等相关条款 对维护患者对维护患者权益权益、保护患者、保护患者隐私隐私及职业及职业防防护护条款条款 第一节第一节 确立护理管理组织体系确立护理管理组织体系 （共（共4条）条）第一条（两款）第一条（两款）院领导院领导履行对护理工作领导责任履行对护理工作领导责任对护理工作实施目标管理对护理工作实施目标管理协调与落实全院各部门对护理工作的支持协调与落实全院各部门对护理工作的支持具体措施落实到位具体措施落实到位 1、1 有在院长（或副院长）领导下的护理有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理组织管理体系，对护理工作实施目标管理【】【】有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系定有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系定期专题研究护理管理工作，实施目标管理期专题研究护理管理工作，实施目标管理按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确明确查看医院有关护理部组织管理查看医院有关护理部组织管理文件文件和和体系图体系图 查看护理管理查看护理管理目标目标和实施和实施措施措施 查看院长（或副院长）每季参加专题研究护理管理的查看院长（或副院长）每季参加专题研究护理管理的会议会议和解决问题的记录和解决问题的记录查看人事科和护理部护理管理查看人事科和护理部护理管理岗位岗位、人员人员配备、配备、资质资质和和职责职责抽查各层次护理管理者抽查各层次护理管理者3-5名对岗位职责和管理目标知名对岗位职责和管理目标知晓情况晓情况【】符合【】符合“C”，并，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核查看各层次护理管理者岗位查看各层次护理管理者岗位职责职责和管理和管理目标目标的的考核考核标准标准考核各层次护理管理者考核各层次护理管理者3-5名对岗位职责和管名对岗位职责和管理目标落实情况理目标落实情况【】符合【】符合“B”，并，并 护理管理体系护理管理体系惯性惯性有效运行有效运行抽查各层次护理管理者抽查各层次护理管理者3-5名职责履行有效护理名职责履行有效护理部主任护理管理岗位培训率达部主任护理管理岗位培训率达100%护士长培训率大于护士长培训率大于60%(中国护理事业发展规划纲要（中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）年）)政策水平较高、业务能力突出政策水平较高、业务能力突出 管理素质优良的护理管理队伍管理素质优良的护理管理队伍1.2 医院有护理工作中长期规划医院有护理工作中长期规划年度计划、年度计划、年度总结年度总结 有护理工作中长期有护理工作中长期规划规划、年度、年度计划计划，与医，与医院总体规划和护理发展方向一致。相关人院总体规划和护理发展方向一致。相关人员知晓规划、计划的主要内容员知晓规划、计划的主要内容有措施保障落实护理工作中长期规划，有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有有效执行年度计划并有总结总结有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到进行追踪分析，达到持续改进持续改进护理工作护理工作第二条（两款）第二条（两款）执行二级（医院执行二级（医院-科室）护理管理组织体系科室）护理管理组织体系逐步建立护理垂直管理体系逐步建立护理垂直管理体系按照按照护士条例护士条例的规定的规定实施护理管理工作实施护理管理工作（2008年年5月月12日起施行）日起施行）2.1 执行二级（护理部执行二级（护理部-护士长）护士长）护理管理组织体系。护理管理组织体系。有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部理部-护士长）护理管理护士长）护理管理 二级（护理部二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行护士长）护理管理组织体系，有效运行与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制议或其他协调机制对开放床位大于对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部张的医院，应执行三级（护理部-科护士长科护士长-护士长）护理管理组织体系护士长）护理管理组织体系1979年，卫生部发布了年，卫生部发布了关于加强护理管关于加强护理管理工作的意见理工作的意见，半独立半独立状态状态 1986年，卫生部印发年，卫生部印发关于加强护理工作关于加强护理工作领导，理顺管理体制的意见领导，理顺管理体制的意见护理部形成护理部形成了了相对独立相对独立的组织体系的组织体系职职 权权 护理部的职权范围：护理部的职权范围：负责全院护理人员的负责全院护理人员的培训培训、院内院内调配调配、考核考核、奖惩奖惩等护士的等护士的调出调出、调入调入、晋升、晋升、提级、任免提级、任免及护校毕业的院内及护校毕业的院内分配分配，均，均由护理部提出意见，由护理部提出意见，会同会同人事部门决定人事部门决定2、2 按照护士条例的规定按照护士条例的规定 实施护理管理工作实施护理管理工作 按照护士条例的规定，制定相关制度，实按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作施护理管理工作 依法执行护士准入管理依法执行护士准入管理职能（护理部、人事部门等）部门对护士条职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。例执行及制度落实情况的监督检查。对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进价，有持续改进第三条（一款）第三条（一款）建立护士岗位责任制建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式推行责任制整体护理工作模式明确临床护理内涵及工作规范明确临床护理内涵及工作规范对患者提供全面、全程、专业对患者提供全面、全程、专业人性化的护理服务人性化的护理服务3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施工作方案与具体措施 护士知晓本部门、本岗位的职责要求护士知晓本部门、本岗位的职责要求 有统一管理的护士分级管理档案有统一管理的护士分级管理档案有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行 科室能定期自查、分析、整改科室能定期自查、分析、整改 职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和 整改意见整改意见有事实证明落实有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。对存在问题与缺陷的持续改进有成效取得成效。对存在问题与缺陷的持续改进有成效第四条（款）第四条（款）实行护理目标管理责任制实行护理目标管理责任制 岗位职责明确岗位职责明确 落实护理常规、操作规程等落实护理常规、操作规程等 有相应的监督与协调机制有相应的监督与协调机制4.1 实行护理目标管理责任制实行护理目标管理责任制 岗位职责明确岗位职责明确有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。