第5章盆部与会阴5-病例分析.ppt

病例分析病例分析病例分析病例分析 1.1.骨盆骨折合并脏器破裂骨盆骨折合并脏器破裂骨盆骨折合并脏器破裂骨盆骨折合并脏器破裂 男性患者，男性患者，男性患者，男性患者，2828岁。因车祸岁。因车祸岁。因车祸岁。因车祸1 h1 h急诊入院急诊入院急诊入院急诊入院(r yun)(r yun)。检查时见患者髋部。检查时见患者髋部。检查时见患者髋部。检查时见患者髋部及会阴部肿胀，皮下有淤斑。骨盆片示两侧耻骨上下支骨折伴移位。及会阴部肿胀，皮下有淤斑。骨盆片示两侧耻骨上下支骨折伴移位。及会阴部肿胀，皮下有淤斑。骨盆片示两侧耻骨上下支骨折伴移位。及会阴部肿胀，皮下有淤斑。骨盆片示两侧耻骨上下支骨折伴移位。试插导尿管及膀胱穿刺均引流出鲜血。急诊手术探查见膀胱前壁纵形试插导尿管及膀胱穿刺均引流出鲜血。急诊手术探查见膀胱前壁纵形试插导尿管及膀胱穿刺均引流出鲜血。急诊手术探查见膀胱前壁纵形试插导尿管及膀胱穿刺均引流出鲜血。急诊手术探查见膀胱前壁纵形裂口，后尿道完全断裂。引入气囊导尿管并留置膀胱造瘘管。裂口，后尿道完全断裂。引入气囊导尿管并留置膀胱造瘘管。裂口，后尿道完全断裂。引入气囊导尿管并留置膀胱造瘘管。裂口，后尿道完全断裂。引入气囊导尿管并留置膀胱造瘘管。10 d10 d后膀后膀后膀后膀胱造瘘管流出大量鲜血，经牵引气囊压迫、加强冲洗、抗感染、止血等治胱造瘘管流出大量鲜血，经牵引气囊压迫、加强冲洗、抗感染、止血等治胱造瘘管流出大量鲜血，经牵引气囊压迫、加强冲洗、抗感染、止血等治胱造瘘管流出大量鲜血，经牵引气囊压迫、加强冲洗、抗感染、止血等治疗无效，输血疗无效，输血疗无效，输血疗无效，输血1600 ml1600 ml方能维持血压。急行双侧髂动脉造影，见右髂内方能维持血压。急行双侧髂动脉造影，见右髂内方能维持血压。急行双侧髂动脉造影，见右髂内方能维持血压。急行双侧髂动脉造影，见右髂内动脉远端分支有造影剂外溢，并迅速蔓延至膀胱和前列腺周围。经导动脉远端分支有造影剂外溢，并迅速蔓延至膀胱和前列腺周围。经导动脉远端分支有造影剂外溢，并迅速蔓延至膀胱和前列腺周围。经导动脉远端分支有造影剂外溢，并迅速蔓延至膀胱和前列腺周围。经导管注入明胶海绵颗粒栓塞治疗，效果满意。管注入明胶海绵颗粒栓塞治疗，效果满意。管注入明胶海绵颗粒栓塞治疗，效果满意。管注入明胶海绵颗粒栓塞治疗，效果满意。4 d4 d后再次大出血，色鲜红。后再次大出血，色鲜红。后再次大出血，色鲜红。后再次大出血，色鲜红。输血输血输血输血600 ml600 ml后紧急手术，结扎双侧髂内动脉，切开膀胱取出约后紧急手术，结扎双侧髂内动脉，切开膀胱取出约后紧急手术，结扎双侧髂内动脉，切开膀胱取出约后紧急手术，结扎双侧髂内动脉，切开膀胱取出约800 800 mlml血凝块，见鲜血自膀胱颈部涌出，常规处理后恢复顺利，无尿道狭血凝块，见鲜血自膀胱颈部涌出，常规处理后恢复顺利，无尿道狭血凝块，见鲜血自膀胱颈部涌出，常规处理后恢复顺利，无尿道狭血凝块，见鲜血自膀胱颈部涌出，常规处理后恢复顺利，无尿道狭窄形成。窄形成。窄形成。窄形成。第一页，共四十页。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划(guhu)教材局部解剖学 问题：问题：问题：问题：(1 1)骨盆骨折时，可能会损伤哪些脏器、血管和神经？导致什么后骨盆骨折时，可能会损伤哪些脏器、血管和神经？导致什么后骨盆骨折时，可能会损伤哪些脏器、血管和神经？导致什么后骨盆骨折时，可能会损伤哪些脏器、血管和神经？