支气管哮喘内涵整理11.ppt

支 气 管 哮 喘Bronchial Asthma5/11/20241.【慨述】定义：是是由由多多种种炎炎性性细细胞胞、气气道道上上皮皮细细胞胞和和细细胞胞组组分分参参与与的的以以气气道道慢慢性性炎炎症症为为基基础础、气气道道高高反反应应性性及及可可逆逆性性气气道道阻阻塞塞为为特特征征的的疾病。疾病。主主要要临临床床表表现现：反反复复发发作作的的喘喘息息、呼呼吸吸困困难难、胸胸闷闷、咳咳嗽嗽等等，可可自自行行缓缓解解或或使使用用支气管扩张剂后缓解。支气管扩张剂后缓解。反反复复发发作作气气道道不不可可逆逆缩缩窄窄和和气气道道重重塑塑 COPDCOPD5/11/20242.定义的内涵1.与变态反应有关的疾病 其实质为气道的慢性炎症2.气道高反应性3.发作时气道阻塞（可逆性）4.长期反复发作可导致气道重建(塑):不可逆性阻塞,肺气肿5/11/20243.【流行病学】n n全全球球患患哮哮喘喘者者约约1.61.6亿亿，在在西西欧欧发发达达国国家家较高。我国患病率约较高。我国患病率约1 14%4%。n n 儿童、青少年儿童、青少年 成人成人 城市城市 农村农村 发达国家发达国家 发展中国家。发展中国家。n n男：女无差异男：女无差异n n40%40%有家族史。有家族史。5/11/20244.【病因和发病机制】一、病因一、病因 不不十十分分清清楚楚，多多认认为为是是与与多多基基因因遗遗传传有有关关的的疾疾病病。除除遗遗传传因因素素外外环环境境因因素素也也起起重要作用。重要作用。1.1.遗传基因遗传基因 与与哮哮喘喘相相关关的的遗遗传传基基因因尚尚未未完完全全明明确确，目前认为存在与目前认为存在与（1 1）气道高反应性；）气道高反应性；（2 2）IgEIgE调节和特异性相关的基因，调节和特异性相关的基因，它们在哮喘发病中起重要作用。它们在哮喘发病中起重要作用。5/11/20245.遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素 表现为：表现为：表现为：表现为：（1 1）哮喘患者亲属患病率高于一般群体；哮喘患者亲属患病率高于一般群体；哮喘患者亲属患病率高于一般群体；哮喘患者亲属患病率高于一般群体；（2 2）患者病情越重，亲属患病率也越高；）患者病情越重，亲属患病率也越高；）患者病情越重，亲属患病率也越高；）患者病情越重，亲属患病率也越高；（3 3）患儿双亲大多存在不同程度气道反应性）患儿双亲大多存在不同程度气道反应性）患儿双亲大多存在不同程度气道反应性）患儿双亲大多存在不同程度气道反应性 环境因素环境因素环境因素环境因素 主要包括：主要包括：主要包括：主要包括：（1 1）某些激发因素吸入；（）某些激发因素吸入；（）某些激发因素吸入；（）某些激发因素吸入；（2 2）感染；）感染；）感染；）感染；（3 3）食物；（）食物；（）食物；（）食物；（4 4）药物；（）药物；（）药物；（）药物；（5 5）其他）其他）其他）其他病因和发病机制5/11/20246.二、发病机制二、发病机制抗原第一次进入机体抗原抗原TC介导介导（th2）BC产生产生特异性特异性IgE肥大肥大C嗜硷粒嗜硷粒C吸附IgE受体受体激活（整个）激活（整个）脱颗粒脱颗粒释放炎症介质、释放炎症介质、C因子因子气道缩窄、炎性细胞浸润气道缩窄、炎性细胞浸润等等抗原抗原 桥联桥联 IgE+Ca+病因和发病机制二次5/11/20247.气道壁炎症细胞浸润气道壁炎症细胞浸润 气道上皮损伤，气道上皮损伤，N末梢暴露末梢暴露气道变应性炎症气道变应性炎症释释 释放释放 （炎性因子作用下）（炎性因子作用下）多种炎症介质、多种炎症介质、C因子因子放放 神经肽、神经肽、P物质物质 加重气道阻塞加重气道阻塞 通气障碍，气道高反应性通气障碍，气道高反应性病因和发病机制5/11/20248.