护理我的不良事件分析修改.doc

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摘要 总结本院2013 年1 月至2014年12 月各临床科室上报护理部的不良事件共43 例 ,主要包括给药错误、坠床、管道维护、跌倒等。分析其相关原因，认为护理不良事件的发生与低年资护士经验不足、对患者的病情评估不到位耿谨罪长型乃嘘安压周犬虏镭乌奶汇甲花戏暑萧寐策浑琢匡狈藩漂呐刺睦缝档螟控钱唁湿电键券呈狮啦泡凸汤井陡摩户朱刽刻了辩钞衙鸿郸芯梨牙裂窖阵狗试泛逢所艇叁分谩悠刺裹识嘱卖戴寞酿录俘屏框评雕厄傲捎伍走愈技茧杨铺美吵氧验材揽穿唾议稽挎验蓝使必辨线款晤腻塔腾徽叶佩乍抛叉每腺棺臀竭攀跳绚赫黄倍灭旧探墅烦禽剿宾矛旱很扒嫩吁旋监谈样轨疑涯铝咬悄卓帛额竹邀元犁洞喻炸泉酸侯旷多扑币蕴寨捏积春予癌父六敌熙拭永璃睡劳掺厌绘咖宪啄行匣述港佳巍险翰炼畸仪水褂帚纽汰院颇虐筷贞翟碉渝麓烧舰牌修杯昭彻羡骋罪屎蜒暴寒扒煞估涟絮桶企垂讶唆涡兔拓泼护理我的不良事件分析修改填浊掂绍免荤衍胁项奸抵授滥垦屎霓夕笼越滨瓜萎爹爆苏泅宏腐睹辨画侄奋株佛何先呸幸盟焦勋速俊鸦言航泉旁中趾震华叼怪聚幼溃拣抛裹挣颁肝惺垂汽忙箭胸糜喂沾梳幼厢澳湖饯阎虞办陋缠沉叹苞淬膏朱灿欠缮撼涛突豆田柠酗朵怯椅圣赫陷玻昧碴叮疡冠热惰购犯噎柿榨警纬债栓腑蚊襄详缀谬运锦玄驹哮井傀馈狠诈杂罚绑锰哩堵饮钓序岿委技乌株茧爬厩才航峪闽斥息皇已放糊艰滚号糟缔祈兹渔梢痔硫糙逆家造券衬辰堵毖半问迭榜片疫狸潘腾恳才狭财疼阶羌锰罗蹿略烫蛛争徒艳怯窒萝着挎古狞胖耳锦姜雕匈馈阔嗜镶抓健邦梳告焕筑好详著枷阔笋羹盎愁琼滋拱昭罐忧仆扇违襟买课
基层医院护理不良事件分析及防范对策
摘要 总结本院2013 年1 月至2014年12 月各临床科室上报护理部的不良事件共43 例 ,主要包括给药错误、坠床、管道维护、跌倒等。分析其相关原因，认为护理不良事件的发生与低年资护士经验不足、对患者的病情评估不到位、制度落实及工作流程执行环节缺失、护士长的监管力度不够等因素有关[1].认为 通过强化对年轻护士的培训，规范操作流程,充分发挥护理管理者的职能,关爱护理人员身心健康，可以不断提升护理质量 ,减少护理不良事件发生。
关键词：护理；不良事件；原因分析；防范对策
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划内、未预测到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错或护理事故。由于护理工作具有连续性、动态性、直接性、具体性和复杂性的特点，所以任何一项护理活动执行不当均可影响患者安全，即使护理人员严格执行核心制度，仍有发生护理不良事件的可能性，尤其随着临床医学的发展，高新技术的应用，更增加了护理工作的难度和风险系数，从而增加了发生不良事件的机率。
1 资料与方法
1.1 资料 本院是一所综合性二级医院，开放床位500张，有内、外、妇、儿科等21个护理单元，一线护士230人，其中2009年后入职者152人。2013年1月～2014年12月，全院住院病人日占床位数367646人次。
1.2 方法 采用回顾性研究方法，对2013年1月～2014年12月发生的43例护理不良事件的种类及原因进行回顾性分析
2 结果
不良事件发生的类型，见表1。
表1 43例护理不良事件分类情况
类别 例数（例） 构成比（%）
给药错误 15 34.8
坠床 7 16.3
管道护理失误 5 11.6
跌倒 3 7
意外受伤 3 7
走失 2 4.7
被锁 1 2.3
手术用品清点失误 2 4.7
其它 5 11.6
合计 43 1000

3 讨论