相关人员知晓上述内容并履行职责相关人员知晓上述内容并履行职责科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理实施护理理管理 护理部对科室护理管理目标、护理质量护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施措施对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施 4.2 落实护理常规、操作规程等落实护理常规、操作规程等 有相应的监督与协调机制有相应的监督与协调机制有护理常规和操作规范并及时修订。有护理常规和操作规范并及时修订。对护理核心制度对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。责有培训、考核。相关护士掌握上述内容并执行相关护士掌握上述内容并执行护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改有自查、分析、反馈及整改 护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施措施护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位 对存在问题与缺陷持续改进有成效对存在问题与缺陷持续改进有成效4.3护理单元有专科护理常规护理单元有专科护理常规具有专业性、适用性具有专业性、适用性各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。护士掌握本专业的专科护理常规并执行护士掌握本专业的专科护理常规并执行 有专科护理质控措施（见第七章第三节）有专科护理质控措施（见第七章第三节）在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。相关人员均知晓，执行到位相关人员均知晓，执行到位专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价 对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善充完善和培训和培训4.4 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度修订部分均遵守相关法律、法规和规章修订部分均遵守相关法律、法规和规章 有修订有修订制度、职责、常规制度、职责、常规等相关文件的规定与程等相关文件的规定与程序。修订后的文件，有试行序。修订后的文件，有试行修改修改批准批准培训培训执行的程序。并有修订标识执行的程序。并有修订标识 相关护理管理人员知晓修订规定与程序。护理人相关护理管理人员知晓修订规定与程序。护理人员知晓修订后的相关制度员知晓修订后的相关制度对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效进有成效4.5定期开展护理管理制度的培训定期开展护理管理制度的培训有培训记录有培训记录有护理管理制度培训计划并落实有护理管理制度培训计划并落实 护士掌握相关护理管理制度护士掌握相关护理管理制度护理部对培训落实情况有检查和督促护理部对培训落实情况有检查和督促对培训后的效果情况，有追踪与评价，有对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进持续改进切切 记记 执行和决策一样困难，甚至更难。执行和决策一样困难，甚至更难。强强 调调优秀的管理者总是在制定决策的过程中时时优秀的管理者总是在制定决策的过程中时时 记着随后的执行记着随后的执行总结总结 管理原则和管理任务决定了管理原则和管理任务决定了“什么是正确的什么是正确的事情事情”管理工具决定了管理工具决定了“如何正确地做事如何正确地做事”第二节第二节 护理人力资源管理护理人力资源管理 （5条）条）第一条第一条（五款）（五款）有护士管理规定有护士管理规定岗位职责岗位职责岗位技术能力要求岗位技术能力要求工作标准工作标准同工同酬同工同酬1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准准 相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求 职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容工作质量等内容对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效1.2对各级护理人员资质进行严格审核对各级护理人员资质进行严格审核有各级护士资质审核规定与程序，并执行有各级护士资质审核规定与程序，并执行 相关人员知晓资质审核规定与履职要求相关人员知晓资质审核规定与履职要求相关人员符合相关执业资质的要求相关人员符合相关执业资质的要求 职能部门监管并执行职能部门监管并执行对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效追踪和评价，改进有成效1.3有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（重点是（重点是“合同制合同制”管理的护士）管理的护士）有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求 有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案 聘用护士知晓本岗位资质与履职要求聘用护士知晓本岗位资质与履职要求有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制管理的用人机制，聘用护士符合相关聘用的要求聘用护士符合相关聘用的要求聘用护士对薪酬制度满意程度较高聘用护士对薪酬制度满意程度较高1.4 有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度护士每年离职率护士每年离职率10%落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇利待遇、社会保险等待遇护士对薪酬和福利待遇满意程度较高护士对薪酬和福利待遇满意程度较高 护士每年离职率护士每年离职率5%1.5 护士能够获得与其从事的护理工作相适应护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务的卫生防护与医疗保健服务有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定相关规定 对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定 护士均知晓护士均知晓对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及及对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效评价，持续改进有成效第二条（两款）第二条（两款）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致护理人力资源配备与医院的功能和任务一致有护理单元护士的配置原则有护理单元护士的配置原则 有紧急状态下调配护理人力资源的预案有紧急状态下调配护理人力资源的预案2.1有护理单元护士人力配置的依据和原则有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。合理调配护士人力，满足临床工作需要。