医院感染管理2017年第三季度信息反馈.docx

感染管理科
平舆县中心医院
2017年第三季度感染管理信息反馈
一、外科切口目标性监测
外科切口目标性监测汇总：
切口类别
监测例数
感染例数
感染率
部位
剖宫产术
71
0
0

子宫、附件切除术
24
1
0

疝类手术
20
0
0

阑尾切除术
28
0
0

胆囊切除或胆总管手术
31
0
0

全髋关节
1
0
0

其他类手术
159
1
0.63%
器官腔隙
合计
334
1
0.30%

原因分析：
本监测中发现所监测手术切口感染率低，本院手术切口感染率逐渐下降。从监测情况看，术前皮肤准备绝大部分医生能准确把握，术前备皮做到尽量规范，减少了手术切口感染的风险。
改进措施：
1、加强重点科室培训，加强医务人员无菌观念，医务人员在实施各种侵入性操作时，应严格执行无菌技术操作规程。对新分配人员及实习人员进行理论上和操作上的严格培训，以提高他们的操作技能及掌握切口感染的诊断标准。
2、督导检查手术人员医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作、手卫生等实施情况。
3、要求医生根据药敏试验结果合理使用抗菌药物。防止抗菌药物的滥用，特别是严格管理围手术期抗菌药物的应用。纠正过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象。
二、医院感染病例监测
感染病例监测汇总：
科室
监测人数
感染人数
感染率%
感染部位
内一科
659
4
0.61%
上呼吸道3例、其他部位1例
内二科
526
2
0.38%
上呼吸道2例
内三科
479
3
0.63%
上呼吸道3例
外一科
144
2
1.39%
上呼吸道1例、其他1例
外二科
290
2
0.69
上呼吸道1例、其他1例
妇产科
262
3
1.15%
胃肠道1例、其他1例、器官腔隙1例
儿科
434
3
0.69%
上呼吸道3例
急诊科
377
1
0.27%
胃肠道1例
合计
3171
20
0.63%
上呼吸道13例、胃肠道2例，器官腔隙1例、其他4例
感染部位：
医院感染的主要部位是上呼吸道感染，其次是其他部位、下呼吸道、胃肠道、泌尿系、表浅切口、皮肤软组织。
原因分析：
1、病房内与室外温差大，天气忽冷忽热，易受凉。
2、患者自身抵抗能力低下，易造成交叉感染。
3、护士健康教育不到位，患者个人卫生意识不强。
4、感染患者与非感染患者未分开安置。
5、吸氧及吸痰设施终末消毒不彻底。
6、医务人员手卫生措施不到位。
改进措施：
针对以上情况，采取以下改进措施： 
1、积极治疗基础疾病，规范抗菌药物的应用，要求凡治疗性应用抗菌药物者尽可能送检微生物培养，根据药敏结果选用合适的抗生素。 
2、严格掌握侵袭性操作的指征，每天评估拔管指征，尽量减少留置时间。
3、加强消毒隔离管理，对于手术患者要严格执行外科手术部位感染预防控制措施。按照规范进行围手术期预防性应用抗菌药物，严格执行无菌技术操作原则，预防切口感染的发生。 
4、医护人员认真执行手卫生，院感办下一步尤其要加强外科洗手、手消毒的督导检查。三、预防保健
1、传染病例上报汇总：
乙肝
丙肝
痢疾
合计
10例
1例
1例
12例
2、死亡病例管理：本年度上报死亡病例共27例
3、HIV监测：病毒抗体监测共4130例，其中手术前监测279例，输血前监测39例，预产期监测202例，其他监测910例
4、食源性病例管理：食源性疾病共上报3例
存在问题：
1、科室医生发现传染病例、食源性疾病不及时上报，传染病登记本上未及时登记。
2、传染病人与非传染病人混住。
3、门诊及临床科室医生传染病报告卡内容填写不完整：如患者姓名、地址、年龄、地址、身份证号、患儿家长姓名、电话等项目填写不全，字迹潦草，不清晰，信息不全无法进行网络直报。
4、食源性疾病报告卡内容填写不完整：如食品名称、分类等项目填写不全。
改进措施：
1、加强传染病知识及食源性疾病监测知识培训，严格执行《传染病防治法》、《公共卫生事件处理条例》及《国家食源性疾病监测工作手册》的规定，做到及时诊断报告各类各种传染病、食源性疾病，控制遏制传染病暴发蔓延。
2、感染管理科定时对科室传染病登记本及食源性疾病监测上报情况进行核对检查，月底把各科室传染病、食源性疾病监测上报、漏报情况上报质控办，按相关要求扣分。
四、环境卫生学监测
感染管理科按照《医院感染管理规范》要求，对临床科室及重点部门进行了环境卫生学监测。
标本名称
采样例数
合格例数
不合格数
合格率%
医务人员手

25
19
6
76%
物体表面
77
58
19
75.32%
消毒剂
30
30
0
100%
空气
38
36
2
94.73%
无菌包
3
3
0
100%
透析液
3
3
0
100%
透析用水
5
5
0
100%
合计
181
154
27
85.08%
存在问题：
1、科室医务人员对环境卫生学采样方法掌握不足。
2、科室未按时、真实的进行环境卫生学监测，存在应付作假现象。
3、医护人员手卫生及科室消毒隔离工作未按要求进行，造成医务人员手，科室物体表面监测不合格。
改进措施：
1、要求各科室每月应及时采样并对采样监测结果进行登记、汇总、分析。对超标之处要分析原因，立即采取整改措施，整改后复查，直至合格为止。
2、提出持续改进措施，以避免以后超标情况发生，确保消毒灭菌质量和环境卫生学达标。
3、感染管理科每月统计各科室环境卫生学监测情况，对于未按要求监测的科室上报质控办，按要求扣分。
4、科室负责人对本科室工作人员进行环境卫生学采样及相关知识的培训及学习，感染管理科定期对科室工作人员进行抽查提问。
五、多重耐药菌的感染管理
多重耐药菌监测汇总：
科别
监测例数
标本名称
细菌名称
内一科
3例
全血4例、痰液5例、分泌物6例、尿液2例、引流物1例

