创伤评估与处理.pptx

创伤创伤定义定义 机体受到外界某些物理、化学或生物性致伤因机体受到外界某些物理、化学或生物性致伤因素作用后所引起的组织结构的破坏素作用后所引起的组织结构的破坏 交通事故已被认为是交通事故已被认为是“世界第一公害世界第一公害第二页，共四十四页。创伤的分类创伤的分类按伤口是否开放按伤口是否开放按致伤部位按致伤部位按致伤因子按致伤因子按受伤组织与器官多少按受伤组织与器官多少按创伤严重程度按创伤严重程度正确的伤情分类有助于及时抢救有生命危险的伤员，进正确的伤情分类有助于及时抢救有生命危险的伤员，进行有效的院外急救和转运，使伤员获得妥善处理行有效的院外急救和转运，使伤员获得妥善处理第三页，共四十四页。创伤严重程度分类创伤严重程度分类危重伤：危重伤：创伤严重危及生命需紧急手术或治疗创伤严重危及生命需紧急手术或治疗 R 10次次/分或分或35次次/分分;Cap充盈时间充盈时间2秒秒;P120次次/分或分或50次次/分分;意识障碍严重意识障碍严重重伤：重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，允许有一定的时间伤员生命体征稳定，需手术治疗，允许有一定的时间做术前准备和检查做术前准备和检查,力争在伤后力争在伤后12h内急救处理内急救处理轻伤轻伤:伤员意识清楚伤员意识清楚,无生命危险无生命危险,无须特殊处理无须特殊处理,手术可在手术可在伤后伤后12h后处理后处理第四页，共四十四页。创伤病理生理创伤病理生理局部炎症反响局部炎症反响全身反响全身反响创伤免疫与应激反响创伤免疫与应激反响:创伤代谢变化创伤代谢变化根底代谢率高根底代谢率高儿茶酚胺大量分泌儿茶酚胺大量分泌糖原、脂肪分解加速糖原、脂肪分解加速蛋白质合成减少蛋白质合成减少第五页，共四十四页。多发性创伤多发性创伤-多发伤多发伤是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命伤，且至少有一处损伤是危及生命 临床特点临床特点多发伤的发生率高：大多为健康、有劳动力的青壮年多发伤的发生率高：大多为健康、有劳动力的青壮年应激反响严重、伤情变化快、死亡率高应激反响严重、伤情变化快、死亡率高病情复杂，容易漏诊、误诊病情复杂，容易漏诊、误诊处理复杂，常易顾此失彼处理复杂，常易顾此失彼伤情重、常有严重低氧血症、休克发生率高伤情重、常有严重低氧血症、休克发生率高伤后并发症多和感染率高伤后并发症多和感染率高 注意应与复合伤相区别注意应与复合伤相区别第六页，共四十四页。复合伤复合伤人体同时或相继受到不同性质的两个或两个人体同时或相继受到不同性质的两个或两个以上的致伤因子的作用而引起的创伤以上的致伤因子的作用而引起的创伤根本特点根本特点常以一伤为主常以一伤为主伤情可被掩盖伤情可被掩盖多有复合效应多有复合效应类型类型放射复合伤放射复合伤烧伤复合伤烧伤复合伤化学复合伤化学复合伤第七页，共四十四页。创伤评估及处理创伤评估及处理第八页，共四十四页。创伤评分法创伤评分法 评评估估创创伤伤严严重重程程度度的的方方法法有有CRAMS CRAMS、TSTS评评分分法法和和ISSISS等等，其其中中最最简简单单一一种种是是CRAMSCRAMS法法,CRAMSCRAMS分分别别代表所评分代表所评分5 5个局部的首写字母个局部的首写字母 C C：CirculationCirculation循环循环R R：RespirationRespiration呼吸呼吸A A：AbdomenAbdomen腹部腹部M M：MotorMotor运动运动S S：SpeechSpeech语言语言 将将5 5局部得分相加，以总分局部得分相加，以总分(10(10分分)区别创伤轻重区别创伤轻重7 7为为重重伤伤，死死亡亡率率为为62%62%，77为为轻轻伤伤,死死亡亡率率为为0.15%0.15%第九页，共四十四页。