总总总总之之之之，哮哮哮哮喘喘喘喘发发发发病病病病机机机机制制制制十十十十分分分分复复复复杂杂杂杂，目目目目前前前前认认认认为为为为与与与与：变变变变态态态态反反反反应应应应、气气气气道道道道炎炎炎炎症症症症、气气气气道道道道高高高高反反反反应应应应及及及及神神神神经经经经因因因因素素素素等等等等相互作用有关。相互作用有关。相互作用有关。相互作用有关。1.1.变态反应变态反应变态反应变态反应（、型型）根根根根据据据据变变变变应应应应原原原原吸吸吸吸入入入入哮哮哮哮喘喘喘喘发发发发生生生生和和和和持持持持续续续续时时时时间间间间不不不不同同同同,，将哮喘分为以下三型：，将哮喘分为以下三型：，将哮喘分为以下三型：，将哮喘分为以下三型：速发型哮喘反应（速发型哮喘反应（速发型哮喘反应（速发型哮喘反应（IARIAR）：以变态反应为主。）：以变态反应为主。）：以变态反应为主。）：以变态反应为主。迟迟迟迟发发发发型型型型哮哮哮哮喘喘喘喘反反反反应应应应（LARLAR）：主主主主要要要要是是是是气气气气道道道道慢慢慢慢性性性性炎症的结果。炎症的结果。炎症的结果。炎症的结果。双相型哮喘反应（双相型哮喘反应（双相型哮喘反应（双相型哮喘反应（DARDAR）：）：）：）：病因和发病机制5/11/20249.2.2.气道炎症气道炎症气道炎症气道炎症 a.a.炎性炎性炎性炎性C C相互作用相互作用相互作用相互作用 产生产生产生产生 b.50 b.50多种炎症介质；（组胺、多种炎症介质；（组胺、多种炎症介质；（组胺、多种炎症介质；（组胺、LTLT、PAFPAF等等等等）c.25 c.25种以上细胞因子种以上细胞因子种以上细胞因子种以上细胞因子 a a、b b、c c三三三三者者者者相相相相互互互互作作作作用用用用，构构构构成成成成复复复复杂杂杂杂网网网网络络络络，参参参参与与与与哮喘炎症反应。哮喘炎症反应。哮喘炎症反应。哮喘炎症反应。同同同同时时时时上上上上皮皮皮皮下下下下成成成成纤纤纤纤维维维维C C和和和和平平平平滑滑滑滑肌肌肌肌C C增增增增生生生生 气气气气道道道道重重重重塑塑塑塑 粘附分子作用，促进气道炎症。粘附分子作用，促进气道炎症。粘附分子作用，促进气道炎症。粘附分子作用，促进气道炎症。病因和发病机制5/11/202410.3.3.气道高反应性（气道高反应性（气道高反应性（气道高反应性（AHRAHR）表表表表现现现现为为为为气气气气道道道道对对对对各各各各种种种种刺刺刺刺激激激激因因因因子子子子出出出出现现现现过过过过强强强强或或或或过过过过早早早早的收缩反应。的收缩反应。的收缩反应。的收缩反应。特异性体质气道（与遗传因素有关）特异性体质气道（与遗传因素有关）特异性体质气道（与遗传因素有关）特异性体质气道（与遗传因素有关）变应原或其他刺激变应原或其他刺激变应原或其他刺激变应原或其他刺激 炎症反应（炎症反应（炎症反应（炎症反应（引起引起引起引起AHRAHR的重要原因。其的重要原因。其的重要原因。其的重要原因。其 次为神经调节异常）次为神经调节异常）次为神经调节异常）次为神经调节异常）气道高反应性（为哮喘共同的病理生理特征）气道高反应性（为哮喘共同的病理生理特征）气道高反应性（为哮喘共同的病理生理特征）气道高反应性（为哮喘共同的病理生理特征）病因和发病机制5/11/202411.4.神经机制神经机制 神神经经因因素素也也被被认认为为是是哮哮喘喘发发病病的的重重要要环节。环节。哮喘发作与：哮喘发作与：（1）-肾上腺素受体功能低下肾上腺素受体功能低下 （2）迷走）迷走N张力亢进张力亢进 （3）-肾上腺素肾上腺素N反应性反应性 (4)非非肾肾上上腺腺素素能能非非胆胆硷硷能能神神经经细细胞胞，释放舒、缩气管释放舒、缩气管N介质失衡有关。