医院消毒灭菌管理制度.docx

医院消毒灭菌管理制度
1、 目的：
为了贯彻落实《医院感染管理办法》，规范医院消毒灭菌的管理制度，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
2、使用范围：全院各科室、护理部、医务部等。
3、 监督管理
3.1院感染管理委员会和感染管理科负责监督、管理等工作；
3.2各医疗部门、护理部、医务部等部门负责执行。
4、 内容：
4.1医院使用的消毒产品应符合国家有关规定，器械科、感染管理科应对消毒产品的相关证明进行审核，存档备案。
4.2医院应保持诊疗环境表面的清洁与干燥，遇污染应及时进行有效的消毒；对感染高风险的部门应根据2012《消毒技术规范》中的地面和物体表面的清洁和消毒方法
4.3各科室根据消毒灭菌工作实际，为从事诊疗器械、器具和物品清洗、消毒与灭菌的工作人员提供相应的防护用品，保障医务人员的职业安全。
4.4感染管理科定期对消毒工作进行检查与监测，及时总结分析与反馈，如发现问题应及时纠正。
4.5医务人员应掌握消毒与灭菌的基本知识和职业防护技能。
4.6从事清洁、消毒、灭菌效果监测的人员应经过专业培训，掌握相关消毒灭菌知识，熟悉消毒产品性能，具备熟练的检验技能；按标准和规范规定的方法进行采样、检测和评价。
4.7进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。
4.8接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
4.9根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。
4.9.1耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。
4.9.2不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。
4.9.3物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。
4.9.4医院使用的消毒产品应符合国家有关规定，器械科、感染管理看科应对消毒产品的相关证明进行审核，存档备案。
4.9.5医院应保持诊疗环境表面的清洁与干燥，遇污染应及时进行有效的消毒；对感染高风险的部门应根据2012《消毒技术规范》中的地面和物体表面的清洁和消毒方法。
4.9.6各科室根据消毒灭菌工作实际，为从事诊疗器械、器具和物品清洗、消毒与灭菌的工作人员提供相应的防护用品，保障医务人员的职业安全。
4.10根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌方法。
4.10.1高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。
4.10.2中度危险性物品，应采用中水平消毒以上效果的消毒方法。
4.10.3低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法。或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。
4.11根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌的方法。
4.11.1对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，应采用高水平消毒或灭菌。
4.11.2对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法。
4.11.3对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，应采用达到中水平或低水平的消毒方法。
4.11.4杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒剂的使用剂量和或延长消毒时间。
4.11.5消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒剂的使用剂量和或延长消毒时间。
4.12消毒与灭菌时的职业防护
4.12.1应根据不同的消毒与灭菌方法，采取适宜的职业防护措施。
4.12.2在污染诊疗器械、器具和物品的回收、清洗等过程中应预防发生医务人员职业暴露。
4.12.3处理锐利器械和用具，应采用有效防护措施，避免或减少利器伤的发生。
4.12.4不同消毒、灭菌方法的防护如下：
4.12.4.1热力消毒、灭菌：操作人员接触高温物品和设备时应使用防烫的棉手套、着长袖工装；排除压力蒸汽灭菌器蒸汽泄露故障时应进行防护，防止皮肤的灼伤。
4.12.4.2紫外线消毒：应避免对人的直接照射，必要时戴防护镜和穿防护服进行保护。
4.12.4.3气体化学消毒、灭菌：应预防有毒有害消毒气体对人体的危害，使用环境应通风良好。对环氧乙烷灭菌应严防发生燃烧和爆炸。环氧乙烷、甲醛气体灭菌和臭氧消毒的工作场所，应定期检测空气中的浓度，并达到国家规定的要求。
