CRRT-连续血液净化.ppt

CRRTCRRT溶质及水的清除机制、溶质及水的清除机制、模式及适应症模式及适应症病例病例1 1 患患者者，男男，5 58 8岁岁，主主因因食食管管癌癌术术后后1 16 6天天，膈膈疝疝修修补补术术、肠肠穿穿孔孔修修补补术术后后半半小小时时于于2 20 00 02 2年年4 4月月1 12 2日日由由胸胸外外科科转转入入。术术中中见见约约2 20 0c cm m小小肠肠疝疝入入胸胸腔腔，并并见见长长约约1 1c cm m的的穿穿孔孔，胸胸腔腔内内5 50 00 0m ml l肠肠内内容容物物。T T:不不 升升 P P1 13 30 0次次分分 R R3 30 0次次分分 B Bp p8 86 6/4 47 7m mm mH Hg g 血血 常常 规规W WB BC C6 6.1 11 10 09 9L L H Hg g1 12 28 8g gL L P Pl lt t1 15 51 10 09 9L L K K5 5.8 8m mm mo ol l/L L P PH H7 7.4 41 18 8 P PC CO O2 23 34 4.7 7m mm mH Hg g P PO O2 27 77 7m mm mH Hg g（F Fi iO O2 21 10 00 0%)。入入院院诊诊断断：食食 管管 癌癌 术术 后后 膈膈 疝疝 修修 补补 后后 肠肠 穿穿 孔孔 修修 补补 术术 后后 感感 染染 性性 休休 克克 M MO OD DS S(呼呼 吸吸、循循环环、血血液液、中中枢枢）。入入院院后后给给予予多多巴巴胺胺4 42 2u ug g/k kg gm mi in n、去去甲甲肾肾上上腺腺素素0 0.0 03 3U Ug g/k kg gm mi in n，其其他他常常规规治治疗疗同同时时给给予予C CR RR RT T，患患者者病病情情逐逐渐渐稳稳定定，于于4 4月月2525日转回胸外科，后痊愈出院。日转回胸外科，后痊愈出院。2南京军区总医院将南京军区总医院将CRRTCRRT更名为更名为CBPCBP半个世纪前半个世纪前19771977年年19951995年年20002000年年Kramer Kramer 将血液滤过将血液滤过引入血液透析领域引入血液透析领域 血液透析应用于血液透析应用于临床急慢性肾衰临床急慢性肾衰在美国加利福尼亚圣地亚哥举办在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届第一届CRRTCRRT会议，对会议，对CRRTCRRT定义、定义、分类、命名达成一致分类、命名达成一致CRRTCRRT的历史的历史3CRRTCRRT的概念的概念 CRRT是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。e.g.连续性血液滤过、连续性血液透析、连续性血液透析滤过及缓慢连续性超滤等。4CRRTCRRT的命名的命名 C：Continuous A：Arterial V：Venous H：Hemo-或或High D：Dialysis F：Filtration U:Ultra-S:Slow5CRRTCRRT常用模式的名称常用模式的名称 连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过 CVVH 连续性静静脉血液透析连续性静静脉血液透析 CVVHD 连续性静静脉血液透析滤过连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF 高容量血液滤过高容量血液滤过 HVHF 缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤 SCUF6ContentsContents溶质及水的清除机制1常用模式常用模式2置换液置换液3适应症适应症47CRRTCRRT对溶质及水的清除机制对溶质及水的清除机制超滤（超滤（UltrafiltrationUltrafiltration）：）：Fluid Transport对流对流(convection)(convection)弥散弥散(diffusion)(diffusion)Solute Transport吸附吸附(adsorption)(adsorption)8超滤作用的原理跨膜压跨膜压(TMP):(TMP):半透膜两侧的压力差半透膜两侧的压力差水的移动水的移动 从压力高的一侧向压力低的一侧 增加压力差可以增加水的超滤量 压力差消失时超滤作用终止9对流作用的原理跨膜压跨膜压(TMP):(TMP):半透膜两侧的压力差半透膜两侧的压力差溶质的移动溶质的移动 随溶剂（水）移动从压力高的 一侧向压力低的一侧10对流作用的原理超滤液超滤液血液血液11对流作用的原理对流作用的原理半半透透膜膜血液血液超滤液超滤液12对流作用的原理对流作用的原理半半透透膜膜血液血液超滤液超滤液13对流作用的原理14弥散作用的原理 浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动溶质的移动 从浓度高的一侧向浓度 低的一侧 浓度差消失时溶质的移 动停止15弥散作用的原理血液血液半半透透膜膜透析液透析液16弥散作用的原理弥散作用的原理半半透透膜膜血液血液透析液透析液17弥散作用的原理 逆流血液血液透析液半半透透膜膜18弥散作用的原理 19吸附作用的原理膜对溶质的吸附能力膜对溶质的吸附能力 疏水性 多孔结构 膜面积20不同机制对各种物质的清除不同机制对各种物质的清除21CRRT对水及溶质的清除22ContentsContents溶质及水的清除机制溶质及水的清除机制1常用模式常用模式2置换液置换液3 