介质失衡有关。病因和发病机制5/11/202412.症 状气道高反应性气道高反应性 5/11/202413.【病理】n n早早期期：病病理理改改变变具具可可逆逆性性，随随病病情情发发展展，病病理理变化逐渐明显。变化逐渐明显。n n支气管、细支气管：支气管、细支气管：腔内：粘稠痰液腔内：粘稠痰液粘液栓粘液栓肺不张肺不张 管壁：粘膜充血、水肿、壁增厚管壁：粘膜充血、水肿、壁增厚管腔狭窄管腔狭窄n n支纤镜下表现（见图）：支纤镜下表现（见图）：上皮细胞下纤维化上皮细胞下纤维化 反复发作反复发作 气道重构气道重构 平滑肌层肥厚等平滑肌层肥厚等5/11/202414.炎症炎症炎症炎症呼气呼气容积容积吸气吸气气流气流呼气呼气容积容积吸气吸气气流气流其他因素其他因素其他因素其他因素5/11/202415.5/11/202416.5/11/202417.【临床表现】一、症状一、症状一、症状一、症状 典型哮喘典型哮喘典型哮喘典型哮喘：发作性呼气性呼吸困难，伴胸闷、：发作性呼气性呼吸困难，伴胸闷、：发作性呼气性呼吸困难，伴胸闷、：发作性呼气性呼吸困难，伴胸闷、咳咳咳咳 嗽、咯痰，常于夜间和临晨发作，严重时端坐嗽、咯痰，常于夜间和临晨发作，严重时端坐嗽、咯痰，常于夜间和临晨发作，严重时端坐嗽、咯痰，常于夜间和临晨发作，严重时端坐位、发绀等。用支气管扩张剂或自行缓解。位、发绀等。用支气管扩张剂或自行缓解。位、发绀等。用支气管扩张剂或自行缓解。位、发绀等。用支气管扩张剂或自行缓解。运动性哮喘运动性哮喘运动性哮喘运动性哮喘：咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘：二、体检二、体检二、体检二、体检 哮喘发作时：双肺满布哮鸣音哮喘发作时：双肺满布哮鸣音哮喘发作时：双肺满布哮鸣音哮喘发作时：双肺满布哮鸣音 严重者：哮鸣音反而消失，伴严重者：哮鸣音反而消失，伴严重者：哮鸣音反而消失，伴严重者：哮鸣音反而消失，伴HH或或或或，发，发，发，发 绀、奇脉等，甚至呼吸、循环衰竭绀、奇脉等，甚至呼吸、循环衰竭绀、奇脉等，甚至呼吸、循环衰竭绀、奇脉等，甚至呼吸、循环衰竭。5/11/202418.【实验室和其他检查】一、血液检查一、血液检查 哮喘发作时：嗜酸性粒哮喘发作时：嗜酸性粒C，合并感，合并感 染时：染时：WBC、NC均均。二、痰液检查二、痰液检查 涂片可见：较多嗜酸性粒涂片可见：较多嗜酸性粒C、粘液栓、粘液栓 合并感染：可查到病原菌合并感染：可查到病原菌。5/11/202419.三、呼吸功能检查三、呼吸功能检查（1）通气功能检查）通气功能检查 发作时，有关呼气流速的全部指标均发作时，有关呼气流速的全部指标均 显著下降。（显著下降。（FEV1、PEF）此外还有肺活量此外还有肺活量、残气量、残气量、残总残总%。有效的支扩药可使以上值好转有效的支扩药可使以上值好转缓解期：可逐渐恢复。缓解期：可逐渐恢复。实验室和其他检查5/11/202420.（2）支气管激发试验（）支气管激发试验（BPT）用以测定气道的反应性。用以测定气道的反应性。试验者条件：试验者条件：FEV170%阳性：阳性：FEV1下降下降20%（3）支气管舒张试验（）支气管舒张试验（BDT）用以测定气道气流受限的可逆性。用以测定气道气流受限的可逆性。阳性：阳性：FEV1较前增加较前增加15%，绝对值増加，绝对值増加 200ml(4)PEF及其变异率测定及其变异率测定 PEF可反应气道通气功能的变化。可反应气道通气功能的变化。阳性：昼夜阳性：昼夜 PEF变异率变异率20%5/11/202421.