诊断学基础血液学检查.ppt

第二章临床血液学检查学习目标1.掌握：血液一般检查的参考值和临床意义。2.熟悉：血细胞直方图的临床意义，ABO和RH血型鉴定、交叉配血的方法和临床意义。3.了解：溶血性贫血实验室检查的分析和临床意义。血液是由细胞成分（红细胞、白细胞和血小板）和血浆组成，临床上常根据血液成分的变化来诊断血液系统疾病及相关系统疾病。血血 液液 一一 般般 检检 查查血血 浆浆(plasma)中中 性性 neutrophil 血血 液液 红红 细细 胞胞 粒粒 细细 胞胞 酸酸 性性 eosinophil 碱碱 性性 basophil 有有 形形 成成 分分 白白 细细 胞胞 单单 核核 细细 胞胞 monocyte 血血 小小 板板 淋淋 巴巴 细细 胞胞 lymphocyte第一节血液一般检查血液一般检查主要是指对外周血中细胞成分的数量和形态的检查及与血细胞有关的实验室检查，包括红细胞、白细胞、及血小板等参数的检查。血细胞数量和形态的检查是临床上最常用、最基本的检查内容。近年来由于血液学分析仪器的广泛应用，血液常规检测的项目增多包括血红蛋白测定、红细胞计数、红细胞平均值测定和红细胞形态检测；白细胞计数及分类计数；血小板计数、血小板平均值测定和血小板形态检测。一、红细胞参数检查（一）红细胞计数和血红蛋白的测定通过红细胞计数和血红蛋白测定，发现其变化而借以诊断有关疾病。健康人群红细胞和血红蛋白参考值，见表。健康人群红细胞和血红蛋白参考值，见表。对象血红蛋白红细胞数对象血红蛋白红细胞数成年男性130175g/L4.35.81012/L婴儿110120g/L4.04.3成年女性115150 g/L3.85.11012/L儿童120140g/L4.04.5新生儿170200 g/L6.07.01012/L 临床意义（1）生理变化1）增多：常见于新生儿、高原居民等，当剧烈运动或者情绪激动时，RBC和HB可一过性增多，男性常高于女性。2）减少：常见于生长发育迅速，造血原料不足的6个月-2岁的婴幼儿，红细胞及血红蛋白一般比正常成人低约1020；营养摄取、利用和造血功能减退的老年人，血容量增加的妊娠中、晚期均可使红细胞数及血红蛋白减少。临床意义（1）生理变化1）增多：常见于新生儿、高原居民等，当剧烈运动或者情绪激动时，RBC和HB可一过性增多，男性常高于女性。2）减少：常见于生长发育迅速，造血原料不足的6个月-2岁的婴幼儿，红细胞及血红蛋白一般比正常成人低约1020；营养摄取、利用和造血功能减退的老年人，血容量增加的妊娠中、晚期均可使红细胞数及血红蛋白减少。红细胞值生理性变化的临床意义临床意义（2）病理性变化1）增多：指单位容积血液中红细胞数及血红蛋白量高于参考值高限。多次检查成年男性红细胞601012L，血红蛋白170gL；成年女性红细胞551012L，血红蛋白160gL时即认为增多。临床意义可分为相对性增多和绝对性增多两类：1相对性增多是因血浆容量减少，使红细胞容量相对增加，提示各种原因引起的血液浓缩，常见于严重呕吐、腹泻、大量出汗、脱水、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲状腺功能亢进危象、糖尿病酮症酸中毒。临床意义2绝对性增多临床上称为红细胞增多症(polycythemia，erythrocytosis)，按发病原因可分为继发性和原发性两类，后者称为真性红细胞增多症。(1)继发性红细胞增多症：是血中红细胞生成素增多所致。提示慢性缺氧性疾病使红细胞代偿性增多，常见于肺源性心脏病。临床意义(2)原发性增多(真性红细胞增多症，polycythermavera)：是一种原因不明的红细胞增多为主的骨髓增殖性疾病，目前认为是多能造血干细胞受累所致。其特点为红细胞持续性显著增多，可高达(710)1012L，血红蛋白达180240gL，全身总血容量也增加，白细胞和血小板也不同程度增多。本病属慢性和良性增生，部分病人可转变为白血病等。临床意义2）减少：指单位容积血液中红细胞数及血红蛋白量低于参考值低限。见于各种贫血。根据贫血产生的病因和发病机制不同，可将贫血分为红细胞生成减少、红细胞破坏增多、红细胞丢失过多。红细胞参数检查（二）红细胞比容测定红细胞比容（HCT）又称为红细胞压积（PCV），是指红细胞在血液中占容积的比值。参考值：男性，0.4-0.5L/L(40%-50%);女性，0.35-0.45L/L(35%-45%)；新生儿0.6-0.7L/L（60%-70%）；1-3岁0.35-0.47L/L（35%-47%）。红细胞参数检查临床意义（1）增多：常见于各种原因引起的红细胞增加或者血液浓缩，如严重脱水、大面积烧伤，真红细胞增多症，肺源性心脏病等。