二甲外科考核要点.doc

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外科系统检查要点
1、手术医师资格分级管理
1、 手术医师均应依法取得执业医师资格并注册，且执业地点在本院。
2、 各级医师不能越级实施手术（①、医士可担当一、二类手术的一、二助手。②、医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。③、主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下担当三类手术的术者。④、副主任医师及主任医师可担当三类手术的术者。⑤、上级医师均有权有责指导下级医师进行手术检查监督全科手术，以确保手术质量安全。）

2、患者病情评估与术前讨论
1、 由有执业资格的经治医师对患者进行病情评估。
2、 明确患者病情严重程度、治疗效果及预后、营养状况、家庭支持情况、医患沟通情况等。
3、 患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。
4、 新入院患者还应在入院24小时内进行病情评估。
5、 手术患者应在术前进行手术风险评估。
6、 患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，经治医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。
7、 住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，经治医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。  
术前讨论制度
1、 凡二、三类手术或新开展的手术必须进行术前讨论。
2、 术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加
3、 订出手术方案，提出术前、术中、术后注意事项和护理要求等。

3、手术治疗计划
1、 I类手术及急诊手术手术治疗计划需在术前病情评估中体现，Ⅱ类及Ⅱ类以上手术手术治疗计划应在术前讨论中体现
2、术前诊断及手术指针是否明确，诊断依据是否充分。
3、患者是否能耐受手术
4、手术方式选择是否合理。
5、麻醉选择及注意事项。
6、术中具体步骤，某些特殊注意事项，预计术中可能遇到的困难与问题及其预防与对策。
7、术后特殊注意事项，可能出现的问题、并发症及其预防与对策。
8、手术组人员安排。

4、知情同意
1、 原则上应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；
2、 适用范围：1）各种手术。 2）、特殊检查、特殊治疗：如各种穿刺、活检；胃镜、肠镜、支气管镜检等内镜检查；介入治疗；输血；麻醉；临床有较大毒、副作用的药物治疗，如化疗、放疗等；临床实验性检查和治疗；其它可能对患者产生不良后果和危险的诊疗活动。3）、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗：如贵重药物、材料、检查、治疗等；或者公费社保病人自费的项目如自费药物、材料、检查、治疗等。
3、 知情同意内容是否填写完整

5、急诊手术管理制度、流程落实情况
1、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。 
2、对特急手术患者应立即开通绿色通道。 
3、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。 
4、是否危及生命的急诊手术的判定，由当日最高职称值班医生负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。 

6、手术相关记录
1、 按时完成术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、术前小结、手术风险评估表、术前病情评估
2、 手术相关记录内容填写正确、完整

7、手术标本管理制度落实情况
1、 手术切下的标本必须（无论大小）都必须做病理检查，不能随 意丢弃。 
2、 术毕手术医师应正确、详细填写病理申请单
3、 手术期间需要做细菌培养、抹片者应事先开好化验单，标本取 下后立即送检。

8、术后患者管理相关制度与流程
1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。
2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。
3、手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。
4、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应根据病人病情在病人术后24 小时内查看病人或随时查看病人，并做好书面记录。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。
5、在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。

9、手术后并发症的风险评估和预防措施
1、对手术后可能出现的并发症有无评估及有无采取预防措施

10、非计划再次手术
1、 非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案；术前要填写《非计划再次手术报告表》上报医务科（急诊手术应在术后2小时完成）。
2、 各手术科室设有非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。

11、术中输血病例
1. 术中输血的时机及内容应由麻醉医师依据术中具体情况和相关输血标准提出。遇有争议 时，麻醉科、外科、输血科的相关人员可进行商讨。
2. 术中意外大出血时，由外科医师抽调一名人员负责医嘱下达、条码打印、填写大量用血申请书、送血标本、取血等工作。
3.输血申请、审批符合规范；
4、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；
5、严格执行查对制度。
6、履行告知义务，签署输血同意书；
7、各种登记、记录齐全。

12、住院30天患者管理
1、作为大查房重点
2、科室组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因
3、讨论内容在科室质量与安全管理小组活动中有记录
4、阶段小结符合规范
5、是否上报医务科

13、常见肿瘤规范化诊疗指南实行情况
1、常见肿瘤诊疗是否按指南执行
2、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。

14、患者出院时健康指导及出院后随访制度执行情况
1、 出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任。
2、 主管医师对病人出院时的疾病的康复情况进行说明进，出院后是否需要继续治疗，治疗的方式，治疗的疗程等进行说明。 
3、 主管医师对病人出院后休息的时间，复诊的期限，及生活、工作、情绪、复检、康复等进行指导。
4、  由科室主管医生（护士长）在病人出院后一周进行随访，医院职能科室相关人员在1月内进行随机抽查随访。
5、病人出院一周内，由主管医师主动对每位出院病人进行跟踪、随访，确保患者对医院服务质量满意。科主任作为科室随访总负责人，对随访工作负有监督管理责任。 
15、会诊制度
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式内容符合要求；
4、院外会诊申请符合规定

16、科室执行住院诊疗质量管理制度情况
1、 各诊疗小组经治医师对新入院病人要及时做好诊疗计划。普通病人入院48小时内要有主治医师及以上职称医师对诊疗计划的适宜性进行审核，危重病人12小时，抢救病人随时进行。审核意见记入病程记录。
2、 疑难病人的诊疗计划必要时可进行全科室讨论，并记入病例讨论记录本。