CRAMSCRAMS 评分法评分法第十页，共四十四页。RTS RTS 评评 分分 法法 项目项目程度程度记分记分呼吸频率（次/分）1029296-9 1-5043210收缩压 mmHg8976-8950-751-49043210昏迷评分（GCS）131591268453 43210第十一页，共四十四页。创伤评估法创伤评估法对现场评估对现场评估:是否平安是否平安对病人评估：初步评估对病人评估：初步评估 进一步评估进一步评估 迅速判断有无威胁生命迹象迅速判断有无威胁生命迹象第十二页，共四十四页。初步评估初步评估-ABCsABCs评估评估A、颈椎制动和气道维持、颈椎制动和气道维持AirwayB、检查呼吸和通气、检查呼吸和通气BreathingC、检查循环、控制出血、检查循环、控制出血CirculationD、神经系统状况、神经系统状况意识水平意识水平DisabilingE、暴暴露露/环环境境控控制制Exposure/Envioromentel Control第十三页，共四十四页。A A颈部制动颈部制动 气道维持气道维持第十四页，共四十四页。评评 估估确定气道是否通畅确定气道是否通畅 异物、舌后坠异物、舌后坠第十五页，共四十四页。复复 苏苏心搏呼吸骤停：心搏呼吸骤停：CPCR呼吸：呼吸：保持气道通畅保持气道通畅 吸氧和通气吸氧和通气休克：休克：静脉通道，快速补液静脉通道，快速补液 晶体：胶体比为晶体：胶体比为2：1其它威胁生命的情况处理其它威胁生命的情况处理 脑疝脑疝第十六页，共四十四页。监测监测心电监护心电监护 BpBp监测监测 SpOSpO2 2 第十七页，共四十四页。进一步评估和处理进一步评估和处理 第十八页，共四十四页。A病史和损伤机制病史和损伤机制了解：损伤病史了解：损伤病史 损伤机制损伤机制 有利于发现一些有利于发现一些“隐蔽隐蔽部位的创伤部位的创伤第十九页，共四十四页。头面部评估头面部评估头面有否撕裂、挫伤、面色头面有否撕裂、挫伤、面色 再评估瞳孔、意识水平再评估瞳孔、意识水平 检查耳、鼻、口腔检查耳、鼻、口腔(出血、脑脊液出血、脑脊液 第二十页，共四十四页。颅脑损伤应注意：颅脑损伤应注意：昏迷史：意识状态、中间清醒期昏迷史：意识状态、中间清醒期脑疝先兆：瞳孔？脑疝先兆：瞳孔？R、HR、BP二慢一高二慢一高脑疝病症：昏迷加重，瞳孔、呼吸脑疝病症：昏迷加重，瞳孔、呼吸意识障碍伴有休克者：首先应考虑颅脑外意识障碍伴有休克者：首先应考虑颅脑外伤合并有其他部位的出血，单纯的颅脑外伤合并有其他部位的出血，单纯的颅脑外伤很少出现休克。伤很少出现休克。第二十一页，共四十四页。GCS 昏迷计分标准昏迷计分标准 第二十二页，共四十四页。颈部评估颈部评估检查颈椎压痛，畸形、肿胀检查颈椎压痛，畸形、肿胀气管移位气管移位颈静脉怒张颈静脉怒张皮下气肿皮下气肿 疑有颈椎骨折：即颈托固定疑有颈椎骨折：即颈托固定第二十三页，共四十四页。胸部评估胸部评估胸部是否挫伤胸部是否挫伤 胸廓呼吸运动是否对称胸廓呼吸运动是否对称反常呼吸连枷胸反常呼吸连枷胸外固定：加压包扎固定外固定：加压包扎固定内固定：气道内：内固定：气道内：PEEP PEEP 第二十四页，共四十四页。