社区居民健康档案管理规范.ppt

社区居民健康档案社区居民健康档案.一、概述一、概述o社区卫生服务是社区服务中最基本、最普遍的形社区卫生服务是社区服务中最基本、最普遍的形式。它是由全科医生和基层卫生机构为主体，以式。它是由全科医生和基层卫生机构为主体，以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向，以老年人、妇女、儿童、慢性病以需求为导向，以老年人、妇女、儿童、慢性病患者、残疾人、低收入居民为重点，以解决社区患者、残疾人、低收入居民为重点，以解决社区卫生问题、满足基本保健为目的，融预防、医疗、卫生问题、满足基本保健为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务为一保健、康复、健康教育和计划生育技术服务为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的卫生服体的，有效、经济、方便、综合、连续的卫生服务。务。o开展社区卫生服务，首先要建立健康档案，社区开展社区卫生服务，首先要建立健康档案，社区健康档案的建立是开展社区卫生服务的重要内容健康档案的建立是开展社区卫生服务的重要内容和环节，是一项基础性工作。和环节，是一项基础性工作。.二、建立社区居民健康档案的意义二、建立社区居民健康档案的意义一、掌握居民的基本情况和健康现状：系统完整的健康档案可为全科医生一、掌握居民的基本情况和健康现状：系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。题，作出正确临床决策的重要基础。二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康问题提供依据，更有效的配二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。置卫生资源。三、为全科医学教育和科研提供信息资料：三、为全科医学教育和科研提供信息资料：完整、系统的健康档案记录是医完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料。生本身继续教育的一个重要资料。.建立社区居民健康档案的意义建立社区居民健康档案的意义四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据：全科医疗健康档案记四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据：全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。律文书。五、通过建立个人、家庭和社区健康档案：能够详细了解和掌握社五、通过建立个人、家庭和社区健康档案：能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。六、健康档案记录为预防医学的实施提供资料六、健康档案记录为预防医学的实施提供资料.三、建立居民健康档案的基本要求三、建立居民健康档案的基本要求1 1、资料的真实性、资料的真实性 资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料必有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。.建立居民健康档案的基本要求建立居民健康档案的基本要求2 2、资料的科学性、资料的科学性 居民健康档案是一种医学信息资料，因居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。要符合有关规定要求。.建立居民健康档案的基本要求建立居民健康档案的基本要求3 3、资料的完整性、资料的完整性所建的健康档案一定要齐全所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；人、家庭和社区三个部分；所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。层次去记录。.建立居民健康档案的基本要求建立居民健康档案的基本要求4 4、资料的连续性、资料的连续性 健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。勤于记录。.建立居民健康档案的基本要求建立居民健康档案的基本要求5 5、资料的可用性、资料的可用性 居民健康档案记录了居民的完整健康信息，在社区居居民健康档案记录了居民的完整健康信息，在社区居民日常生活息息相关，因此一份理想的健康档案不应成为一民日常生活息息相关，因此一份理想的健康档案不应成为一叠存放在柜子里的叠存放在柜子里的“死死”资料，而应该是保管简便、查找方资料，而应该是保管简便、查找方便、能充分发挥使用价值的便、能充分发挥使用价值的“活活”档案。