（2）减少：常见于各种贫血和血液稀释。红细胞参数检查（三）红细胞三种平均值1.红细胞平均体积（MCV）指每个红细胞的平均体积，以飞升(fl)为单位，1L=1015fl.。2.红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）指每个红细胞内血红蛋白平均含量，以皮克（pg）表示，1g=1012pg。3.红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）指每升红细胞平均所含血红蛋白浓度，以g/L表示。参考值:人群MCV（fl）MCH(pg)MCHC(g/L)成人82-10027-34L316-3541-3岁79-10425-34280-350新生儿86-12027-36L 250-370三种平均值主要用于贫血的形态分类红细胞参数检查（四）红细胞体积分布宽度（RDW）红细胞体积大小分布的离散程度，常用变异系数（CV）表示。参考值：RDW-CV：14.5%-15.5%。临床意义：(1)用于缺铁性贫血的筛选诊断和疗效观察：有95%的缺铁性贫血患者的RDW值增大，且早于其他参数。（2）对于小细胞低色素贫血的鉴别诊断：缺铁性贫血时RDW值增大，轻型-珠蛋白生成障碍性贫血时RDW值正常。（3）用于贫血形态分类(MCV/RDW分类法)：对贫血的病因分析及鉴别此方法优于三种平均值分类法。贫血MCV/RDW分类法MCVRDW分类常见疾病减低正常增大小细胞均一性贫血小细胞不均一性贫血轻型-珠蛋白生成障碍性贫血缺铁性贫血正常正常增大正细胞均一性贫血正细胞不均一性贫血再生障碍性贫血、白血病、失血性贫血、肾疾病性贫血早期缺铁性贫血、混合型营养缺乏性贫血增大正常增大大细胞均一性贫血大细胞不均一性贫血部分再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征巨幼细胞性贫血二、白细胞参数检查主要包括：白细胞计数和白细胞分类计数。(一)白细胞计数【参考值】成人(3.59.5)109L；新生儿(1520)109L；1112个月(1112)109L，儿童（8-10）109L。【临床意义】白细胞总数的增多或减少主要受中性粒细胞数量的影响，淋巴细胞等数量上的改变也会引起白细胞总数的变化。白细胞总数改变的临床意义详见白细胞分类计数中临床意义的有关内容。(二)白细胞的分类计数细胞类型细胞类型百分数（百分数（%）绝对值（绝对值（109/L）中性粒细胞（N）40751.8-6.3杆状核（st）050.040.05分叶核（sg）507027嗜酸性粒细胞（E）0.48.00.020.52嗜碱性粒细胞（B）0100.06淋巴细胞（L）20501.13.2单核细胞（M）3100.10.6临床意义（1）白细胞总数和中性粒细胞1）生理变化：外周血白细胞及中性粒细胞一天内存在着变化，下午较早晨为高。妊娠后期及分娩时，剧烈运动或劳动后，饱餐或淋浴后，高温或严寒等均可使其暂时性升高。新生儿、婴幼儿较成人高。临床意义2）病理性增多急性感染：特别是化脓性球菌(如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等)感染为最常见的原因。应注意，在某些极重度感染时，白细胞总数不但不高，反而减低。急性中毒：代谢紊乱所致的代谢性中毒，如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症和妊娠中毒症；急性化学药物中毒，如急性铅、汞中毒及安眠药中毒等；生物性中毒如昆虫毒、蛇毒、毒蕈中毒等白细胞及中性粒细胞均可增多。临床意义急性大出血：在急性大出血后12h内，周围血中的血红蛋白的含量及红细胞数尚未下降，而白细胞数及中性粒细胞却明显增多，特别是内出血时，白细胞可高达20109L。临床意义严重的组织损伤或急性溶血大量血细胞破坏：严重外伤，较大手术后，大面积烧伤，急性心肌梗死及严重的血管内溶血后1236h内，白细胞总数及中性粒细胞可增多。临床意义白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤：大多数白血病患者外周血中白细胞数量呈不同程度的增多，可达数万甚至数十万。急性或慢性粒细胞白血病时，还出现中性粒细胞增多，并伴外周血中细胞质量改变。真性红细胞增多症，原发性血小板增多症和骨髓纤维化等骨髓增殖性疾病均可有中性粒细胞增多。各类恶性肿瘤，特别是消化道恶性肿瘤，如肝癌、胃癌等可引起白细胞及中性粒细胞增多。临床意义3)病理性减少：白细胞总数低于4109L称白细胞减少(1eukopenia)。