导致什么后果？果？果？果？(2 2)对严重骨盆骨折的患者为何可以结扎髂内动静脉予以止血，对严重骨盆骨折的患者为何可以结扎髂内动静脉予以止血，对严重骨盆骨折的患者为何可以结扎髂内动静脉予以止血，对严重骨盆骨折的患者为何可以结扎髂内动静脉予以止血，结扎髂内动脉会导致盆脏脏器缺血性坏死吗？结扎髂内动脉会导致盆脏脏器缺血性坏死吗？结扎髂内动脉会导致盆脏脏器缺血性坏死吗？结扎髂内动脉会导致盆脏脏器缺血性坏死吗？(3 3)手术修补膀胱应作什么切口，须经过哪些层次手术修补膀胱应作什么切口，须经过哪些层次手术修补膀胱应作什么切口，须经过哪些层次手术修补膀胱应作什么切口，须经过哪些层次(cngc)(cngc)方方方方可暴露膀胱？可暴露膀胱？可暴露膀胱？可暴露膀胱？第二页，共四十页。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业(zhuny)用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 分析：分析：严重的骨盆骨折常伴有尿道严重的骨盆骨折常伴有尿道(niodo)、膀胱、直肠、骼内动脉、膀胱、直肠、骼内动脉和骶丛等损伤。尿道和骶丛等损伤。尿道(niodo)损伤较为常见，多发生在后尿道损伤较为常见，多发生在后尿道(niodo)。病人有尿痛，尿道。病人有尿痛，尿道(niodo)出血，排尿障碍，膀胱膨胀和出血，排尿障碍，膀胱膨胀和会阴部血肿。渗尿范围因损伤部位不同而异。后尿道会阴部血肿。渗尿范围因损伤部位不同而异。后尿道(niodo)膜上膜上部破裂时因有尿生殖膈的限制，外渗尿液局限于膀胱周围；尿道部破裂时因有尿生殖膈的限制，外渗尿液局限于膀胱周围；尿道(niodo)球破裂时，外渗的尿液可随会阴浅筋膜蔓延至阴茎、阴囊球破裂时，外渗的尿液可随会阴浅筋膜蔓延至阴茎、阴囊和前腹壁。尿外渗容易引起组织坏死和感染。在未确定诊断前，和前腹壁。尿外渗容易引起组织坏死和感染。在未确定诊断前，严禁自行排尿，应在无菌技术操作下行导尿术，导尿成功后，留严禁自行排尿，应在无菌技术操作下行导尿术，导尿成功后，留置导尿管置导尿管2周，以免尿外渗。周，以免尿外渗。第三页，共四十页。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划(guhu)教材局部解剖学 骨盆骨折时，骨折断端可刺破膀胱，在膀胱膨胀时尤易发生。骨盆骨折时，骨折断端可刺破膀胱，在膀胱膨胀时尤易发生。如破裂在前壁或两侧如破裂在前壁或两侧(lin c)未被腹膜覆盖的部分，尿渗入膀胱周未被腹膜覆盖的部分，尿渗入膀胱周围组织，可引起腹膜外盆腔蜂窝组织炎，直肠指检有明显压痛和围组织，可引起腹膜外盆腔蜂窝组织炎，直肠指检有明显压痛和周围软组织浸润感；如破裂在膀胱顶或后壁腹膜覆盖部分，尿液周围软组织浸润感；如破裂在膀胱顶或后壁腹膜覆盖部分，尿液进入腹腔，可出现腹痛、恶心、呕吐等腹膜刺激征。病人除有休进入腹腔，可出现腹痛、恶心、呕吐等腹膜刺激征。病人除有休克、下肢部疼痛外，可有排尿障碍。腹膜内膀胱损伤的患者通常克、下肢部疼痛外，可有排尿障碍。腹膜内膀胱损伤的患者通常不排尿。导尿时，如无尿道损伤导尿管可以顺利进入膀胱，但不不排尿。导尿时，如无尿道损伤导尿管可以顺利进入膀胱，但不能导出尿液或仅导出少量血尿。如诊断困难，可经尿管注入能导出尿液或仅导出少量血尿。如诊断困难，可经尿管注入50100ml无菌生理盐水，如不能吸出等量液体，则表明膀胱已破裂。经抗休克无菌生理盐水，如不能吸出等量液体，则表明膀胱已破裂。