档案。.社社区区居居民民健健康康档档案案个个 人人家家 庭庭社社 区区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和服务记录的总和。以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断的社区卫生诊断 四、社区档案概念与内涵四、社区档案概念与内涵.居居民民个个人人健健康康档档案案以问题为以问题为导向记录导向记录 以预防为以预防为导向记录导向记录 病人的基础资料、健康问题目病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转化验及检查的项目及结果、转会诊记录等会诊记录等 周期性健康检查、预防接种、周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价教育、危险因素筛查及评价等等 个人健康档案概念与内涵个人健康档案概念与内涵个人健康档案概念与内涵个人健康档案概念与内涵.问题描述问题描述 家庭主要家庭主要 问题目录问题目录 家庭评家庭评 估资料估资料 家系图家系图 家庭的家庭的 基本资料基本资料 居民家庭居民家庭健康档案健康档案家庭档案概念与内涵家庭档案概念与内涵家庭档案概念与内涵家庭档案概念与内涵.o多元化信息采集多元化信息采集方式方式 o档案建立原则档案建立原则 o档案建立主体档案建立主体 自愿自愿自愿自愿+政策导向政策导向政策导向政策导向 门诊科室门诊科室住院部住院部家庭病床科室家庭病床科室预防保健科室预防保健科室社社区区卫卫生生服服务务人人员员患者就诊患者就诊 入户服务入户服务疾病筛查疾病筛查 健康体检健康体检五、居民个人健康档案建立和使用的基本程序五、居民个人健康档案建立和使用的基本程序.确确定定建建档档对对象象询问分类询问分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管调用、更新调用、更新发发放放居居民民联联系系卡卡基本程序基本程序基本程序基本程序.服务服务对象对象分类分类到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民咨询、指导等）的本社区常住居民社区卫生社区卫生服务重点服务重点管理人群管理人群本社区常住中老年人、育龄本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、期和更年期妇女、孕产妇、0 03 3岁儿童、高血压及糖尿岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人病等部分病种的慢性病病人确定建档对象确定建档对象确定建档对象确定建档对象.精神分裂症精神分裂症患者年检表患者年检表现有疾病管理效果现有疾病管理效果及下次年检目标表及下次年检目标表 健康评价表健康评价表填写首页填写首页 填写年检表填写年检表 询问个人一般情况询问个人一般情况 询问个人健康史询问个人健康史 包括姓名、性别、出生日期、包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等费用支付方式等 包括过敏史及过敏物质、包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无家族史、遗传病史、有无残疾等残疾等 生活方式及生活方式及疾病用药情况表疾病用药情况表健康检查表健康检查表妇女年检表妇女年检表建立居民个人健康档案建立居民个人健康档案建立居民个人健康档案建立居民个人健康档案.概念概念各类社区管理人群随访表各类社区管理人群随访表孕孕 产产 妇妇 健康管理记录表健康管理记录表 0-30-3岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表 o填写服务记录表填写服务记录表 填写封面填写封面 随访表随访表 接诊记录接诊记录 转会诊记录转会诊记录（转诊单）（转诊单）o填写健康问题目录填写健康问题目录 长期性健康问题目录长期性健康问题目录暂时性健康问题目录暂时性健康问题目录 填写居民信息卡填写居民信息卡 长期性健康问题：长期性健康问题：建档对象存在的能够长期影响其建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等的家族病史和遗传病史等 暂时性健康问题：指暂时暂时性健康问题：指暂时性的、急性疾病或生活事性的、急性疾病或生活事件件 建立居民个人健康档案建立居民个人健康档案建立居民个人健康档案建立居民个人健康档案.