护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照按照医院的规模合理配置护士医院的规模合理配置护士 护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配 护士分管患者护理级别符合护士能级水平护士分管患者护理级别符合护士能级水平 每位护士平均负责病人数每位护士平均负责病人数10人，并体现护士能力与病人危重程度相人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则符的原则科护士长可以在科室、病房层面调配护士科护士长可以在科室、病房层面调配护士 每位护士平均负责病人数每位护士平均负责病人数8人，并体现护士能力与病人危重程度相人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则符的原则每位护士平均负责病人数每位护士平均负责病人数6人人 能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。规定，有执行的方案。护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程流程有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用 对储备人员有培训、考核对储备人员有培训、考核有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进 机动护士占护士总数达到机动护士占护士总数达到16.6%第三条（两款）第三条（两款）以临床护理工作量为基础，根据收住以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配护理人力资源实行弹性调配3.1 根据收住患者特点、护理等级比例根据收住患者特点、护理等级比例床位使用率，合理配置人力资源床位使用率，合理配置人力资源根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：理配置护理人力，可动态达到以下标准：（1）临床一线护士占全院护士总数的比例）临床一线护士占全院护士总数的比例95%（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1 （3）ICU护士与床位数之比达到护士与床位数之比达到2.53:1 （4）手术室护士与手术床之比不低于）手术室护士与手术床之比不低于3:1 （5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6 （6）NICU、PICU护士与床位数之比达到护士与床位数之比达到1.51.8:1 有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查 护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定当年度（全院）床位使用率当年度（全院）床位使用率93%、平均住院日、平均住院日小于小于10天时，实际床位与病房护士总数比不低于天时，实际床位与病房护士总数比不低于1 0.5 当年度（全院）床位使用率当年度（全院）床位使用率96%、平均住院日、平均住院日小于小于8天时，实际床位与病房护士总数比不低于天时，实际床位与病房护士总数比不低于1 0.6 医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数配置护士人数能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好果良好3.2 对护理人力资源实行弹性调配对护理人力资源实行弹性调配有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备 有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配护士由护理部门统一调配，效果良好护士由护理部门统一调配，效果良好第四条（一款）第四条（一款）建立基于护理工作量、质量、患者满意度建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性动护士积极性4.1 建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案度及技术要求绩效考核方案 绩效考核方案制定应充分征求护士意见绩效考核方案制定应充分征求护士意见绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率知晓率80%绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性动护士积极性第五条（两款）第五条（两款）有护士在职培训计划有护士在职培训计划保障措施到位保障措施到位并有实施记录并有实施记录5.1 有护士在职培训和考评有护士在职培训和考评 有护士在职培训与考评制度有护士在职培训与考评制度 有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实 有开展培训的经费、设备设施等资源保障有开展培训的经费、设备设施等资源保障培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩 常规培训经费列入年度预算常规培训经费列入年度预算制度完善、内容详实，效果明显制度完善、内容详实，效果明显5.2 落实专科护理培训要求，培养专科护理人才落实专科护理培训要求，培养专科护理人才 根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障 按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划士培训方案和培养计划根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才 有培训效果的追踪和评价机制有培训效果的追踪和评价机制 有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地 根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好 全方位与员工交流全方位与员工交流 沃尔玛公司总裁瑟德奎斯深信：沃尔玛公司总裁瑟德奎斯深信：“人人是成功的决定因素，所有员工都起着重要是成功的决定因素，所有员工都起着重要的作用，平凡的人可以创造出不平凡的成的作用，平凡的人可以创造出不平凡的成绩绩”案例：质控员案例：质控员 推销员推销员 第三节第三节 临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进 （十二条）（十二条）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。质量评价标准，有质量可追溯机制。【】1依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。2护理人员掌握分级护理的内容。3有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。【】符合“”，并1科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并 落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。依据依据护士条例护士条例护士守则护士守则综合医院分级护理指综合医院分级护理指导原则导原则基础护理服务工作规范基础护理服务工作规范与与常用临床护理常用临床护理技术服务规范技术服务规范规范护理行为，优质护理服务落实到位规范护理行为，优质护理服务落实到位【】1.依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011版）等文件要求，制定相关制度及实施方案。2.