当中性粒细胞绝对值低于1.5109L，称为粒细胞减少症，低于0.5109L时称为粒细胞缺乏症。引起中性粒细胞减少的原因有：临床意义感染：特别是革兰阴性杆菌感染，某些病毒感染性疾病，如流感、病毒性肝炎、水痘、风疹、巨细胞病毒感染时，白细胞亦常减低。某些原虫感染，如疟疾、黑热病时白细胞亦可减少。临床意义血液系统疾病：再生障碍性贫血，非白血性白血病、恶性组织细胞病、巨幼细胞贫血、严重缺铁性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿，以及骨髓转移癌等，白细胞减少同时常伴血小板和（或）红细胞减少。临床意义物理、化学因素损伤：是引起白细胞减少的常见原因。X线、射线、放射性核素等物理因素，化学物质如苯、铅、汞等，以及化学药物如氯霉素、磺胺类药、抗肿瘤药、抗糖尿病及抗甲状腺药物等均可引起白细胞及中性粒细胞减少。临床意义单核一吞噬细胞系统功能亢进：各种原因引起的脾脏肿大及其功能亢进，如门脉性肝硬化、淋巴瘤、Niemann-Pick病常见白细胞及中性粒细胞减少。临床意义免疫性破坏增加：自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮等，产生自身抗体导致白细胞减少。药物性免疫，其中由药物所致的变态反应性粒细胞缺乏最常见。临床意义（2）嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞(eosinophil，E)细胞呈圆形，直径为1315m。胞质内充满粗大、整齐、均匀、紧密排列的砖红色或鲜红色嗜酸性颗粒，折光性强。胞核多为两叶，呈眼镜状，深紫色。嗜酸性粒细胞容易破碎，颗粒可分散于细胞周围。临床意义1)嗜酸性粒细胞增多(eosinophilia)变态反应性疾病药物过敏、支气管哮喘、荨麻疹、食物过敏、湿疹、剥脱性皮炎、血管神经性水肿、血清病等外周血嗜酸性粒细胞增多可达10以上。临床意义嗜酸性粒细胞减少(eosinopenia)：常见于传染病早期，如伤寒、副伤寒初期，大手术、烧伤等应激状态，或长期应用肾上腺皮质激素后或者肾上腺皮质功能亢进症，其临床意义甚小。临床意义嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞(basophil，B)胞体呈圆形，直径为1012m。胞质紫红色内有少量粗大但大小不均、排列不规则的黑蓝色嗜碱性颗粒，常覆盖于核面上。胞核一般为23叶，因被颗粒遮盖，核着色较浅，而使分叶有模糊不清感。临床意义1）嗜碱性粒细胞增多(basophilia)过敏性疾病：过敏性结肠炎、药物、食物、吸入物超敏反应、红斑及类风湿关节炎等嗜碱性细胞增多。血液病：慢性粒细胞自血病、嗜碱性粒细胞白血病，以及骨髓纤维化等均可见嗜碱性粒细胞增多。临床意义恶性肿瘤：特别是转移癌时嗜碱性粒细胞增多，其机制不清楚。其他：如糖尿病、传染病如水痘、流感、天花、结核等，均可见嗜碱性粒细胞增多。临床意义2)嗜碱性粒细胞减少(basophilopenia)无临床意义。（4）单核细胞单核细胞(monocyte，M)胞体大，直径为1420m，呈圆形或不规则形。胞质较多，染淡蓝或灰蓝色，内含较多的细小、灰尘样的紫红色颗粒。细胞核大，核形不规则，呈肾形、马蹄形等，常折叠扭曲，淡紫红色，染色质细致、疏松如网状。临床意义1)单核细胞增多(mcmocytosis)婴幼儿及儿童单核细胞可增多，属生理性增多。病理性增多见于：感染性疾病：如感染性心内膜炎、疟疾、黑热病、急性感染的恢复期、活动性肺结核等，单核细胞明显增多临床意义血液病：如单核细胞白血病、粒细胞缺乏症恢复期、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征等也可见单核细胞增多。临床意义结缔组织病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。急性感染恢复期。临床意义单核细胞减少(monocytopenia)无临床意义。（5）淋巴细胞(lymphocyte，L)可分为大淋巴细胞与小淋巴细胞，前者直径在1015m，占10；后者直径为610m，占90。胞体呈圆形或椭圆形。大淋巴细胞的胞质丰富，呈蔚蓝色，内含少量紫红色嗜天青颗粒；小淋巴细胞胞质很少，甚至完全不见，呈深蓝色。胞核均呈圆形或椭圆形，偶见凹陷，深紫色，染色质聚集成块状。临床意义淋巴细胞增多(1ymphocytosis)婴儿出生时淋巴细胞约占35，粒细胞占65。46天后淋巴细胞可达50，与粒细胞比例大致相等。23岁时高达70%，45岁左右降至50%，以后逐渐达正常成人水平。