铜绿假单胞菌1例、大肠埃希菌3例、人葡萄球菌1例、肺炎克雷伯菌肺炎亚种3例、溶血葡萄球菌1例、奇异变形杆菌2例、鸟肠球菌1例、阴沟肠杆菌1例、金黄色葡萄球菌1例、粒质沙雷菌1例、鲍氏不动杆菌1例、普通变异杆菌1例、路邓葡萄球菌1例
内二科
9例
外一科
1例
外二科
4例
儿科
1例
合计
18例
原因分析：
（1）患者自身的易感因素：感染者多为老年内科患者，身体各项机能衰退；营养状况差，抵抗力低下，住院时间长。
（2）诊疗活动相关的因素： 
①接触传播：医务人员进行操作前后、陪人接触患者前后不注意洗手，容易引起交叉感染。
②患者接受了手术及侵入性的操作，如：气管切开，留置各种引流管、导尿管、动静脉插管等。
③患者接受了放疗或化疗，以及使用了免疫抑制剂。 
④抗生素应用不合理：若长期使用广谱抗生素，容易引起菌群失调，引发多重耐药菌的生长
⑤病房的病人数量多，陪人多，空气污染。 
⑥消毒隔离措施有时做的不到位。个别医生经验用药，未严格执行抗菌药物合理应用规范，造成患者多重耐药菌发生。
改进措施：
（1）加大对多重耐药菌的目标性监测力度，充分发挥预警及指导工作。当细菌耐药率超过30%时，应通知医务人员；超过40%时，应慎经验用药；超过50%时,应参照药敏试验用药；超过75%时，应暂停使用。 
（2）加强培训：提高医务人员控制多重耐药菌感染与传播的意识。 
（3）提高医务人员手卫生依从性。 
（4）医务科、药剂科、感染管理科督导临床医师根据药敏试验结果合理选用抗生素。 
（5）加强病房及组织管理：减少陪人数量，限制人员探视，减少人员流动；增加病房通风次数，保持空气洁净，定时对周围环境进行消毒。 
（6）对于多重耐药菌感染的病人及时实施隔离措施：
①单间或同种病原体同室隔离，无条件时可采取床边隔离。
②按要求对病房内的环境及物体表面进行消毒。
③各项物品应专人专用，且用后及时消毒灭菌。
④进入病房前后、接触患者前后，接触病人周围环境后要认真洗手。
⑤限制探视人员，减少人员流动，最好做到专医专护。
⑥患者出院后，严格终末消毒，防止感染。
⑦患者用后的平车或轮椅应进行严格的消毒。
⑧患者转科时应有医务人员陪同，向接收科室说明应对患者采取预防接触传播的措施。
⑨医疗废物单独存放，按要求分类管理。 
⑩加强保洁工人培训，做好消毒隔离，避免交叉感染。
六、快速手消毒剂、抗菌洗手液消耗量
1月—3月快速手消毒剂、抗菌洗手液汇总：
科别
手消毒剂领用量
病人数
床/日使用量（ML）
内一
55
5060
5.43
内二
45
5584
4.03
内三
39
4211
4.63
外一
23
2181
5.27
外二
25
2596
4.82
妇产
38
1092
14.03
儿+新生儿
27
3306
4.08
急诊
41
2982
6.87
血液透析室
31
2594
5.98
手术室
144
1670
43.11

原因分析： 
1、对手卫生的态度：对手卫生不重视，认为工作繁忙、病人需要优先、频繁的手卫生没有必要，手卫生用品投入是增加科室支出、造成浪费，认为手卫生用品配备、执行就是为了应付上级部门检查。   
2、对手卫生的认知：医护人员对手卫生重要性认识不足，对手消毒剂的安全性、有效性认知程度较低，未完全正确掌握手卫生知识及时机，对手卫生依从性影响较大。 
3、手卫生设施：普遍存在洗手液、速干手消剂未及时补充。   
4、手卫生执行中存在问题：医护人员未养成良好的手卫生习惯，发现有感控人员在场时执行较好，洗手方法正确，但卫生手消毒时使用消毒剂量不足。  
5、有些医务人员认为洗手液有刺激性，洗手会影响皮肤，不宜过多使用。
6、人力资源相对不足。有些科室人员少，工作繁忙。
改进措施：
各科室洗手液领取情况反映出我科室的手卫生依从率较低，分析原因后，采取相应措施，以逐步提高手卫生依从性：   
1、创造手卫生氛围，提高手卫生意识。采取多种形式加强手卫生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医护人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。  
2、加强教育培训，掌握手卫生知识。培训有计划并定期考核培训效果，发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，继续暗访自查手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改。经常性地以各种方式现场提问，采用不同形式的教育培训方式进行培训，促使
广大工作人员熟练掌握手卫生知识和方法。  
3、加强对手卫生的监督和反馈。手卫生落实考核结果与科室绩效挂钩。每月医院感染管理质量自查中，将手卫生作为重点项目进行检查，并对存在问题进行原因分析和帮助整改，以进一步提高医务人员手卫生依从性，降低医院感染发生率，保障患者安全。
4、感染管理科仍采用直接观察法和对手卫生用品消耗量的监测来对全院各科室、各级人员手卫生依从进行监测，手卫生落实结果与科室绩效挂钩。

感染管理科
2017年10月15日

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