适应症适应症423常见物质的分子量常见物质的分子量24CRRTCRRT几种常用模式的比较几种常用模式的比较 方式方式 原理原理 补充液体补充液体 清除物质清除物质CVVH CVVH 对流为主对流为主 置换液置换液(分分 小、中、大分子物质小、中、大分子物质 压力梯度压力梯度(TMP)(TMP)前、后稀前、后稀 (水溶性水溶性)为驱动力为驱动力 释法释法)CVVHD CVVHD 弥散为主弥散为主 透析液透析液 小分子物质小分子物质(水溶性水溶性)浓度梯度浓度梯度 (同置换同置换 为驱动力为驱动力 液成分）液成分）CVVHDF CVVHDF 对对流流+弥弥散散 透透析析液液 大大、中中、小小分分子子物物质质清清除除能能 置换液置换液 力力CVVHD+CVVH200,U/O Acute Renal Failure(ie creatinine200,U/O 0.5ml/kg/hr)where:0.5ml/kg/hr)where:The patient is immobile,ie on continuous The patient is immobile,ie on continuous respiratory support.respiratory support.There is a risk of multi-organ failure.There is a risk of multi-organ failure.Where control of fluid balance is critical.Where control of fluid balance is critical.Where urea/creatinine control is poor.Where urea/creatinine control is poor.Where continuous removal of a specific toxin is Where continuous removal of a specific toxin is required required In life-threatening septic shock ie patients In life-threatening septic shock ie patients requiring significant inot ropic support after requiring significant inot ropic support after fluid resuscitation.fluid resuscitation.Created:9/98 by Dr Rowley Reviewed:3/2007 by Dr Havill HNE Area Intensive CareCRRTCRRT更倾向于更倾向于一种肾脏支持一种肾脏支持治疗，纠正多治疗，纠正多器官功能障碍。器官功能障碍。43 UK Renal Association 5th Edition,2011 Final Version 08.03.11 44急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行CRRTCRRT治疗。治疗。定义早期定义早期CRRTCRRT的指标：尿量、的指标：尿量、BUNBUN、CrCr和时间和时间全身感染；全身感染；全身炎症反应综合征；全身炎症反应综合征；心脏手术后；心脏手术后；重度血钠异常；重度血钠异常；顽固性心力衰竭；顽固性心力衰竭；横纹肌溶解。横纹肌溶解。ICUICU血液净化的应用指南血液净化的应用指南2010-2010-中华医学会重症医学会分会中华医学会重症医学会分会45病例病例2 2 患患 者者，女女，7 73 3岁岁，主主因因腹腹泻泻伴伴发发热热2 2天天，意意识识障障碍碍、血血压压降降低低伴伴少少尿尿1 1天天 于于2 20 01 10 0年年1 1月月7 7日日由由外外院院转转入入。既既往往高高血血压压、糖糖尿尿病病、急急性性心心肌肌梗梗死死病病史史。查查体体T T:3 36 6.6 6 P P1 14 40 0次次分分 R R3 30 0次次分分 B Bp p4 49 9/2 25 5m mm mH Hg g 全全身身散散在在出出血血点点及及瘀瘀 斑斑。血血 常常 规规W WB BC C2 27 7.2 21 10 09 9L L H Hg g8 85 5g gL L P Pl lt t3 31 10 09 9L L K K5 5.9 91 1m mm mo ol l/L LCr426.8umol/L BUN24.1mmol/L PH7.11 PCOCr426.8umol/L BUN24.1mmol/L PH7.11 PCO2 246.3mmHg PO46.3mmHg PO2 232mmHg 32mmHg（FiOFiO2 230%)30%)。入。入院诊断：感染性休克院诊断：感染性休克 MODS(MODS(呼吸、循环、血液、肾脏、中枢）。呼吸、循环、血液、肾脏、中枢）。APACHEAPACHE31分。分。入入院后给予常规治疗同时给予院后给予常规治疗同时给予PiccoPicco血流动力学监测及血流动力学监测及CRRTCRRT治疗，治疗，1 1月月1313日血培养回报日血培养回报：大肠埃希菌生长。病因为血培养阳性肠源性大肠埃希菌感染。于：大肠埃希菌生长。病因为血培养阳性肠源性大肠埃希菌感染。于1 1月月1717日病情稳定日病情稳定后转回当地医院治疗，后转回当地医院治疗，1 1年后随访健在，无后遗症。年后随访健在，无后遗症。46