此为儿童期的淋巴细胞生理性增多。临床意义病理性淋巴细胞增多见于：感染性疾病：主要为病毒感染，如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、病毒性肝炎、流行性出血热，以及柯萨奇(Coxsackie)病毒、腺病毒、巨细胞病毒等感染，也可见于百日咳杆菌、结核分枝杆菌、布鲁菌、梅毒螺旋体、弓形虫等的感染。也见于某些细菌感染，急性细菌感染恢复期也增多。临床意义造血系统疾病：急性和慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤等。移植的排斥反应。临床意义淋巴细胞减少(lymphocytopenia)主要见于长期使用免疫抑制剂（应用肾上腺皮质激素）、以及放射线损伤、细胞免疫缺陷性疾病、丙种球蛋白缺乏症等。三、血小板参数检查【原理】血小板计数(plateletcount，PC或Plt)是计数单位容积(L)周围血液中血小板的数量，可以采用镜下目视法，目前多用自动化血细胞分析仪检测。血小板形态血小板红细胞血小板参数包括血小板计数、血小板平均体积、血小板体积分布宽度等，是诊断止血和凝血障碍的重要指标。（一）血小板计数（PLT）参考值：125-350109L；临床意义临床意义PLT50109L易出现出血症状；PLT600109L提示恶性疾病存在；PLT1000109L常出现血栓。临床意义（1）生理变化增多常见于午后、进食、剧烈运动，冬季、妊娠中后期；减少常见于月经期、新生儿。临床意义（2）病理变化血小板数超过400109L为血小板增多。反应性增多：见于急性感染、急性出血、溶血性贫血、某些癌症患者，这种增多是轻度的，多在500109L以下。原发性增多：见于骨髓增殖性疾病和恶性肿瘤，如真性红细胞增多症和原发性血小板增多症、骨髓纤维化早期及慢性粒细胞白血病等。临床意义血小板减少PLT低于100109L称为血小板减少。可见于：血小板的生成障碍：见于再生障碍性贫血、放射性损伤、急性白血病、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化晚期等。血小板破坏或消耗增多：见于原发性血小板减少性紫癜(ITP)、SLE、恶性淋巴瘤、上呼吸道感染、风疹、新生儿血小板减少症、输血后血小板减少症、DIC、TTP、先天性血小板减少症。血小板分布异常：如脾肿大(肝硬化、Banti综合征)、血液被稀释(输入大量库存血或大量血浆)等。（二）血小板平均容积（MPV）血小板平均容积(meanplateletvolume，MPV)即每个血小板的平均体积，为血细胞分析仪的计算值。在分析其临床意义时应结合PLT才有意义。【参考值】MPV为711fl【临床意义】1血小板平均容积(meanplateletvolume，MPV)代表单个血小板的平均容积。增加见于：血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者；造血功能抑制解除后，MPV增加是造血功能恢复的首要表现。减低见于：骨髓造血功能不良，血小板生成减少；有半数白血病患者MPV减低；MPV随血小板数而持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。（三）血小板体积分布宽度（PDW）血小板分布宽度(plateletdistributionwidth，PDW)反映血小板容积大小差异，用所测单个血小板容积大小的变易系数(CV)表示。【参考值】PDW为1517。临床意义PDW增高表明血小板大小悬殊，见于急性髓系白血病、巨幼细胞贫血、慢性粒细胞白血病、脾切除、巨大血小板综合征、血栓性疾病等。PDW减少表明血小板的均一性高，见于反应性血小板增多症。四、血细胞形态学检查（一）红细胞形态检查（二）白细胞形态学检查红细胞检测红细胞检测 RBC 形形 态态 学学 改改 变变 正常红细胞正常红细胞(normocyte,normochromic)红细胞检测红细胞检测RBC 大小异常大小异常红红 细细 胞胞 大大 小小 不不 等等 (anisocytosis)常见于缺铁性贫血常见于缺铁性贫血红细胞检测红细胞检测RBC 大小异常大小异常 小小 红红 细细(microcyte)：直径：直径10um 巨巨 红红 细细 胞胞：(megalocyte)直径直径15um 常伴中心淡染区消失。常伴中心淡染区消失。常见于巨幼细胞性贫常见于巨幼细胞性贫血。血。