经抗休克治疗待病人情况好转后，可立即进行膀胱探查术。腹膜外膀胱破裂无腹膜刺治疗待病人情况好转后，可立即进行膀胱探查术。腹膜外膀胱破裂无腹膜刺激征，一般症状较轻，患者有时仍可自主排出少量血尿，导尿也可能导出相激征，一般症状较轻，患者有时仍可自主排出少量血尿，导尿也可能导出相当量的含血尿液。向膀胱内注入生理盐水时，回流量较多。尿外渗症状比较当量的含血尿液。向膀胱内注入生理盐水时，回流量较多。尿外渗症状比较严重的患者，下腹部肿胀发硬，向上下蔓延；严重者可上至季肋区，下达会严重的患者，下腹部肿胀发硬，向上下蔓延；严重者可上至季肋区，下达会阴。在病人一般情况允许时，应该及时进行腹膜外膀胱探查术。阴。在病人一般情况允许时，应该及时进行腹膜外膀胱探查术。第四页，共四十页。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业(zhuny)用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 直肠破裂直肠破裂(pli)，病人可出现下腹部疼痛，有里急后重感；如果损伤，病人可出现下腹部疼痛，有里急后重感；如果损伤的部位在直肠中、下的部位在直肠中、下1/3交界以上，直肠内容物刺激腹膜可出现腹膜刺交界以上，直肠内容物刺激腹膜可出现腹膜刺激征，如损伤在中、下激征，如损伤在中、下1/3交界以下，内容物出现在肛门周围，使交界以下，内容物出现在肛门周围，使其发生严重感染。直肠周围感染常为厌氧菌感染；如在腹膜反其发生严重感染。直肠周围感染常为厌氧菌感染；如在腹膜反折部以上可引起弥漫性腹膜炎。合并直肠破裂的病人，骨盆损折部以上可引起弥漫性腹膜炎。合并直肠破裂的病人，骨盆损伤一般都比较严重，且多合并休克。直肠指检时有压痛，手指伤一般都比较严重，且多合并休克。直肠指检时有压痛，手指染有血迹，有时可摸到裂口。无论是腹膜内外直肠破裂，都需染有血迹，有时可摸到裂口。无论是腹膜内外直肠破裂，都需先作剖腹探查术。一方面为了探察腹腔，另一方面可作横结肠先作剖腹探查术。一方面为了探察腹腔，另一方面可作横结肠造痿术，使粪便改道。造痿术，使粪便改道。骨盆骨折也可导致骶丛及其分支损伤，出现臀部或下肢局部麻木，骨盆骨折也可导致骶丛及其分支损伤，出现臀部或下肢局部麻木，感觉减退消失，肌肉萎缩等。感觉减退消失，肌肉萎缩等。第五页，共四十页。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学(ln chun y xu)等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 组成骨盆诸骨主要为松质骨，脏器周围有甚多的动脉及静脉组成骨盆诸骨主要为松质骨，脏器周围有甚多的动脉及静脉丛，血液供应丰富。骨折后可引起广泛出血，甚至沿腹膜疏松结丛，血液供应丰富。骨折后可引起广泛出血，甚至沿腹膜疏松结缔组织间隙蔓延到肾区或膈下。髂内外动脉或静脉或其分支均可缔组织间隙蔓延到肾区或膈下。髂内外动脉或静脉或其分支均可被撕裂或断裂，引起骨盆内大出血。病人可有腹胀及腹痛及腹膜被撕裂或断裂，引起骨盆内大出血。病人可有腹胀及腹痛及腹膜刺激症状；大血管破裂可因出血休克迅速致死刺激症状；大血管破裂可因出血休克迅速致死(zh s)，是严重骨盆，是严重骨盆骨折患者死亡的主要原因。为了与腹腔内出血鉴别，须进行诊断骨折患者死亡的主要原因。