四、动脉血气分析四、动脉血气分析 轻症哮喘：轻症哮喘：PaO2正常或正常或，PaCO2（此时（此时PH ）重症哮喘：重症哮喘：PaO2，PaCO2，出现呼酸、代酸，出现呼酸、代酸五、胸部五、胸部X线线 急性发作急性发作：双肺充气状态，肺野透亮度：双肺充气状态，肺野透亮度 并发感染并发感染肺纹理增多及炎性浸润影肺纹理增多及炎性浸润影 并发症并发症：肺不张、气胸、纵隔气肿肺不张、气胸、纵隔气肿 缓解期缓解期：多无明显异常：多无明显异常5/11/202422.六、特异性变应原的检查六、特异性变应原的检查 1、体外检测、体外检测 过过敏敏性性哮哮喘喘时时，血血清清IgE明明显显增增高高，可可正常的正常的26倍。倍。2、在体试验、在体试验 （1）皮肤变应原测试：）皮肤变应原测试：（2）吸入变应原测试：已少用。）吸入变应原测试：已少用。实验室和其他检查5/11/202423.【诊断】1.1.反反反反复复复复发发发发作作作作的的的的喘喘喘喘息息息息、呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难、胸胸胸胸闷闷闷闷或或或或咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽，多与接触变应原、感染、运动等有关。多与接触变应原、感染、运动等有关。多与接触变应原、感染、运动等有关。多与接触变应原、感染、运动等有关。2.2.发作时，发作时，发作时，发作时，双肺散在呼气性哮鸣音双肺散在呼气性哮鸣音双肺散在呼气性哮鸣音双肺散在呼气性哮鸣音，呼气延长。，呼气延长。，呼气延长。，呼气延长。3.3.可可可可自行缓解或用支气管扩张药缓解自行缓解或用支气管扩张药缓解自行缓解或用支气管扩张药缓解自行缓解或用支气管扩张药缓解。4.4.排外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽。排外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽。排外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽。排外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽。5.5.症症症症状状状状不不不不典典典典型型型型者者者者，至至至至少少少少有有有有以以以以下下下下中中中中的的的的一一一一项项项项阳阳阳阳性性性性。（1 1）支气管激发试验或运动试验阳性；）支气管激发试验或运动试验阳性；）支气管激发试验或运动试验阳性；）支气管激发试验或运动试验阳性；6.6.（2 2）支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性；7.7.（3 3）昼夜昼夜昼夜昼夜 PEFPEF变异率变异率变异率变异率 20%20%5/11/202424.【支气管哮喘的分期】急性发作期急性发作期：症状突然发生或加剧，呼气：症状突然发生或加剧，呼气 流量下降。流量下降。慢性持续期：慢性持续期：在相当长的时间内有不同程在相当长的时间内有不同程 度和频度的症状出现。度和频度的症状出现。缓解期缓解期：经治疗或未经治疗，症状、体：经治疗或未经治疗，症状、体 征消失，肺功能恢复到急发前征消失，肺功能恢复到急发前 的水平，维持四周以上。的水平，维持四周以上。5/11/202425.【支气管哮喘病情的总评价】分为两部分分为两部分.1.急性发作期严重程度的评价急性发作期严重程度的评价 分为轻、中、重度及危重度。分为轻、中、重度及危重度。2.非急性发作期的总评价非急性发作期的总评价 根根据据就就诊诊前前的的症症状状，用用药药情情况况和和肺肺功功 能能进进行行评评价价。将将其其分分为为：间间歇歇、轻轻、中中、重度持续。重度持续。(P6869)5/11/202426.