红细胞检测红细胞检测RBC形态异常形态异常球球 形形 细细 胞胞 (spherocyte)椭椭 圆圆 形形 细细 胞胞 (elliptocyte)口口 形形 细细 胞胞 (stomatocyte)靶靶 形形 细细 胞胞 (targetcell)红细胞检测红细胞检测RBC形态异常形态异常 镰镰 形形 细细 胞胞 (sickle cell)泪泪 滴滴 形形 细细 胞胞 (dacryocyte)棘棘 形形 细细 胞胞 (acanthocyte)红细胞检测红细胞检测RBC结构异常结构异常嗜嗜 碱碱 性性 点点 彩彩 (basophilic stippling)有有 核核 红红 细细 胞胞 (nucleated erythrocyte)（二）白细胞形态学检查1.外周血正常白细胞形态2.外周血异常白细胞形态中中 性性 粒粒 细细 胞胞 形形 态态 异异 常常中毒性的变化中毒性的变化细胞大小不均：细胞大小不均：慢性感染、慢性感染、化脓性炎症化脓性炎症。中毒性颗粒：中毒性颗粒：化脓性感染、化脓性感染、败血症、中毒败血症、中毒、大面积烧伤大面积烧伤、严重传染病、恶性肿瘤等。严重传染病、恶性肿瘤等。空泡空泡变性：变性：严重感染严重感染、败血症。、败血症。核变性核变性(固缩、固缩、溶解、溶解、碎裂碎裂)中中 性性 粒粒 细细 胞胞 形形 态态 异异 常常杜勒小体：提示严重感杜勒小体：提示严重感染。染。棒状小体棒状小体(Auer小体小体)：提示：提示急急性性粒粒细胞细胞性白血病。性白血病。正常外周血中的中性粒细胞中性粒细胞核象变化中性粒细胞核象变化中性粒细胞核象变化 核左移核左移 杆状核或之前细胞杆状核或之前细胞 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度(%)6 1025 25伴伴 随随 细细 胞胞 少少 量量 晚晚 中中 幼幼 粒粒 少少 量量 早早 幼幼 粒粒 幼幼 粒粒 原原 粒粒 意意 义：义：感感 染染、急急 性性 溶溶 血血、急急 性性 中中 毒毒和白血病等。和白血病等。中性粒细胞核象变化中性粒细胞核象变化 核右移核分叶过多核右移核分叶过多(5叶叶)意意 义：义：巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血抗代谢药物治疗后抗代谢药物治疗后疾病预后不良疾病预后不良 异异 形形 淋淋 巴巴 细细 胞胞 型型(泡泡 沫沫 型型/浆浆 细细 胞胞 型型)型型(不不 规规 则则 型型/单单 核核 细细 胞胞 型型)(幼幼 稚稚 型型)异异 形形 淋淋 巴巴 细细 胞胞意意 义：义：病病 毒毒 感感 染染，一般病毒感染，一般病毒感染2%2%传染性单核细胞增多症时传染性单核细胞增多症时10%10%药药 物物 过过 敏敏 输输 血、血、血血 透透 或或 体体 外外 循循 环环 后后 免免 疫疫 性性 疾疾 病病血小板形态血小板形态检查检查红细胞正常血小板形态血小板血小板形态变化血小板形态变化五、血细胞直方图的临床应用20世纪50年代，Coulter研制了电阻抗法血细胞分析仪。血细胞为不良导体，用等渗电解质溶液稀释的血细胞悬液通过两侧有稳定电流的小孔时，由于细胞导电性质较电解质溶液低，小孔感应区内电阻增加，瞬间引起电压变化而产生一个脉冲信号，称为通过脉冲。电压变化的程度取决于细胞体积，即细胞体积越大，产生的脉冲越大，脉冲振幅越高。脉冲信号经过放大、甄别、整形后，送入计数系统，而得到细胞计数结果，同时还提供细胞体积分布图形。这些显示细胞群分布情况的图形，称为细胞分布直方图(nomo-gram)。直方图是由测量每个细胞通过小孔感应区的脉冲累积得到的，与细胞计数同时进行分析测量。直方图的横坐标表示细胞体积，纵坐标表示细胞的相对数量。体积数据以飞升(f1)为单位。（二）红细胞体积分布直方图正常红细胞直方图体积分布曲线的显示范围从36360fl。仪器将大于36fl的颗粒计为红细胞，直方图上反映的是生理状态红细胞的大小。在典型的直方图上，可以看到两个细胞群体：红细胞主群：从50fl偏上开始，有一个近似两侧对称，基底较为狭窄的正态分布曲线，又称“主峰”。小细胞群：位于主峰右侧，约分布在130185fl区域，又称“足趾部”。它是一些二聚体、三聚体、多聚体细胞，小孔残留物和白细胞的反映。正常红细胞正常红细胞直方直方图图正常白细胞正常白细胞直方直方图图异常白细胞分布图异常白细胞分布图正常、异常血小板正常、异常血小板直方直方图图六、网织红细胞计数网织红细胞(reticulocyte)是晚幼红细胞到成熟红细胞之间的一个阶段，其胞浆中残有RNA，可经活体染色显示网状结构。参考值：成人0.5%1.5%绝对值(2484)x109/L新生儿0.3%6%人血涂片示网织红细胞人血涂片示网织红细胞 (煌焦油蓝染色煌焦油蓝染色)网网 织织 红红 细细 胞胞 临临 床床 意意 义义1.