检查有无压痛检查有无压痛骨擦音骨擦音皮下气肿皮下气肿听诊听诊：肺呼吸音、是否对称湿罗音肺呼吸音、是否对称湿罗音 心音遥远心音遥远叩诊叩诊：高清音高清音气胸气胸 、浊音、浊音血胸血胸辅助检查：胸腔穿刺、胸片、辅助检查：胸腔穿刺、胸片、辅助检查：胸腔穿刺、胸片、辅助检查：胸腔穿刺、胸片、CTCTCTCT、B B B B超、胸腔镜超、胸腔镜超、胸腔镜超、胸腔镜第二十五页，共四十四页。张力性气胸张力性气胸特征特征呼吸困难呼吸困难 气管偏向健侧气管偏向健侧听听诊诊：呼呼吸吸音音同同侧侧 叩诊：过清音同侧叩诊：过清音同侧颈颈V V怒张怒张肋间隙饱满肋间隙饱满第二十六页，共四十四页。大量血胸大量血胸(1500ml)特征特征 先有低血容量性休克先有低血容量性休克 继而出现呼吸困难继而出现呼吸困难 颈颈V V塌陷塌陷 听诊：听诊：呼吸音呼吸音(同侧同侧)叩叩诊诊：实实音音或或浊浊音音同同侧侧第二十七页，共四十四页。处处 理理扩容扩容 注意：根据休克程度调整速度注意：根据休克程度调整速度胸腔闭锁引流胸腔闭锁引流注意：出血量注意：出血量第二十八页，共四十四页。心包填塞：查找三联征心包填塞：查找三联征特征：特征：低低BPBP，脉压小脉压小奇脉：吸气时桡奇脉：吸气时桡A A搏动消失搏动消失心音低而遥远心音低而遥远颈颈V V怒张怒张 第二十九页，共四十四页。处处 理理心包穿刺心包穿刺 心包减压术心包减压术第三十页，共四十四页。腹部评估腹部评估 腹部有否挫伤腹部有否挫伤膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张听诊：肠鸣音听诊：肠鸣音叩诊：移动性浊音叩诊：移动性浊音 辅助检查：腹腔穿刺、灌洗、辅助检查：腹腔穿刺、灌洗、B超、超、CT、腹腔镜腹腔镜第三十一页，共四十四页。骨盆评估骨盆评估 压痛压痛不稳定不稳定骨盆骨折骨盆骨折单处骨折至少失血单处骨折至少失血500500mlml，而通而通常为多处骨盆骨折常为多处骨盆骨折多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占40%40%40%40%60%60%60%60%第三十二页，共四十四页。四肢四肢畸形、肿胀畸形、肿胀骨擦音骨擦音活动情况，感觉活动情况，感觉多发伤中四肢骨折是最多见约占多发伤中四肢骨折是最多见约占多发伤中四肢骨折是最多见约占多发伤中四肢骨折是最多见约占60%60%60%60%90%90%90%90%四四四四肢肢肢肢骨骨骨骨折折折折：功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍、肿肿肿肿胀胀胀胀、压压压压痛痛痛痛、伤伤伤伤肢肢肢肢畸畸畸畸形形形形、骨骨骨骨的的的的异异异异常常常常活活活活动动动动和和和和骨擦音等，骨擦音等，骨擦音等，骨擦音等，线检查可明确诊断线检查可明确诊断线检查可明确诊断线检查可明确诊断骨折及时固定：骨折及时固定：骨折及时固定：骨折及时固定：减少并发症和血管神经损伤减少并发症和血管神经损伤减少并发症和血管神经损伤减少并发症和血管神经损伤 第三十三页，共四十四页。注意：注意：闭合性股骨一处骨折闭合性股骨一处骨折 失血量可达失血量可达10001000ml ml 第三十四页，共四十四页。脊椎评估脊椎评估 肿肿 胀胀、压压 痛痛、畸畸形形、肢肢体体的的运运动动和和感觉感觉第三十五页，共四十四页。脊髓休克脊髓休克 脊脊柱柱损损伤伤的的并并发发症症，这这是是因因为为脊脊髓髓交交感感神神经经系系统统受受损损不不能能释释放放儿儿茶茶酚酚胺胺来来控控制制心心率率和和血血压压，而而致致血血管管扩扩张张和和血血液液潴潴留留在在血血管管内内，产产生生相相对对性性低低血血容容量量性性休休克克，无无失失血血，但但病病人人却却表表现现为为失失血血征征象象，需需缩缩血血管及静脉补液治疗管及静脉补液治疗第三十六页，共四十四页。