临床特点临床特点临床特点临床特点轻轻轻轻 度度度度中中中中 度度度度重重重重 度度度度危危危危 重重重重体体体体 位位位位可平卧可平卧可平卧可平卧喜坐位喜坐位喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式讲话方式讲话方式连续成句连续成句连续成句连续成句常有中断常有中断常有中断常有中断单字单字单字单字不能说话不能说话不能说话不能说话精神状态精神状态精神状态精神状态可有焦虑可有焦虑可有焦虑可有焦虑/尚安静尚安静尚安静尚安静时有焦虑时有焦虑时有焦虑时有焦虑或烦躁或烦躁或烦躁或烦躁常有焦虑、常有焦虑、常有焦虑、常有焦虑、烦躁烦躁烦躁烦躁嗜睡、嗜睡、嗜睡、嗜睡、意识模糊意识模糊意识模糊意识模糊出出出出 汗汗汗汗无无无无有有有有大汗淋漓大汗淋漓大汗淋漓大汗淋漓哮喘急性发作分度的诊断标准哮喘急性发作分度的诊断标准（1）5/11/202427.临床特点临床特点临床特点临床特点轻度轻度轻度轻度中度中度中度中度重度重度重度重度危重危重危重危重气气气气 短短短短步行、上时楼步行、上时楼步行、上时楼步行、上时楼稍事活动稍事活动稍事活动稍事活动休息时休息时休息时休息时呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加轻度增加轻度增加增加增加增加增加常常常常常常常常3030次次次次/分分分分钟钟钟钟及三凹征及三凹征及三凹征及三凹征常无常无常无常无可有可有可有可有常有常有常有常有胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音哮鸣音哮鸣音散在，呼气末散在，呼气末散在，呼气末散在，呼气末期期期期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无减弱、乃至无减弱、乃至无哮喘急性发作分度的诊断标准（哮喘急性发作分度的诊断标准（2）5/11/202428.临床特点临床特点临床特点临床特点轻轻轻轻 度度度度中中中中 度度度度重重重重 度度度度危危危危 重重重重脉脉脉脉 率率率率100120120次次次次/分钟分钟分钟分钟120120次次次次/分钟或分钟或分钟或分钟或脉率变慢或不脉率变慢或不脉率变慢或不脉率变慢或不规则规则规则规则奇脉（收缩奇脉（收缩奇脉（收缩奇脉（收缩压下降）压下降）压下降）压下降）无无无无（25mmHg25mmHg）使用使用使用使用 2 2激动剂激动剂激动剂激动剂后后后后PEFPEF占正占正占正占正常预计值或常预计值或常预计值或常预计值或本人平时最本人平时最本人平时最本人平时最高值高值高值高值80%80%60%60%80%80%60%60%不能测定不能测定不能测定不能测定哮喘急性发作分度的诊断标准（哮喘急性发作分度的诊断标准（3）5/11/202429.非急性发作期评价非急性发作期评价（总体评价）n n间歇（一级）n n持续轻度（二级）n n持续中度（三级）n n持续重度（四级）5/11/202430.间歇哮喘（一级）n n间歇出现症状，每周1次，n n短期发作（数小时数天），n n夜间哮喘症状每月2次，n n发作间期无症状，肺功能正常，PEF或FEV180%预计值，PEF变异率20%5/11/202431.持续轻度哮喘（二级）n症状每周1次，但每月2次，nPEF或FEV180%预计算，PEF变异率20305/11/202432.持续中度（三级）n每日有症状，n夜间哮喘症状每周1次，n发作影响活动和睡眠nPEF或FEV160%，30%5/11/202433.持续重度（四级）n症状频繁发作，n夜间哮喘频繁发作，n严重影响睡眠，体力活动受限，nPEF，FEV130%5/11/202434.