反映骨髓红系造血功能的敏感指标 增高：骨髓造血功能旺盛；常见于溶血性贫血、急性失血；缺铁性贫血、巨幼细胞贫血及某些贫血病人治疗后，如补充铁或维生素B12及叶酸后。减少：造血功能减低，常见于再生障碍性贫血，在骨髓病性贫血(如急性白血病等)时，骨髓中异常细胞大量浸润，使红细胞增生受到抑制，网织红细胞也减少。放、化疗后。临床意义2.作为贫血治疗的疗效判断和治疗性试验的观察指标 七、七、红红 细细 胞胞 沉沉 降降 率率(erythrocytesedimentationrate,ESR)ESR是指红细胞在一定条件下沉降的速率。参考值：魏氏法(Westergren)成年男性：015mm/h成年女性：020mm/h血血 沉沉测测 定定 原原 理：理：RBC 表表 面面 带带 负负 电电RBC 相相 互互 排排 斥斥RBC 悬悬 浮浮 于于 血血 浆浆 中中RBC 沉沉 降降 较较 慢慢血血 沉沉 影影 响响 因因 素素血浆中大分子蛋白血浆中大分子蛋白 纤维蛋白原、球蛋白、免疫复合物纤维蛋白原、球蛋白、免疫复合物血浆中脂类物质血浆中脂类物质 胆固醇、甘油三脂胆固醇、甘油三脂RBCRBC数量、大小数量、大小 数量多，数量多，ESR;ESR;数量少，数量少，ESRESR 细胞大，细胞大，ESR;ESR;细胞小，细胞小，ESRESR血血 沉沉 临临 床床 意意 义义生生 理理 性性 变变 化：化：新新 生生 儿：儿：ESR 妊妊 娠娠3 月月 以以 上上 或或 月月 经经 期：期：ESR 老老 年年 人：人：ESR 高高 原原 地地 区：区：ESR血血 沉沉 临临 床床 意意 义义病病 理理 性性 变变 化化ESR 炎炎 症症 性性 疾疾 病病 组组 织织 损损 伤伤 或或 坏坏 死死 恶恶 性性 肿肿 瘤瘤 血浆球蛋白相对或绝对升高血浆球蛋白相对或绝对升高 免免 疫疫 性性 疾疾 病病 高胆固醇血症高胆固醇血症血血 沉沉 临临 床床 意意 义义病理性变化ESR临床意义小，常见于严重贫血、纤维蛋白原重度缺乏者。第二节溶血性贫血的实验室检测定义溶血性贫血(hemolyticanemia)是指各种原因导致红细胞生存时间缩短、破坏增多或加速，而骨髓造血功能不能相应代偿而发生的一类贫血。当有轻微溶血时，由于骨髓强大的代偿功能，可不表现出贫血，此时为溶血性疾病。溶血的概念溶血的概念溶血溶血：病理状态下，红细胞的寿命缩短，病理状态下，红细胞的寿命缩短，红细胞过多、过早被破坏，称之为溶血。红细胞过多、过早被破坏，称之为溶血。代偿性溶血：代偿性溶血：在溶血情况下，骨髓代偿性在溶血情况下，骨髓代偿性增生，生成红细胞的效率可以补偿过早、增生，生成红细胞的效率可以补偿过早、过多消亡的红细胞，而不出现贫血，称之过多消亡的红细胞，而不出现贫血，称之为代偿性溶血。为代偿性溶血。溶血性贫血：溶血性贫血：红细胞的破坏过速、过多，红细胞的破坏过速、过多，超过代偿能力所发生的贫血，称之为溶血超过代偿能力所发生的贫血，称之为溶血性贫血。性贫血。检检 查查 目目 的的肯定溶血证据肯定溶血证据确定主要溶血部位确定主要溶血部位寻找溶血原因寻找溶血原因反映红细胞破坏增生的检查反映红细胞破坏增生的检查红细胞畸形红细胞畸形RBC、Hb测定减少，进行性下降测定减少，进行性下降血浆游离血红蛋白明显增加血浆游离血红蛋白明显增加血清总胆红素增加，血清总胆红素增加，尿中尿胆原尿中尿胆原（+）排泄增加排泄增加血红蛋白尿血红蛋白尿、尿含铁血黄素阳性尿含铁血黄素阳性血清结合珠蛋白降低血清结合珠蛋白降低间接胆红素增高间接胆红素增高粪便中粪胆原排泄增加粪便中粪胆原排泄增加高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症反映红细胞寿命缩短的检查反映红细胞寿命缩短的检查51Cr标记红细胞寿命缩短有关红细胞代偿性增生的检查有关红细胞代偿性增生的检查网织红细胞增多血中出现大量幼红细胞和嗜多色性红细胞骨髓检查呈典型增生性改变确定溶血部位的依据血浆游离Hb增多，血红蛋白尿（+）表示存在血管内溶血；含铁血黄素尿为慢性血管内溶血的依据。