遍访贫困户访谈问卷.doc

x遍访贫困户访谈问卷

访 问 者：姓名： 单位： 职务：
访 问 地： 州(市) 县(市、区) 乡(镇) 村
被访问者：姓名： 性别： 年龄： 民族
身份证号：
访谈日期： 年 月 日

一、家庭基本情况
(一)家庭成员基本情况
1.您家有几口人？
口1人 口2人 口3人 口4人 口5人及以上
2.您家有几个劳动力(16-60岁)？
口无 口1人 口2人 口3人 口4人及以上
3.家庭劳动力文化程度。
(1)未上学： 口1人 口2人及以上
(2)小 学： 口1人 口2人及以上
(3)初 中： 口1人 口2人及以上
(4)高 中： 口1人 口2人及以上
(5)中职以上：口1人 口2人及以上
4.您家有没有常年病人或残疾人？
口无 口1人 口2人 口3人及以上
5.您家里有几个孩子读书？
口无 口1人 口2人 口3人 口4人及以上
6.您家有几人在外务工？
口无 口1人 口2人 口3人 口4人及以上
(二)家庭收支基本情况
7.您家有多少耕地？
口5亩以下 口5-10亩 口10亩及以上
8.您家有多少林地？
口5亩以下 口5-10亩 口10亩及以上
9.您家每年总收入(毛收入)大约多少？
口5000元以下 口5000-10000元 口10000-15000元
口15000-20000元 口20000元及以上
10.您家主要收入来源有哪些？(可多选)
(1)产业发展
口种植 口养殖 口加工
(2)务工
口就近务工 口县城务工 口县外省内务工 口省外务工
(3)其他
口其他
11.您家每年总支出大约多少？
口5000元以下 口5000-10000元 口10000-15000元
口15000-20000元 口20000元及以上
12.您家支出主要用于哪些方面？(可多选)
口生活 口生产 口教育 口看病 口人情往来 口其它
13.您家的口粮是怎么解决的？(可多选)
口完全自产，够吃 口借或买点，基本够吃 口吃国家季节性粮食救济
14.您家有多少欠债？
口没有 口5000元以下 口5000-10000元
口10000-20000元 口20000元及以上
(三)家庭基础设施情况
15.您家喝的是什么水？
口自来水 口深井水 口水窖水 口地表水 口其它
16.您家的电费是多少钱一度？
口未通电 口0.5元以下 口0.5-1元 口1-2元 口2元及以上
17.您家住房的通路情况？
口没有路 口通毛路(泥巴路) 口通砂石路 口通水泥路
18.您家的住房是什么结构？
口无住房 口杈杈房、茅草房 口木板房 口砖混房
口钢筋水泥房 口危房 口其他
19.您家用什么燃料做饭？(可多选)
口煤 口煤气 口沼气 口电 口柴 口其他
(四)家庭成员社会保障情况
20.您家是否享受农村低保？
口没有享受 口享受了(口1人，口2人，口3人及以上) 口全部享受
21.您家有几个人参加了养老保险？
口无 口1人 口2人 口3人 口4人及以上
22.您家有几个人参加了新型农村合作医疗？
口无 口1人 口2人 口3人 口4人及以上
(五)享受惠农政策情况
23.您家享受过哪些惠农补贴？(可多选)
口粮食直补 口良种补贴 口农资综合补贴 口油菜补贴 口扶贫资金 口能繁母猪补贴 口农机补贴 口退耕还林还草 口培训 口扶贫生态移民搬迁 口危房改造 口儿童营养餐
口公益林补偿 口小额贴息贷款 口其他
24.如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得收入的主要方式是什么？(可多选)
口小城镇就业 口产业园区就业
口重点景区(旅游型)就业 口县城、县城规划区就业 口公益林补偿 口自主创业 口其他
二、致贫原因
25.您认为导致您家贫困的主要原因是什么？(可多选)
口缺资金 口缺产业 口缺技术 口缺劳动力
口缺致富办法 口交通不便 口饮水困难
口家庭成员患重病 口家庭成员残疾
口子女上学负担重
口除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源
口自然灾害或突发事件 口其他
三、帮扶需求
26.您家希望得到哪些扶贫政策的支持？
口干部结对帮扶 口种植 口养殖 口乡村旅游
口教育 口培训 口扶贫生态移民
口农村低保 口农村危房改造
口新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助
口提高通电质量 口饮水安全 口硬化串寨(户)道路
口解决电话或宽带 口村寨建设 口转移就业
口小额贴息贷款 口参加合作社 口其他

村民小组主要领导审核(签字)：

村委会主要领导审核(签字)：

帮户干部签宇： 包村单位负责人签字：