压疮评估记录及拍摄技巧.ppt

压疮伤口评估记录及拍摄技巧1学习目标1、掌握压疮的分期2、掌握压疮的局部评估3、掌握压疮相关表格的记录4、掌握压疮的拍摄技巧2压疮的概念压力性溃疡简称压疮。皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。3与体位相关的压疮好发部位4压疮的分期5压疮的分期6压疮的分期7压疮的分期8压疮的分期9压疮的分期10压疮的分期11压疮的评估12压压疮疮的的评评估估整整体体性性评评估估局局部部评评估估1、原因、原因2、持续时间、持续时间3、影响愈合的因素、影响愈合的因素1、部位、部位2、压疮的分期、压疮的分期3、压疮大小、压疮大小4、潜行及窦道、潜行及窦道5、基底组织基底组织6、渗出液的量、性状、气味、渗出液的量、性状、气味7、压疮周边皮肤情况、压疮周边皮肤情况8、压疮有无感染、压疮有无感染9、疼痛、疼痛13压疮相关表格的填写14Braden压疮风险护理单Braden量表得分1518分提示轻度危险，应根据病情动态评估；1314分提示中度危险，每周评估并记录一次；1012分提示高度危险，每3天评估并记录一次；9分提示极度危险，每天评估并记录一次；当患者手术或发生病情变化时随时评估记录。15压疮（伤口）护理单有变化随时填写，无变化至少一个星期写一次。16压疮报告单17压疮个案的拍摄技巧18伤口图片病例收集标准伤口图片病例收集标准拍摄要求1、相机要求（不用闪光灯）2、清晰3、过程完整4、范围、角度一致5、颜色、亮度一致照片要求6、有时间标识7、有测量工具8、护理方法、用品应用19压疮病人的护理查房20病例介绍15床，伍XX，男，77岁，因“左臀部皮肤溃烂1周”于2016-4-8入院。现病史：1周前出现左臀部皮肤溃烂，自觉全身多处疼痛不适，纳差，收入本科。既往史：帕金森、尿失禁。西医诊断：全身多处压疮中医诊断：褥疮（气血亏虚）21体格及辅助检查体格检查：神志清，慢性病容，营养状态差，查体欠合作，左髋部不可分期压疮，大小20*10cm，基底颜色50%黑色，50%黄色，干，周围皮肤色素沉着；左髋部压疮上4cm处见三个皮肤破损，6点方向皮损大小2.5*2cm，基底颜色50%黑色，50%红色，湿润，渗液为浆液性，周围皮肤见色素沉着；10点方向皮损大小2*1cm，基底颜色100%黄色，湿润，渗液为浆液性，周围皮肤见色素沉着；1点方向皮肤大小3*3cm，基底颜色50%黑色，50%红色，湿润，渗液为浆液性，周围皮肤见色素沉着。左外踝见一4*4硬结，皮肤颜色苍白。辅助检查：白蛋白32.3g/L22病情介绍4月8日予烧伤膏纱块湿敷，采用暴露疗法。234月10日予器械清创后继续使用烧伤膏纱块湿敷。左髋部不可分期压疮，大小20*10cm，基底颜色50%黑色，50%红色，干，周围皮肤色素沉着；其余伤口情况同前。24护理断诊25（一）皮肤完整性受损：与长期卧床有关1、使用翻身枕，上气垫床。2、保持床单位清洁、干燥，无皱褶，避免局部刺激。3、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。4、加强生活护理。26（二）便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间。2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食。3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动。4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露或者灌肠。27（三）营养失调：与机体需要，疾病消耗有关1、静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。2、提供多种维生素、果汁。3、监测生化指标中白蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。28（四）生活自理能力缺陷：与四肢关节僵硬、躯体移动障碍有关1、落实生活护理，每天给予口腔护理及会阴抹洗。2、指导陪人每天至少擦浴一次。3、协助翻身拍背。29（五）肢体废用综合征：与长期卧床，缺少肢体活动有关1、每天康复治疗师给予肢体功能锻炼。2、督促患者行主动运动锻炼。30（六）潜在并发症：误吸、失禁性皮炎、DVT、感染误吸：1、指导陪人喂食时给予半坐卧位，进食完毕30分钟后才能摇低床头。2、宜半流饮食，嘱患者细嚼慢咽，吃完一口陪人检查口腔无食物残留后再继续喂食。3、进食时集中精神，避免与患者交谈，分散注意力，嘱患者进食时勿打瞌睡。31（六）潜在并发症：误吸、失禁性皮炎、DVT、感染失禁性皮炎1、给予留置尿管，注意观察尿管有无漏尿，如有漏尿，及时处理。2、保持会阴部清洁，每天会阴抹洗2次。32（六）潜在并发症：误吸、失禁性皮炎、DVT、感染DVT：1、勤协助患者翻身，指导陪人协助踝泵功能锻炼。2、注意双下肢保暖，避免穿紧身衣物。3、避免下肢静脉穿刺。33（六）潜在并发症：误吸、失禁性皮炎、DVT、感染感染：1、严格执行无菌操作。2、保持皮肤清洁，避免大便污染伤口。3、做好手卫生，防止交叉感染。4、遵医嘱合理使用抗生素。5、做好消毒隔离，空气消毒。3435此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！36