为了与腹腔内出血鉴别，须进行诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后隙，而误认为腹腔内性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后隙，而误认为腹腔内出血。常用的方法为病人侧卧一分钟后，取下腹部髂前上棘内上出血。常用的方法为病人侧卧一分钟后，取下腹部髂前上棘内上方方23cm处为穿刺点，然后向另一侧侧卧，再按上法穿刺，可以避免处为穿刺点，然后向另一侧侧卧，再按上法穿刺，可以避免错误。血管损伤的患者常陷于休克状态，对于这种病人，除积极抗休错误。血管损伤的患者常陷于休克状态，对于这种病人，除积极抗休克抢。救外应积极准备手术，处理血管损伤。在髂外动脉、静脉损伤克抢。救外应积极准备手术，处理血管损伤。在髂外动脉、静脉损伤者，应争取时间，修补血管，恢复肢体血运。如血运不畅，肢体难以者，应争取时间，修补血管，恢复肢体血运。如血运不畅，肢体难以成活，应及早截肢以挽救生命。对于髂内动脉分布区损伤出血，可以成活，应及早截肢以挽救生命。对于髂内动脉分布区损伤出血，可以结扎髂内动静脉以止血。结扎髂内动静脉以止血。第六页，共四十页。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业(zhuny)用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 骨盆出血不严重的病人可待病情稍定后可于髂内动脉造影证实出骨盆出血不严重的病人可待病情稍定后可于髂内动脉造影证实出血部位后注入栓塞剂，选用永久性栓塞剂效果更好。对出血部位未血部位后注入栓塞剂，选用永久性栓塞剂效果更好。对出血部位未明确者，行双侧髂内动脉结扎，可降低出血部位的动脉压力，使之明确者，行双侧髂内动脉结扎，可降低出血部位的动脉压力，使之自行闭塞成为可能自行闭塞成为可能(knng)。直接显露一些小血管断端进行吻合修补止。直接显露一些小血管断端进行吻合修补止血，虽理论上可行，但手术难度大，增加失血，且远期发生尿道狭血，虽理论上可行，但手术难度大，增加失血，且远期发生尿道狭窄、尿失禁、阳萎等并发症的机会非常高，故不宜采用。窄、尿失禁、阳萎等并发症的机会非常高，故不宜采用。第七页，共四十页。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材(jioci)局部解剖学 因骨盆内外血管有丰富吻合，主要途径因骨盆内外血管有丰富吻合，主要途径(tjng)：双侧髂内动双侧髂内动脉在正中形成广泛吻合；脉在正中形成广泛吻合；阴部内动脉与臀下动脉吻合；阴部内动脉与臀下动脉吻合；闭孔闭孔动脉与腹壁下动脉、臀下动脉和旋股内侧动脉吻合；动脉与腹壁下动脉、臀下动脉和旋股内侧动脉吻合；臀上动脉、臀上动脉、臀下动脉、旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、股深动脉组成髋部十臀下动脉、旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、股深动脉组成髋部十字吻合；字吻合；髂腰动脉髂支与第髂腰动脉髂支与第4腰动脉、旋髂深动脉、旋股外侧腰动脉、旋髂深动脉、旋股外侧动脉、臀上动脉和闭孔动脉髂支互相吻合；动脉、臀上动脉和闭孔动脉髂支互相吻合；骶正中动脉与骶骶正中动脉与骶外侧动脉吻合；外侧动脉吻合；直肠下动脉与直肠上动脉和肛肠动脉吻合；直肠下动脉与直肠上动脉和肛肠动脉吻合；输精管动脉与睾丸动脉吻合；输精管动脉与睾丸动脉吻合；子宫动脉与卵巢动脉吻合；子宫动脉与卵巢动脉吻合；腹壁下动脉与腹壁上动脉、下部肋间动脉、闭孔动脉和髂腰腹壁下动脉与腹壁上动脉、下部肋间动脉、闭孔动脉和髂腰动脉吻合。