体体 征征低血压低血压皮肤枯燥不湿皮肤枯燥不湿 皮肤颜色正常心率正常或缓慢皮肤颜色正常心率正常或缓慢皮温正常或稍温皮温正常或稍温(不定不定)可能有神志改变可能有神志改变 第三十七页，共四十四页。处理处理 纳络酮、多巴纳络酮、多巴胺、阿拉明、补液胺、阿拉明、补液 第三十八页，共四十四页。进一步评估：从头到脚评估步骤进一步评估：从头到脚评估步骤第三十九页，共四十四页。多发伤诊断时易犯错误多发伤诊断时易犯错误 为外表现象所迷惑为外表现象所迷惑 肢体的畸形、体表的出血、往往引起注意，肢体的畸形、体表的出血、往往引起注意，而隐匿的出血和神经、血管损伤的并发症极易漏诊而隐匿的出血和神经、血管损伤的并发症极易漏诊伤情彼此交错、互相影响不利于正确诊断伤情彼此交错、互相影响不利于正确诊断 颅脑损伤在出现脑疝时，常有血压升高，从而掩盖颅脑损伤在出现脑疝时，常有血压升高，从而掩盖了失血性休克时的低血压，影响了正确诊断，而颅脑了失血性休克时的低血压，影响了正确诊断，而颅脑损伤在治疗上要限制补液量，而失血性休克那么需快损伤在治疗上要限制补液量，而失血性休克那么需快速补充血容量，这就构成治疗上的一对矛盾速补充血容量，这就构成治疗上的一对矛盾第四十页，共四十四页。多发伤诊断时易犯错误多发伤诊断时易犯错误不当的辅助检查加重病情不当的辅助检查加重病情 在威胁生命的征象未得到控制、血液动力学不稳在威胁生命的征象未得到控制、血液动力学不稳定的情况下，进行各种检查均可加重病情定的情况下，进行各种检查均可加重病情检症与急救关系处理不当失去抢救时间检症与急救关系处理不当失去抢救时间 正常疾病处理程序是检查正常疾病处理程序是检查诊断诊断治疗，治疗，而在严重多发伤时，应急救而在严重多发伤时，应急救检诊检诊确定性治疗确定性治疗 在休克时，应抗休克在休克时，应抗休克寻找原因寻找原因治疗，治疗，呼吸道梗阻时，应去除气道梗阻呼吸道梗阻时，应去除气道梗阻寻找原因寻找原因治治疗疗对创伤早期并发症注意不够对创伤早期并发症注意不够第四十一页，共四十四页。多发伤的急救原那么：多发伤的急救原那么：首先考虑挽救生命、积极救治、不放弃任何救治可能首先考虑挽救生命、积极救治、不放弃任何救治可能 先处理威胁生命的窒息、严重出血和胸部开放伤先处理威胁生命的窒息、严重出血和胸部开放伤后处理休克和骨折，急救时必须操作轻柔、细致正确、后处理休克和骨折，急救时必须操作轻柔、细致正确、防止增加创伤防止增加创伤 第四十二页，共四十四页。多发性创伤病人的静脉通道问题多发性创伤病人的静脉通道问题？多发性创伤病人的静脉补液问题多发性创伤病人的静脉补液问题？(脑外伤、胸外伤、腹部外伤脑外伤、胸外伤、腹部外伤多发性创伤病人的呼吸支持问题多发性创伤病人的呼吸支持问题？过度通气与过度通气与PEEP？人机对抗？人机对抗？CVP动态监测？动态监测？第四十三页，共四十四页。内容总结创伤评估与处理。R 10次/分或35次/分。P120次/分或50次/分。重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，允许有一定的时间做术前准备和检查,力争在伤后12h内急救处理。轻伤:伤员意识清楚,无生命危险,无须特殊处理,手术可在伤后12h后处理。E、暴露/环境控制Exposure/Envioromentel Control。叩诊：高清音气胸、浊音血胸。皮肤颜色正常心率正常或缓慢。CVP动态监测第四十四页，共四十四页。