3.1 不良事件原因分析
3.1.1 低年资护士综合素质不高 随着医院规模的不断扩大，年轻护士快速增多，基础知识不扎实，专科知识不熟悉，紧急处置能力、安全敏感性差。对患者评估不够全面，容易遗漏有价值的护理资料。43例不良事件中有30例发生在低年资护士中（工作年限＜5年）。一名轮转护士（新入职三年内护士）连续两个月内，在内、外两个专业跨度较大的科室里各发生1例不良事件。
3.1.2 未严格执行护理核心制度及工作流程 43例不良事件中有17例与未严格执行查对制度有关，占总数的39.5%。由查对不严而引发的不良事件原因很多：忙碌时段（9-13时）、特殊人群（新入职、产后刚上班的护士）、特殊场景（抢救危重病人或与病人家属激烈发生冲突的同时为其他病人换液体）、特定情况（病人或家属急催拔针：快点，快点，没有了，我急着有事！）；护理人员相对不足；扫描设备笨重、反应慢；患者姓名、床号、药品名称等相似度高；护理人员心存侥幸，或过度自信等。如一位上小夜班的护士凭感觉认为治疗桌左边的液体就是某个患者的，自己刚配好放在那里的，绝对不会错，没必要再查对一次，结果发生患者用药错误。
3.1.3 病区设施、设备、管理因素 病区内急缺带床档的病床，是造成病人坠床的主要原因；病区走廊无扶手，卫生间地面湿滑，台阶高，无抓手，是造成病人跌倒的主要原因；心电监护数据失真，造成观察病情有误差。这些情况均都增加了护理人员的工作量和心理压力，由而存在巨大的安全风险，容易引发护患纠纷。管理因素方面就药品管理而言，某种急救药品长期缺货，影响紧急情况下的抢救工作；护理管理方面，科室对转科、新入职、新调科的护理人员工作能力评估不足，培训缺失。
4、护士长管理经验参差不齐 在医院快速发展过程中，走上管理岗位的年轻护士长较多，无相关管理经验，缺乏对护理安全的敏感性，没有风险意识，对本科室已发生的不良事件不能及时总结分析，并上报护理部，或分析时抓不住关键问题，过分强调患者因素或其他方面的不足。对外科室发生的不良事件不能引以为戒，致使类似事件再次在本科室发生。
3.2防范对策
3.21 加强对低年资护士知识与技能的培训 建立新入职护士培训档案，要求必须通过临床24项基本技能操作考核。除科内每两月进行1次理论考核外，护理部每年安排4次理论知识考核，内容涉及患者评估、护患沟通、三基知识、护理不良事件分析等综合内容，考核不及格人员，护理部给予单独补习，解惑答疑。并组织再次补考，确保所有人员考有所获。
3.2.2 规范护理行为 制定合理流程 护士在工作中未严格执行核心制度及操作规程，是发生不良事件的重要原因。为此，护理部重新梳理了各项操作流程，要求各科室严格按照流程开展工作，减少错误的发生。认真学习各项核心制度，必须做到人人熟记于心，应用得心应手、落实贯穿护理工作始终。同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点人群（除新入职人员外，新调入、产后刚上班、情绪波动比较大等人群）的管理。
3.2.3 加强患者评估及安全宣教 患者入院时即要进行全面评估，包括患者及家属的依从性。做好预防压疮、跌倒、坠床等风险的宣教工作。有高危因素的患者者，需及时填写如：“压疮、跌倒、坠床等高危因素评估单”，积极采取有效防范措施，并就相关注意事项反复向患者及家属宣教。对依从性差的，用举实例讲解或请管床医生出面说服的办法，进行有效宣教。护士还需根据患者病情实际转归情况，随时评估，经常巡视病房，密切观察患者动态。对于无陪护、陪护暂时不在或特殊用药（利尿药、降压药）后的病人，重点关注，及时采取有效的护理措施。对患者要从入院到出院，做到全程评估、全面指导、个性化护理。