【鉴别诊断】一、心源性哮喘一、心源性哮喘一、心源性哮喘一、心源性哮喘 （1 1）病史；（）病史；（）病史；（）病史；（2 2）症状；（）症状；（）症状；（）症状；（3 3）体征；）体征；）体征；）体征；（4 4）X X线；（线；（线；（线；（5 5）强心、利尿有效）强心、利尿有效）强心、利尿有效）强心、利尿有效二、喘息型慢支炎二、喘息型慢支炎二、喘息型慢支炎二、喘息型慢支炎：实际上为慢支炎合并哮喘实际上为慢支炎合并哮喘实际上为慢支炎合并哮喘实际上为慢支炎合并哮喘 （1 1）发病年龄较大；（）发病年龄较大；（）发病年龄较大；（）发病年龄较大；（2 2）慢性咳、痰史；）慢性咳、痰史；）慢性咳、痰史；）慢性咳、痰史；（3 3）喘息长年存在；（）喘息长年存在；（）喘息长年存在；（）喘息长年存在；（4 4）双肺湿罗音）双肺湿罗音）双肺湿罗音）双肺湿罗音三、支气管肺三、支气管肺三、支气管肺三、支气管肺CaCa 临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：胸片、胸片、胸片、胸片、CTCT、支纤镜等可确诊。、支纤镜等可确诊。、支纤镜等可确诊。、支纤镜等可确诊。5/11/202435.【并发症】急性发作时急性发作时急性发作时急性发作时：气胸、纵隔气肿、肺不张。：气胸、纵隔气肿、肺不张。：气胸、纵隔气肿、肺不张。：气胸、纵隔气肿、肺不张。长长长长期期期期反反反反复复复复发发发发作作作作：慢慢慢慢支支支支炎炎炎炎、COPDCOPD、支支支支扩扩扩扩、慢慢慢慢性性性性肺肺肺肺源性心脏病等。源性心脏病等。源性心脏病等。源性心脏病等。5/11/202436.【治疗】一一、脱脱离离变变应应原原：为为治治疗疗哮哮喘喘最最有有效效的的方方法。法。二二、药药物物治治疗疗：主主要要分分为为两两类类：缓解哮哮喘喘发作、控制哮喘复发发作、控制哮喘复发（一）（一）缓解哮喘发作哮喘发作A A、支气管扩张药、支气管扩张药、支气管扩张药、支气管扩张药 B B、糖皮质激素静脉注射、糖皮质激素静脉注射、糖皮质激素静脉注射、糖皮质激素静脉注射A-1A-1、2 2肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺受受受受体体体体激激激激动动动动剂剂剂剂：为为为为控控控控制制制制哮哮哮哮喘喘喘喘急急急急性性性性发发发发作首选药作首选药作首选药作首选药5/11/202437.作用机理作用机理作用机理作用机理：兴奋：兴奋：兴奋：兴奋 2 2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞 内环磷酸腺苷（内环磷酸腺苷（内环磷酸腺苷（内环磷酸腺苷（CAMPCAMP），游离，游离，游离，游离CaCa 支气管平滑肌松驰。支气管平滑肌松驰。支气管平滑肌松驰。支气管平滑肌松驰。短短短短 效：效：效：效：持续时持续时持续时持续时 间间间间 46h 46h 长长长长 效：效：效：效：福莫特罗、沙美特罗等，作用时间福莫特罗、沙美特罗等，作用时间福莫特罗、沙美特罗等，作用时间福莫特罗、沙美特罗等，作用时间 达达达达1012h1012h，具有一定抗炎作用。，具有一定抗炎作用。，具有一定抗炎作用。，具有一定抗炎作用。控释型：控释型：控释型：控释型：反复发作及夜间哮喘。反复发作及夜间哮喘。反复发作及夜间哮喘。反复发作及夜间哮喘。剂剂剂剂 型型型型：吸：吸：吸：吸 入入入入 剂：剂：剂：剂：5 51010分钟起效，短分钟起效，短分钟起效，短分钟起效，短 效效效效 、长、长、长、长 效效效效 口口口口 服：服：服：服：15301530分钟起效分钟起效分钟起效分钟起效 静脉制剂：用于严重哮喘。沙丁胺醇：静脉制剂：用于严重哮喘。沙丁胺醇：静脉制剂：用于严重哮喘。沙丁胺醇：静脉制剂：用于严重哮喘。