4.12.4.4液体化学消毒、灭菌：应防止过敏及对皮肤、粘膜的损伤。
4.13一般诊疗用品的消毒
4.13.1一般常规使用的诊疗用品有体温计、听诊器、血压计袖带、压舌板、开口器、舌钳子、吸引器、引流瓶、胃肠减压器、氧气湿化瓶、呼吸机及麻醉机螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、扩阴器等非一次性使用医疗用品。包括接触皮肤及浅表体腔、粘膜的器材。
4.13.2清洁与消毒方法
4.13.2.1体温计：一人一用一消毒，用75％乙醇或含氯消毒剂500㎎/L～1000㎎/L浸泡30minh后，清洁干燥保存备用。
4.13.2.2压舌板、舌钳、开口器一人一用一消毒灭菌，尽量使用一次性的。
4.13.2.3接触皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器保持清洁，若有污染应随时以清洁剂与水清洁。血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯500㎎/L的消毒液浸泡30min后清洁干净，晾干备用。听诊可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。
4.13.2.4输液用的止血带一人一用，用后由科室或消毒供应中心回收清洗、消毒。
4.13.2.5接触未破损粘膜的器具如：扩阴器、开口器、舌钳子、压舌板，用后应先清洗去污、擦干。耐高温的器具可选择压力蒸汽灭菌尽量使用一次性用品。
4.13.2.6氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、吸引器、引流瓶等器具可在清洁的基础上，耐高温的管道与引流瓶可采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的部分可采用低温灭菌或清洁后浸泡在含氯消毒剂500㎎/L浸泡30min后，清水冲净，晾干，清洁干燥封闭保存备用。
4.13.2.7被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程应严格遵循《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》的要求。
4.13.3注意事项
4.13.3.1任何物品在消毒灭菌前均应充分清洗干净。
4.13.3.2清洗流程包括：冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗
4.13.3.3使用的消毒剂应严格检测其浓度，有效期内使用，确保消毒灭菌效果。
4.13.3.4消毒灭菌的医疗用品必须保持干燥，封闭保存，避免保存过程中再污染，一旦发现有污染应再次根据需要进行消毒或灭菌。
4.14物体和环境表面消毒
4.14.1地面的清洁与消毒
4.14.1.1在地面无明显污染时，采用湿拭清洁。当地面经常受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。当地面受到致病菌污染时，致病性芽孢菌污染时用1000㎎/L～2000㎎/L作用30min或用有效氯或有效溴500㎎/L的消毒液拖地或喷洒地面。
4.14.1.2感染高风险部门如手术部（室）、产房、导管室、洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科急诊等病房的地面应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染时去污，采用400㎎/L～700㎎/L有效氯的含氯消毒擦拭，作用30min.
4.14.1.3对结核病病原体污染的，可用1000㎎/L含氯消毒剂擦洗。如霍乱、炭疽等用有效氯100㎎/L～2000㎎/L消毒剂作用30min消毒。
4.14.2物体表面的清洁与消毒：室内用品如桌子、椅子、床头柜、门窗等物体表面无明显污染时，1-2次/天采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。
4.14.2.1用含有效氯400㎎/L～700㎎/L消毒剂溶液，可擦拭或喷洒室内各种物品表面。
4.14.2.2感染高风险部门如手术室、产房、导管室、洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科急诊等病房的物体表面应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染时随时消毒，采用400㎎/L～700㎎/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。
4.14.2.3紫外线灯照射
4.15地面消毒
4.15.1医院墙面在一般情况下污染情况情况轻于地面，通常不需要进行常规消毒。当受到病原菌污染时，可采用化学消毒剂喷雾或擦洗，墙面一般为2.0m～2.5m高即可。