中心（站中心（站)入户服务入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 调调 用用年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 出示居民信息卡出示居民信息卡导诊人员到健康档案室导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生接诊医生或责任医生 由入户服务的医护由入户服务的医护人员到健康档案室人员到健康档案室调取相应服务对象调取相应服务对象的个人健康档案的个人健康档案 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管理社区重点管理人群随访人群随访居民健康档案的维护调用居民健康档案的维护调用.中心（站中心（站)入户服务入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 更更 新新年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管理社区重点管理人群随访人群随访对一般复诊填写接诊记录和对一般复诊填写接诊记录和/或或其它应记录的项目，并补充或更其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归档。对年检者接诊医生或责任医生应对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。汇总、归档。居民健康档案的维护更新居民健康档案的维护更新.六、健康档案样式的主要内容六、健康档案样式的主要内容1 1、封面、封面2 2、知情同意书，承诺书、知情同意书，承诺书3 3、家庭基本资料、家庭基本资料4 4、个人健康档案：包括个人健康档案、农民健、个人健康档案：包括个人健康档案、农民健康体检表（周期性健康体检表）、个人就诊康体检表（周期性健康体检表）、个人就诊记录、上门访视记录、专项记录、阶段小结记录、上门访视记录、专项记录、阶段小结.1 1、封面：编号规范、分村管理、（以社区为单、封面：编号规范、分村管理、（以社区为单位建立）、年月日位建立）、年月日YYYYMMDDYYYYMMDD填写规范（比如：填写规范（比如：1979010119790101）、各个项目要求无缺项；）、各个项目要求无缺项；2 2、知情同意书，承诺书：体现的是、知情同意书，承诺书：体现的是“以人为本以人为本”尊重居民的合法权益和保护健康信息的隐尊重居民的合法权益和保护健康信息的隐私，逐步推行签订。私，逐步推行签订。.3 3、家庭基本资料、家庭基本资料:家庭户数以现居住为单位（不要以户口册为单位）来建立。家庭户数以现居住为单位（不要以户口册为单位）来建立。家庭成员资料：即现在家庭组成的成员情况。家庭成员资料：即现在家庭组成的成员情况。变更情况：家庭成员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭特征的变更情况，例变更情况：家庭成员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭特征的变更情况，例如，饮水由井水变更为自来水等。如，饮水由井水变更为自来水等。家庭主要问题：有下列家庭问题填入表格：家庭主要问题：有下列家庭问题填入表格：1 1、药物过敏；、药物过敏；2 2、遗传问题；、遗传问题；3 3、酗酒；、酗酒；4 4、吸烟；、吸烟；5 5、离婚；、离婚；6 6、丧偶；、丧偶；7 7、传染病；、传染病；8 8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）9 9、持续性健康指标异常；、持续性健康指标异常；10 10、残疾等主要健康问题等。、残疾等主要健康问题等。.4 4、个人健康档案、个人健康档案o核心部分：个人基本信息、个人健康行为习核心部分：个人基本信息、个人健康行为习惯、既往史、主要健康问题目录、健康体检惯、既往史、主要健康问题目录、健康体检表、个人就诊记录、上门访视记录。表、个人就诊记录、上门访视记录。o专项部分：妇女、儿童、学生、老年人、重专项部分：妇女、儿童、学生、老年人、重点疾病管理对象的健康管理记录。点疾病管理对象的健康管理记录。.