沙丁胺醇：副副副副 作作作作 用用用用：心悸、肌肉震颤：心悸、肌肉震颤：心悸、肌肉震颤：心悸、肌肉震颤 注：长期使用注：长期使用注：长期使用注：长期使用 2 2 受体功能下调；受体功能下调；受体功能下调；受体功能下调；气道反应性气道反应性气道反应性气道反应性 治疗5/11/202438.A-2A-2 茶硷类茶硷类茶硷类茶硷类 作用机理作用机理作用机理作用机理：1.1.抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌C C内的内的内的内的cAMPcAMP，同时具有拮抗腺苷受体作用；同时具有拮抗腺苷受体作用；同时具有拮抗腺苷受体作用；同时具有拮抗腺苷受体作用；2.2.刺激肾上腺分泌肾上腺素刺激肾上腺分泌肾上腺素刺激肾上腺分泌肾上腺素刺激肾上腺分泌肾上腺素呼吸肌收缩呼吸肌收缩呼吸肌收缩呼吸肌收缩 3.3.增强气道纤毛清除作用和抗炎作用增强气道纤毛清除作用和抗炎作用增强气道纤毛清除作用和抗炎作用增强气道纤毛清除作用和抗炎作用 剂剂剂剂 型型型型：口服口服口服口服,iv,iv：每日：每日：每日：每日1g1mg/d，出现激素副作，出现激素副作用）用）少数少数口腔念珠菌感染等；口腔念珠菌感染等；与与2受体兴奋剂、茶硷、白三烯合用，受体兴奋剂、茶硷、白三烯合用，可减量可减量5/11/202443.口口口口 服服服服：泼尼松、泼尼松龙。：泼尼松、泼尼松龙。：泼尼松、泼尼松龙。：泼尼松、泼尼松龙。用于气雾剂无效或需短期加强者用于气雾剂无效或需短期加强者用于气雾剂无效或需短期加强者用于气雾剂无效或需短期加强者 用法：大剂量、短疗程，用法：大剂量、短疗程，用法：大剂量、短疗程，用法：大剂量、短疗程，3060mg/d3060mg/d iviv：用于重症哮喘用于重症哮喘用于重症哮喘用于重症哮喘（也作为控制急发药）（也作为控制急发药）（也作为控制急发药）（也作为控制急发药）琥珀酸氢可琥珀酸氢可琥珀酸氢可琥珀酸氢可100400mg/d100400mg/d（46h46h）地米：地米：地米：地米：1030mg/d 1030mg/d 甲强龙：甲强龙：甲强龙：甲强龙：80160mg/d80160mg/d（24h24h）症状缓解症状缓解症状缓解症状缓解减量减量减量减量口服或气雾剂口服或气雾剂口服或气雾剂口服或气雾剂治疗5/11/202444.2 2、色苷酸钠及尼多酸钠：、色苷酸钠及尼多酸钠：、色苷酸钠及尼多酸钠：、色苷酸钠及尼多酸钠：非糖皮质激素抗炎药非糖皮质激素抗炎药非糖皮质激素抗炎药非糖皮质激素抗炎药 作用机理作用机理作用机理作用机理：1.1.部分抑制部分抑制部分抑制部分抑制IgEIgE介导的肥大细胞及介导的肥大细胞及介导的肥大细胞及介导的肥大细胞及 选择性抑制其他炎症选择性抑制其他炎症选择性抑制其他炎症选择性抑制其他炎症CC释放介质；释放介质；释放介质；释放介质；2.2.预防变应原引起的速发、迟发型预防变应原引起的速发、迟发型预防变应原引起的速发、迟发型预防变应原引起的速发、迟发型 反应，以及运动、过度通气诱发反应，以及运动、过度通气诱发反应，以及运动、过度通气诱发反应，以及运动、过度通气诱发 的气道痉挛。的气道痉挛。的气道痉挛。的气道痉挛。用用用用 法法法法：雾化吸入或干粉吸入：雾化吸入或干粉吸入：雾化吸入或干粉吸入：雾化吸入或干粉吸入 Tid Tid或或或或QidQid 副副副副 作作作作 用用用用：较少。孕妇慎用：较少。孕妇慎用：较少。孕妇慎用：较少。孕妇慎用治疗5/11/202445.3、白三烯调节剂、白三烯调节剂 通过调节通过调节LT的生物学活性而发挥的生物学活性而发挥 抗炎作用抗炎作用 5-脂氧酶抑制剂、半胱氨酰白三烯脂氧酶抑制剂、半胱氨酰白三烯 受体拮抗剂受体拮抗剂 常用药：扎鲁司特：常用药：扎鲁司特：20mg Bid 孟鲁司特：孟鲁司特：10mg Qid 4、其他药物其他药物 （1）酮替酚酮替酚 （2）新一代）新一代H1受体拮抗剂受体拮抗剂：阿司咪唑、：阿司咪唑、曲尼斯特等曲尼斯特等5/11/202446.