17、激素类药物与血液制剂使用情况
1、 是否有指针使用激素类药物及血液制剂
2、 激素类药物与血液制剂的用法、用量是否符合规定

18、肠外营养
1、 是否有适应症适应肠外营养
2、 是否有肠外营养的禁忌症
3、 肠外营养的用法、用量是否合理

19、有创技术操作技术
1、 无明显禁忌症
2、 是否有适应症
3、 有创操作技术是否按操作规程执行
4、 是否有知情同意书

20、技术资格许可授权程序及考评
1、 严格按照依法执业执行

22、、医疗技术应用相关制度落实情况

24、新技术准入风险管理
1、开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，认真填写《 新技术、新项目准入申报表》，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。 
2、《申报表》内容填写齐全正确
3、拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。
4、申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内。

25、、科室质量与安全 、医疗质量关键环节质量管理标准与具体措施
1、 是否按要求进行科内环节质量控制
2、 是够进行医疗安全不良事件登记报告及持续改进

28、医疗核心制度
医疗核心制度落实到位

29、科室规范、指南执行情况
1、 科室是否有本专科常见多发病的诊疗规范及指南
2、 是否按诊疗规范、指南进行诊疗

30、科室医疗风险防范制度、流程、规范的执行情况
1、各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、质量第一、安全第一”宗旨完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。
2、各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。根据“资源共享、设备共享”原则，医务科调配临床急救需要的急救设备。
3、从维护全局出发，临床科室之间、临床与医技之间、医生与护士之间应相互配合。
4、严禁在患者及其家属面前谈论同行对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人或他科以抬高自己。
5、禁止在诊疗、手术过程中谈论无关或不利于诊疗过程的话题。
6、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。
7、加强重点患者的关注与沟通；
8、已经出现医患纠纷苗头时，科主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施，安排专人接待患者及家属，其他人员不得随意解释病情。
9、各项检查必须具有严格的针对性。要重视对疾病的转归及预后有重要指导意义的检查，其结果要认真分析，妥善保管。
10、合理使用药物，注意配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老人、孕妇、儿童用药安全。严格把握药物适应症，严禁滥用抗菌素。
11、重视院内感染的预防和控制工作。
12、严格按照输血管理规范输血。
13、做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时可用。
14、急诊检查项目按规定的时间出结果。
15、严格按照病历书写规范书写病历，在规定的时间内完成各种病历文书书写，病历中要体现各种核心制度的落实情况。科主任为病历质量第一责任人。
16、严格按规定借阅、复印病历。
17、严格按规定书写门诊病历。
18、严格按病种收治住院病人。急症优先，专病专治。严禁拒收病人。
19、加强医患沟通，各种告之记录要及时签字。

31、科室患者安全目标落实情况
1、提高医务人员对患者身份识别的准确性
2、提高用药安全
3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱
4、建立“危急值”报告制度
5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
6、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求

32、患者身份识别
3.1.1.1 ①职能部门对（患者身份识别、并通过病历标识与身份证明进行检索）检查考核记录。
检查要点：门（急）诊病历和住院病历编号管理办法，为同一患者建立唯一的标识号码；已建立电子病历的，将病历标识号码与患者身份证明编号均能对病历进行检索；

3.3.2.1 ①职能部门对（手术科室手术部位标识管理、科室对手术标识的检查监督记录）检查、评价记录、整改意见和整改效果评估。◆
检查要点：患者对手术部位共同确认，不便在患者体表识别的，则在手术患者左腕加哟红色腕带标注：姓名、性别、临床诊断和手术名称、部位左右，护士并对其查对。

33、医嘱的相应制度、规范
3.2.1.1 ①职能部门对（开具医嘱的相应制度、规范，医嘱是否符合规范，有医嘱的复核、澄清、执行医嘱的流程与相关环节负责人）检查记录。
检查要点：医嘱必须有医师手写签名、医嘱在护士校队后执行。

34、口头医嘱制度执行
3.2.2.1 ①职能部门对（紧急情况使用口头医嘱制度、执行流程，明确相关环节-人员责任）检查记录。
检查要点：口头医嘱执行条件、流程，执行情况、相关环节人员负责。

35、危急值管理
3.2.3.1 ①职能部门对（临床危急值报告制度，包括报告的项目、内容、流程和接收处置规范，以及各环节人员的责任）的检查记录、整改报告、处理意见。
检查要点：

36、手术患者术前准备
3.3.1.1 ①职能部门对（对择期手术患者术前准备的要求与择期手术审批、下达手术医嘱的条件，以及手术科室制订手术患者术前准备工作责任、与差错责任追究办法、对执行科室相关制度监督检查的记录）检查记录。
检查要点：完善术前各项检查、评估，例如心、肺、输血前常规等，签定手术同意书、完善术前讨论、明确相应资质手术医师，如有违反规章制度，给予处罚。

37、手术安全、手术风险评估制度与流程
3.3.3.1 ①职能部门对（手术科室手术安全、手术风险评估制度与流程）检查记录。
检查要点：手术前，一次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等；手术开始前，再次确认患者、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等；患者离开手术室前，确认患者、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等。手术风险评估表填写情况。

临床路径与单病种的质量管理与持续改进
4.4.2.1①职能部门（对临床路径与单病种）的检查记录与实施效果评价报告。
检查要点：临床流进流程的知晓率、执行完成/变异退出情况、科室管理小组管理情况。

4.4.6.2 ①查看单病种质量信息报表存档资料，单病种质量信息报表体现报送人签名、职能部门负责人审核签名。
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