血管内和血管外溶血的鉴别血管内和血管外溶血的鉴别特征特征血管内溶血（血管内溶血（细细胞外溶血）胞外溶血）血管外溶血（血管外溶血（细细胞内溶血）胞内溶血）病因病因红细红细胞内缺陷，外因素胞内缺陷，外因素获获得性得性多多见见红细红细胞内缺陷，外因素胞内缺陷，外因素遗传遗传性多性多见见RBCRBC破坏破坏场所场所血管内（在血循血管内（在血循环环中破坏）中破坏）在肝和脾的在肝和脾的单单核核-巨噬巨噬细细胞内破胞内破坏坏发病特征发病特征一般一般为为急性，也可慢性急性，也可慢性一般一般为为慢性，可有急性溶血危象慢性，可有急性溶血危象贫血贫血较较重重较轻较轻，溶血危象，溶血危象时时加重加重黄疸黄疸较较明明显显可可轻轻可重可重血间接胆血间接胆红素红素增高明增高明显显增高增高肝脾肿大肝脾肿大少少见见常常见见 血管内和血管外溶血的鉴别血管内和血管外溶血的鉴别红细胞形态异常红细胞形态异常可可见见常常见见红细胞脆性改变红细胞脆性改变变变化小化小多有改多有改变变血浆血红蛋白血浆血红蛋白增高，常大于增高，常大于100mg/L轻轻度增高度增高血红蛋白尿血红蛋白尿常常见见无无含铁血红蛋白尿含铁血红蛋白尿慢性常慢性常见见一般阴性一般阴性骨髓再障危象骨髓再障危象少少见见急性溶血加重急性溶血加重时时可可见见LDHLDH增高增高轻轻度增高度增高 确定溶血病因的依据1.红细胞膜缺陷(1)血涂片观察：球形红细胞增多常见于遗传性球形红细胞增多症，椭圆形红细胞常见于遗传性椭圆形红细胞增多症。(2)红细胞渗透脆性试验是检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的抵抗力。是红细胞膜缺陷过筛试验，脆性增加为红细胞膜异常。脆性降低主要见于珠蛋白生成障碍性贫血，血红蛋白C、D、E病，低色素性贫血，肝疾病等。（3）对阵发性睡眠性血红蛋白尿，蔗糖溶血试验为过筛试验，酸溶血试验为确诊试验。（五）（五）蔗糖溶血试验蔗糖溶血试验 实验原理实验原理 在在离离子子状状态态蛋蛋白白质质结结构构发发生生某某些些变变化化，RBC与与血血清清免免疫疫球球蛋蛋白白之之间间发发生生抗抗原原抗抗体体反反应应，被被补补体体包包围围，PNH患患者者RBC由由于于膜膜结结构构异异常常，在在有有补补体体情情况况下下，容容易易破破坏坏，发生溶血。发生溶血。试剂试剂 1.1.蔗糖蔗糖 2.3.8%枸橼酸钠溶液枸橼酸钠溶液样本要求样本要求 枸枸橼橼酸酸钠钠抗抗凝凝静静脉脉血血2ml（3.8%枸枸橼橼酸酸钠与静脉血比为钠与静脉血比为1：9）操作程序操作程序 将将一一份份枸枸橼橼酸酸钠钠全全血血加加入入9份份新新鲜鲜配配制制的的糖糖水水中中（即即0.5g蔗蔗糖糖+4.5ml蒸蒸馏馏水水+0.5ml抗抗凝凝血血，或或10%蔗蔗糖糖水水5ml+0.5ml抗抗凝凝血血），混混合合后后，置置37温温箱箱中中孵孵育育30分分钟钟，离离心心沉淀。沉淀。结果分析结果分析 如有溶血蔗糖液为红色，即为阳性。如有溶血蔗糖液为红色，即为阳性。参考值参考值 正常为阴性正常为阴性（三）酸溶血（三）酸溶血（HamsHams）试验）试验实验原理实验原理 PNH患患者者体体内内存存在在对对补补体体敏敏感感的的红红细细胞胞。Hams试试验验即即红红细细胞胞在在酸酸性性（PH6.4-6.5）的的正正常常血血清清中中孵孵育育，补补体体被被激激活活，PNH红红细细胞胞破破坏坏而而产产生生溶溶血血，而而正正常常人人RBC不被溶解，无溶血现象。不被溶解，无溶血现象。试剂试剂 1.1/6N HCL 2.8.5g/L NaCl溶液溶液样品要求样品要求 1.1.机械抗凝静脉血机械抗凝静脉血5ml，用，用0.9%NaCl洗涤洗涤 数次，取数次，取RBC备用（需同时用同型或备用（需同时用同型或O型正型正常人对照）。常人对照）。2.2.静脉血静脉血2ml分离出血清备用分离出血清备用参考值参考值 正常人正常人 阴性阴性临床意义临床意义 本本试试验验阳阳性性主主要要见见于于PNH，确确诊诊意意义义大大。某某些些自身免疫性溶血性贫血发作严重时可呈阳性自身免疫性溶血性贫血发作严重时可呈阳性确定溶血病因的依据2.红细胞酶缺陷高铁血红蛋白还原试验为葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏（G-6-PD）缺陷症的过筛试验，还原率降低常见于G-6-PD缺乏症。变性珠蛋白小体（Heinz）生成试验，G-6-PD荧光斑点试验和活性测定、丙酮酸激酶荧光斑点试验和活性测定等。确定溶血病因的依据3.血红蛋白病（1）血涂片观察（2）异丙醇沉淀试验（3）血红蛋白电泳试验（4）抗碱血红蛋白增高(5)血红蛋白基因PCR技术确定溶血病因的依据4.自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血(autoimmunehemolyticanemia，AIHA)系体内免疫发生异常，产生自身抗体或(和)补体，结合在红细胞膜上，红细胞破坏加速而引起的一组溶血性贫血。确定溶血病因的依据（1）抗人球蛋白试验：直接抗人球蛋白试验阳性-新生儿溶血病、输血导致溶血、自身免疫性溶血性贫血、SLE、类风湿关节炎、恶性淋巴瘤、甲基多巴及青霉素型等药物性溶血反应。