哮喘的药物治疗 速效吸入型速效吸入型 2 2受体激受体激动剂动剂 短效口服短效口服 2 2受体激动受体激动剂剂 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤 全身性皮质激素全身性皮质激素 吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 吸入长效吸入长效 2 2激动剂激动剂 口服口服长效长效 2 2激动剂激动剂 白三烯调节剂白三烯调节剂 甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤 色甘酸钠色甘酸钠/尼多罗米尼多罗米钠钠 全身激素减量疗法全身激素减量疗法快速缓解用药长期控制用药GINA 20025/11/202447.三、急性发作期的治疗三、急性发作期的治疗 一般根据病情分度进行综合性治疗。一般根据病情分度进行综合性治疗。目的：目的：1.尽快缓解气道阻塞；尽快缓解气道阻塞；2.纠正缺纠正缺O2，恢复肺功能；，恢复肺功能；3.预防恶化或复发；预防恶化或复发；4.防止并发症防止并发症治疗5/11/202448.1.轻度哮喘轻度哮喘2.（1）间断吸入短效）间断吸入短效 2 2剂，剂，剂，剂，2 2控释片控释片控释片控释片3.3.效果不效果不效果不效果不 好好好好 +口服口服口服口服 或或或或 +激激激激素素素素4.4.小量茶硷控释片小量茶硷控释片小量茶硷控释片小量茶硷控释片 2002005.5.（2 2）夜间哮喘：夜间哮喘：夜间哮喘：夜间哮喘：或抗胆硷药或抗胆硷药或抗胆硷药或抗胆硷药 500ug/d500ug/d6.6.吸入或口服长效吸入或口服长效吸入或口服长效吸入或口服长效 2 2剂剂剂剂治疗5/11/202449.2.中度哮喘中度哮喘 规则吸入规则吸入 2 2剂或剂或剂或剂或+抗胆硷药抗胆硷药抗胆硷药抗胆硷药 （或口服长效或口服长效或口服长效或口服长效 2 2剂）剂）剂）剂）+白三烯拮抗剂白三烯拮抗剂白三烯拮抗剂白三烯拮抗剂 +激素吸入激素吸入激素吸入激素吸入500500 不缓解不缓解不缓解不缓解 1000ug/d 1000ug/d +茶硷茶硷茶硷茶硷ivgttivgtt或持续雾吸或持续雾吸或持续雾吸或持续雾吸 或口服激素或口服激素或口服激素或口服激素60mg/d1000ug/日日若仍有症状，则需规律口服激素，长期服用者，尽若仍有症状，则需规律口服激素，长期服用者，尽可能减量至可能减量至10mg/d注：以上方案必须个体化，以最简单、最小量、副注：以上方案必须个体化，以最简单、最小量、副 作用最小的联合方案，达到最佳效果。作用最小的联合方案，达到最佳效果。每每36个月个月评估一次评估一次治疗5/11/202454.五、免疫疗法：特异性和非特异性免疫【哮喘的教育和管理】【哮喘的预后】与与哮哮喘喘的的控控制制密密切切相相关关，目目前前临临床床控控制制率率：90%以以上上，及及时时、足足够够的的糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗，是是控控制制哮哮喘喘、阻阻断断不不良良预预后后的的重重要药物。要药物。5/11/202455.思考题思考题 1、试述支气管哮喘的临床特征？、试述支气管哮喘的临床特征？2、如何鉴别支气管哮喘和心源性哮喘？、如何鉴别支气管哮喘和心源性哮喘？3、试述支气管哮喘急性发作期和非急性、试述支气管哮喘急性发作期和非急性 发作期的治疗。发作期的治疗。5/11/202456.