开展相关培训和教育【B】符合“”，并 护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。【】符合“”，并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。优质护理服务落实到位。（优质护理服务落实到位。（重点）重点）【】1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院由各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%。护理人员知晓率100%优质护理服务落实到位优质护理服务落实到位（重点）重点）【】符合“”，并1改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2落实责任制整体护理工作职责。3责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理4每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6优质护理服务病房覆盖率50%。【】符合“”，并1实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2患者与医护人员满意度明显提高。实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。【】1根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。（优质护理服务的核心：护士承包病人的责任制整体护理）2依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。实施实施“以病人为中心以病人为中心”的整体护理，的整体护理，为患者提供适宜的护理服务为患者提供适宜的护理服务【】符合“”，并1依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。2科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施3职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能【】1护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2护士经过危重患者护理理论和技术培训考核合格3有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4护士掌握上述相关的理论与技能。护理人员具备危重患者护理的护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能相关知识与操作技能【】符合“”，并1由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。2主管部门有护士培训、训练的考核评价机制【】符合“”，并 对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施【】1有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案2有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。【】符合“”，并1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理术前和术后护理有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。【】1有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。2对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作与记录。（重点看落实）【】符合“”，并1执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录2职能部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作【】符合“”，并 落实围手术期护理工作中存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应务，及时观察、了解患者用药和治疗反应执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。（用药正确、科学、合理、规范）【】1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4.护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。【】符合“”，并1.可是有分心、改进措施，相关记录完整。2.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并1.职能部门有监督评价机制。2.在执行药物治疗医嘱中对存在的问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。【】1在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。2按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程3有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。【】符合“”，并有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。【】符合“”，并对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。保障仪器、设备和抢救物品的有效使用保障仪器、设备和抢救物品的有效使用有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。【】1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。【】符合“”，并1护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。【】符合“”，并1对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。为患者提供心理与健康指导服务和出院指导为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（重点）【】1有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。2护士知晓主要内容。3通过多种方式将上述内容提供给患者。【】符合“”，并1对指导内容及时更新。2能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3对指导效果进行分析评价，有记录。【】符合“”，并 对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。有临床路径与单病种护理质量控制制度，有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务按流程提供符合规范的护理服务按照第四章第四节，第七章第三节执行按照按照病历书写基本规范病历书写基本规范书写护理文件，书写护理文件，定期质量评价定期质量评价【】1有护理文件书写标准及质量考核标准。2护理记录按照有关规定由