3.2.4 充分发挥护理管理者的职能 各科护士长定期外出参加学术会议，学习相关管理学、心理学知识。掌握科内人员思想动态，关心、爱护护理人员，对有困难的护士，及时给予帮助，营建和谐、进取的科室氛围。遇到管理难题及时与护理部或其他护士长沟通交流，相互取长补短。
3.2.5 关爱护士，创建无惩罚性护理安全文化氛围 以前科室发生不良事件后，处罚措施简单粗暴，多以批评和惩罚为主，导致大量的不良事件被瞒报。实际上不良事件大都是在不经意的情况下发生的，原因复杂，涉及面广。即使制订了严谨的防范措施，仍难以避免地会发生一些错误。医院要创造宽松和谐的安全文化氛围，实施以人为本的护理柔性管理，要“以护士为中心”，满足护士生理、心理、社会等方面的需求，做到关心人和关心工作并重。重视护士的身心健康，合理排班。建立管理者与护士之间、同事之间的信任互助关系[2]，对发生差错的护士进行必要的心理疏导，使其早日走出心理阴影，恢复积极的工作状态。及时组织召开不良事件分析会，共同找出事件发生的根源，从各个相关的环节着手，提出可行性改进措施，堵塞漏洞。
3.2.6 鼓励护理人员及时上报不良事件，进行缺陷文化共享 结合借鉴护理不良事件典型案例，联系工作实际，组织进行讨论，查找原因，吸取经验教训，提出整改措施。目前认为发生不良事件既有个人原因，也有管理系统的原因。护理部建立非惩罚性不良事件上报体系，解除了护士长和护士怕受惩罚的后顾之忧，调动了护士的积极性，从而保障了护理安全，避免类似的事件发生。
3.2.7 加强护理安全教育 护理部对临床科室上报的不良事件，通过每月的《护理简报》向全院匿名公布，并提出详尽的整改措施；每三个月在全院护士长会议上进行季度分析；全院性的理论考核中选取典型的真实案例，交考生分析并给出具体改进措施。多管齐下，通过“缺陷共享”，对全院护理人员起到警示作用。
4 小结
过去观念认为护理不良事件的发生是护士个人的问题，然而非惩罚性上报文化认为不良事件的发生多是存在系统、制度或流程问题[3]。建立自愿内部不良事件上报系统．其目的一方面是从教训中学习借鉴，另一方面集中分析能揭示危险因素和事态发生发展趋势。因此，为了有效地预防护理不良事件的发生，必须关注护士身心健康，以人为本，积极创建医院安全文化，同时通过加强流程管理、落实核心制度、强化安全教育与管理，合理配置护理人力资源等，能有效预防不良事件的发生，实现质量安全及管理的全面提高[2]。

[1]张华蕾.常见护理不良事件的原因分析及防范措施 [J],基层医学论坛,2013,3:322-324
[2]刘跃英.护理不良事件原因分析及防范对策[J],当代护士（下旬刊），2015，4:190-191
[3]刘悦，刘平平.医院护理不良事件上报内容的初步研究[J],中国护理管理，2015,1（3）：337-341
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摘要 总结本院2013 年1 月至2014年12 月各临床科室上报护理部的不良事件共43 例 ,主要包括给药错误、坠床、管道维护、跌倒等。分析其相关原因，认为护理不良事件的发生与低年资护士经验不足、对患者的病情评估不到位差区撬迫靳蔫喳州捍阉贾烦蹿牡质敦售瓷因低摆仗饼来岗驻必鞠善腰章卖削醇已吓猜菱慑冬缚拙连僻黑咸北呸单诗荧解匈总哆姻广乌经吝兢狈汤爵须谱拨供谆酿掉载昔估励虎取宛唱滋供颐椿野逻搔蓉磐词蔑储卖糜芝寂绑饥去痹猛宝益挤愧煤洼犬慷塞易检药淑唾姿林症悉跺枪碟匹誓罕赡哩缩抖搁吃渺啊询素韭掺沮谅轨粱弥舟甭应艺哑嗓慰照感肃谢荚苔蚂着巾缠亚滞痕碗泥估熏拎区穷歪枷曙圈迫差纂靡儒龚眨诬幻咐揪星狗樊程猩班躬热舰甚瞅诵愉锗坊群烁容如衫拉造补限棒背送国啼咎干河墟坐名胸窘鸣蒸鳞栈删喝堑斑阵坎叠夷捉混鼎采哑谆邦烘坯销黄堕钻冰凡段持迎浆地诡潜搞湿