阴性-不能排除免疫性溶血性贫血，遗传性溶血性贫血（自幼发病家族史阳性）确定溶血病因的依据间接抗人球蛋白试验，用于新生儿同种免疫性溶血中母亲和新生儿血清内不完全抗体的检测。2.冷凝集素测定：阳性见于冷凝集素综合征，阵发性冷性血红蛋白尿。第三节血型鉴定与交叉配血基本概念基本概念血型是指各种血液成分以抗原为表现形式的遗传多态性标记，是人体血液的一种遗传性状。由若干个相互关联的抗原抗体组成的血型体系，称为血型系统。与人类输血关系最密切的是ABO血型系统，其次是RH血型系统。ABO血型系统分型血型 红细胞表面抗原 血清中的抗体基因型AA抗BA/A或A/OBB抗AB/B或B/OABAB无A/BO无抗A及抗BO/OABO血型系统A或B抗原在第56周胚胎的红细胞上便能检出，出生时抗原的敏感性仍较低，估计仅为成人的2050，以后逐渐增强，至20岁左右时才达高峰。抗原性终生不变，但到老年敏感性有所下降。血型抗体ABO血型抗体有天然抗体和免疫抗体。抗体有抗A和抗B两种，人在出生前尚未产生抗体，出生后36个月才开始出现，至青春期达高峰。产生抗体的功能可延续终身，但其效价随着年龄增长而逐渐降低。所谓天然抗体可能是由一种无觉察的抗原刺激而产生。人红细胞膜上的A、B抗原决定簇，在自然界非血型抗原所特有，如有些细菌表面就具有类似的A或B抗原物质，它们可不断给人以类A、类B抗原的刺激而产生相应的抗体。血型抗体也是免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)，免疫性抗体主要是IgG，天然抗体主要是IgM。亚型ABO血型系统中以A亚型为最多见，也最重要。A抗原的两个主要亚型是A1和A2。A亚型分型血型红细胞表面抗原血清中的抗体A1A1和A抗BA2A抗B和抗A1血型鉴定血型鉴定AX红细胞与O型血清发生凝集，不与B型血清凝集，因此在血型鉴定时，加入O型血清。临床上常用试管法和微柱凝胶免疫试验检测。红细胞的常规ABO定型直接试验标准血清+被检者红细胞反转试验标准红细胞+被检者血清被鉴定血的血型抗A血清 抗B血清 抗AB血清（O型血清）A型红细胞 B型红细胞O型红细胞+-+-+-A型-+-B型+-AB型-+-O型ABO血型系统血型系统ABO血型系统的临床意义（1）输血：输血前必须经过供受者的血型鉴定及交叉配血试验，证明完全相配合时才可输血。为防止输血反应必须坚持同型及同亚型输血。（2）母婴ABO血型不合可引起新生儿溶血病。（3）器官移植时，受者与供者ABO血型相合时移植成功率高，否则极易引起超急性排斥反应。（4）用于亲缘鉴定及法医鉴定胆红素定性：阴性Rh血型系统血型系统Rh血型系统的抗原和抗体：Rh抗原主要有5种，按其抗原性的强弱依次为D、E、C、c、e，以D的抗原性最强，其临床意义也最为重要。常规只用抗D血清检测，粗略地将含有D抗原的红细胞称为Rh阳性，不含D抗原的为Rh阴性。汉族人中Rh阴性率1%。Rh血型抗体主要是通过外来红细胞免疫刺激后产生，即通过输血或妊娠产生，其抗体多为IgG型。抗体的主要成有5种，即抗D、抗E、抗C、抗c、抗e，以抗D最常见。Rh血型系统的鉴定血型系统的鉴定Rh血型系统的鉴定：用5种不完全抗体标准血清（抗D、抗E、抗C、抗c、抗e）可将Rh血型系统分为18个血清型。通常只作D抗原鉴定。抗D血清为免疫性抗体，使用酶法或凝聚胺法或抗人球蛋白法或微柱凝胶法等进行检测。Rh血型系统的临床意义：（1）Rh血型不合的输血可导致溶血性输血反应，以血管外溶血多见。大多数人含D抗原，而血清中无D抗体，首次血型不合的输血不会发生输血反应。（2）母婴Rh血型不合可引起严重的新生儿溶血病。多从第二胎开始发病。交叉配血试验1.定义交叉配血试验常采用试管法进行。由于配血试验主要是检查受血者血清中有无破坏供血者红细胞的抗体，故受血者血清加供血者红细胞悬液相配的一管称为主侧；供血者血清加受血者红细胞相配的一管称为次侧，两者合称为交叉配血。交叉配血试验输血前必须进行交叉配血试验，其目的主要是进一步验证供者与受者的ABO血型鉴定是否正确，以避免血型鉴定错误导致输血后严重溶血反应。为避免输血反应必须坚持同型输血，而交叉配血则是保证输血安全的关键措施。此外，也可检出ABO血型系统的不规则凝集素，以及发现ABO系统以外的其他血型抗体。交叉配血试验结果判断：受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。同型血之间作交叉配血时，主侧管与次侧管均无凝集反应，表示配血完全相合，可以输血；不论何种原因导致主侧管有凝集时，则绝对不可输用。