个人健康档案基本情况个人健康档案基本情况基本情况包括：基本情况包括：个人基本信息，比如：姓名、性别、婚姻状况、医保情个人基本信息，比如：姓名、性别、婚姻状况、医保情况等况等个人健康行为习惯，比如、吸烟、饮酒、饮食习惯、锻个人健康行为习惯，比如、吸烟、饮酒、饮食习惯、锻炼情况等炼情况等既往史，包括残疾情况、既往疾病史、生育情况、家族既往史，包括残疾情况、既往疾病史、生育情况、家族史、药物过敏史、输血史、预防接种史等史、药物过敏史、输血史、预防接种史等主要健康问题主要健康问题.1 1、健康体检表是个人健康档案的一部分，是个人的周期性健康体检记录，必须、健康体检表是个人健康档案的一部分，是个人的周期性健康体检记录，必须与健康档案一起保管。（可在体检结束后存入档案）。与健康档案一起保管。（可在体检结束后存入档案）。2 2、体检表的书写必须规范、完整，不得随意缺项，医师签名必须清楚。、体检表的书写必须规范、完整，不得随意缺项，医师签名必须清楚。3 3、体检结果的填写尤其要慎重，只代表本次的体检结果，对有问题的体检项目、体检结果的填写尤其要慎重，只代表本次的体检结果，对有问题的体检项目要描述清楚，提出复查建议。要描述清楚，提出复查建议。4 4、心电图、实验室检查的原始记录单要粘贴在体检表上，记录单上要有体检者、心电图、实验室检查的原始记录单要粘贴在体检表上，记录单上要有体检者的姓名与时间。的姓名与时间。5 5、要做好体检结果反馈，以书面形式反馈，提出健康指导意见。、要做好体检结果反馈，以书面形式反馈，提出健康指导意见。（周期性）健康体检表（周期性）健康体检表.本表是个人门诊就诊、保健记录的项目，本表是个人门诊就诊、保健记录的项目，体现的是健康资料的连续、动态性。下一步信体现的是健康资料的连续、动态性。下一步信息管理系统的使用，可以大大提高健康档案的息管理系统的使用，可以大大提高健康档案的可用性。可用性。个人就诊记录表（暂时性健康问题接诊记录表）个人就诊记录表（暂时性健康问题接诊记录表）.本表是上门随访记录的补充，重点慢性病、本表是上门随访记录的补充，重点慢性病、重点人群的随访用公共卫生专项管理表来记录，重点人群的随访用公共卫生专项管理表来记录，资料归档上归到个人健康档案上。资料归档上归到个人健康档案上。日常访视情况记录表日常访视情况记录表上门访视记录：针对非专项管理的服务对象。上门访视记录：针对非专项管理的服务对象。.妇女保健记录、婴幼儿保健记录、儿童免疫妇女保健记录、婴幼儿保健记录、儿童免疫规划记录都以各条线上原有的专项登记表册进行规划记录都以各条线上原有的专项登记表册进行记录、保管。记录、保管。老年人、困难群体、精神病、高血压、糖尿老年人、困难群体、精神病、高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病的专项随访管理，完病、肿瘤、脑卒中、冠心病的专项随访管理，完成随访管理后，填写完整存入健康档案。成随访管理后，填写完整存入健康档案。专项记录说明专项记录说明.社区健康档案是记录社区卫生资源、社社区健康档案是记录社区卫生资源、社区主要卫生问题及其居民健康状况等信息区主要卫生问题及其居民健康状况等信息的系统性资料。其目的是使责任医师对社的系统性资料。其目的是使责任医师对社区居民健康状况及社区各种与居民健康有区居民健康状况及社区各种与居民健康有关的资料了然于胸，从而能更有效地利用关的资料了然于胸，从而能更有效地利用这些资源为居民健康服务。这些资源为居民健康服务。社区健康档案社区健康档案.1 1、社区基本资料、社区基本资料 社区地理及环境情况社区地理及环境情况 社区产业及经济现状社区产业及经济现状 社区组织现状社区组织现状 社区动员潜力社区动员潜力 2 2、社区人口学资料、社区人口学资料 社区人口年龄性别构成社区人口年龄性别构成 社区居民文化构成社区居民文化构成 社区居民婚姻构成社区居民婚姻构成社区健康档案主要内容社区健康档案主要内容.3 3、社区居民健康状况、社区居民健康状况 社区疾病谱社区疾病谱 社区重点疾病情况社区重点疾病情况 社区死因谱社区死因谱 社区居民主要健康问题社区居民主要健康问题 与健康相关的其它因素与健康相关的其它因素4 4、基本情况小结、基本情况小结 社区主要问题小结社区主要问题小结 干预计划与措施干预计划与措施 干预效果评价干预效果评价社区健康档案主要内容社区健康档案主要内容.社区健康档案资料来自于每个社区，每个社区的责任医社区健康档案资料来自于每个社区，每个社区的责任医生团队要经过详细调查后，对本社区做出一个初步诊断，报生团队要经过详细调查后，对本社区做出一个初步诊断，报社区卫生服务中心站备案，中心站再结合各个社区情况对整社区卫生服务中心站备案，中心站再结合各个社区情况对整个管辖区域做出社区诊断。个管辖区域做出社区诊断。社区健康档案填写社区健康档案填写.社区居民健康档案管理流程图社区居民健康档案管理流程图.社区居民健康档案管理流程图社区居民健康档案管理流程图.