4.15.2对细菌繁殖体、肝炎病毒、芽孢污染者，分别用含有效氯或有效溴400㎎/L～700㎎/L或2000㎎/L～3000㎎/L的消毒剂溶液喷雾和擦拭处理，有较好的杀灭效果。喷雾量根据墙面结构不同，以湿润不向下流水为度，一般50ml/㎡～200ml/㎡。
4.16患者床单元的清洁与消毒
4.16.1科室保持床单元的清洁
4.16.2对床单元（含床栏、床头柜）表面进行定期清洁或消毒，遇污染时应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。消毒方法应采用规范、有效的消毒剂如复合季铵盐消毒液、含氯消毒剂擦拭消毒，或采用规范、有效的床单元消毒器进行清洗和（或）消毒，消毒剂或消毒器使用方法与注意事项等应遵循产品的使用说明书。
4.16.3直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。
4.16.4间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗与消毒。
4.17清洁用品的消毒
4.17.1手工清洗与消毒
4.17.1.1擦拭布巾：清洗干净，在250㎎/L有效氯消毒剂（或其他有效消毒剂）中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。
4.17.1.2地巾：清洗干净，在500㎎/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。
4.17.2注意事项：布巾、地巾应分区使用。
4.18皮肤与粘膜的消毒
4.18.1皮肤消毒
4.18.1.1消毒方法
1）用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或其他替代物品局部擦拭2遍，作用时间应遵循产品的使用说明。
2）使用碘酊原液直接涂擦皮肤表面2遍以上，作用时间1min～3min，待干后再用70％～80％乙醇（体积分数）脱碘。
3)使用有效含量≥2g氯已定-乙醇（70％体积分数）溶液局部擦拭2～3遍，作用时间遵循产品的使用说明。
4）使用70％～80％（体积分数）乙醇溶液擦拭消毒2遍，作用3min。
5）使用复方季铵盐消毒剂原液皮肤擦拭消毒，作用时间3min～5min。
4.18.1.2消毒范围：肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒面积应≥5cm×5cm。中心静脉导管如短期中心静脉导管、PICC、植入式血管通路的消毒范围直径＞15cm，至少应大于敷料面积（10cm×12cm）。
4.18.2手术切口部位的皮肤消毒
4.18.2.1清洁皮肤：手术部位的皮肤应清洁；对于器官移植手术和处于重度免疫抑制状态的患者,术前可用抗菌或抑菌皂液或2000㎎/L葡萄糖酸氯已定擦拭洗净全身皮肤。
4.18.2.2消毒皮肤
1） 使用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉签或其他替代物品局部擦拭2遍，作用≥2min。
2） 使用碘酊原液直接涂擦皮肤表面，待稍干后用70％-80％乙醇（体积分）脱碘。
3） 使用有效含量≥2g/L氯已定-乙醇（70％体积分数）溶液局部擦拭2-3遍，作用时间遵循产品的使用说明。
4） 使用有效含量≥2g/L氯已定-乙醇（70％体积分数）溶液局部擦拭2～3遍，作用时间遵循产品的使用说明。
4.18.2.3消毒范围：应在手术视野及其外扩展≥15cm部位由内向外擦拭。
4.18.3病原微生物污染皮肤的消毒
4.18.3.1彻底清洗
4.18.3.2消毒：采用碘伏原液擦拭作用3min～5min，或用乙醇，异丙醇与氯已定配制成得的消毒液等擦拭消毒，作用3min～5min。
4.18.4粘膜、伤口创面消毒
4.18.4.1擦拭法
1） 使用含有效氯1000㎎/L～2000㎎/L的碘伏擦拭，作用到规定时间。
2） 使用有效含量≥2g/L氯已定-乙醇（70％体积分数）溶液局部擦拭2～3遍，作用时间遵循产品的使用说明。
3） 采用1000㎎/L～200㎎/L季铵盐，作用到规定时间。
4.18.4.2冲洗法
1） 使用有效含量≥2g/氯已定水溶液或漱洗，至冲洗液或漱洗液变清为止。
2） 采用3％（30g/L）过氯化氢冲洗伤口、口含漱液，作用到规定时间。
3） 使用含有碘500㎎/的消毒液冲洗，作用到规定时间。
4.18.4.3注意事项
1） 其他合法，有效的粘膜、伤口创面消毒产品，按照产品，按照产品使用说明书进行操作。
2） 如消毒液注明不能用于孕妇，则不可能用于怀孕妇女的会阴及阴道手术部位的消毒。
医务人员职业暴露防护制度
1. 目的
规范医务人员职业暴露管理；坚持标准预防和安全操作是避免职业暴露医院感染的基本保证，明确自身的免疫状况和暴露的感染情况将为采取及时、有效的防护措施赢得宝贵时间。
2. 适用范围
全院各临床科室、保洁公司、后勤保障部门等
3. 监督管理
3.1医院感染管理委员会和感染管理科负责监督、管理等工作。
3.2各相关部门负责执行。