为此，临床上常采用髂内动脉阻断术来控制各种原动脉吻合。为此，临床上常采用髂内动脉阻断术来控制各种原因导致的骨盆和盆腔脏器难以控制的大出血时，不会引起盆腔因导致的骨盆和盆腔脏器难以控制的大出血时，不会引起盆腔脏器的缺血性坏死。脏器的缺血性坏死。第八页，共四十页。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材(jioci)局部解剖学 骨盆骨折患者应根据不同病情和手术需要选择适合的手术骨盆骨折患者应根据不同病情和手术需要选择适合的手术入路，如行修补膀胱入路，如行修补膀胱(png gung)术，手术应作下腹部正中切口，术，手术应作下腹部正中切口，依次切开皮肤、浅筋膜，向两侧牵拉腹直肌和锥状肌，显露白依次切开皮肤、浅筋膜，向两侧牵拉腹直肌和锥状肌，显露白线，切开白线、腹横筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁层进入腹膜腔。线，切开白线、腹横筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁层进入腹膜腔。探查膀胱探查膀胱(png gung)，寻找破裂处，止血缝合修补。留置导尿管，寻找破裂处，止血缝合修补。留置导尿管并作膀胱并作膀胱(png gung)造瘘。造瘘。第九页，共四十页。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划(guhu)教材局部解剖学 2.2.子宫脱垂子宫脱垂子宫脱垂子宫脱垂 农妇，农妇，农妇，农妇，4545岁，因岁，因岁，因岁，因“6 6月前在干重体力活时自觉阴道口有一肉团掉下月前在干重体力活时自觉阴道口有一肉团掉下月前在干重体力活时自觉阴道口有一肉团掉下月前在干重体力活时自觉阴道口有一肉团掉下来来来来”前来就诊。前来就诊。前来就诊。前来就诊。患者自述患者自述患者自述患者自述6 6月前有球形物自阴道内脱出，咳嗽、行走和体力劳动月前有球形物自阴道内脱出，咳嗽、行走和体力劳动月前有球形物自阴道内脱出，咳嗽、行走和体力劳动月前有球形物自阴道内脱出，咳嗽、行走和体力劳动时更加明显，卧床休息后球形物能自行还纳，常有腰背痛，长时间站时更加明显，卧床休息后球形物能自行还纳，常有腰背痛，长时间站时更加明显，卧床休息后球形物能自行还纳，常有腰背痛，长时间站时更加明显，卧床休息后球形物能自行还纳，常有腰背痛，长时间站立后尤甚。患者有三个小孩及多次流产立后尤甚。患者有三个小孩及多次流产立后尤甚。患者有三个小孩及多次流产立后尤甚。患者有三个小孩及多次流产(li chn)(li chn)，月经增多，周期不规，月经增多，周期不规，月经增多，周期不规，月经增多，周期不规则。体检：见阴道前壁中度膨出，用力时加重。立姿检查时，见子宫则。体检：见阴道前壁中度膨出，用力时加重。立姿检查时，见子宫则。体检：见阴道前壁中度膨出，用力时加重。立姿检查时，见子宫则。体检：见阴道前壁中度膨出，用力时加重。立姿检查时，见子宫颈从阴道内突入至阴道前庭。仰卧时。宫颈稍回缩，但仍未达正常位颈从阴道内突入至阴道前庭。仰卧时。宫颈稍回缩，但仍未达正常位颈从阴道内突入至阴道前庭。仰卧时。宫颈稍回缩，但仍未达正常位颈从阴道内突入至阴道前庭。仰卧时。宫颈稍回缩，但仍未达正常位置。宫颈变长。阴道壁及宫颈有溃烂。诊断为子宫脱垂。置。宫颈变长。阴道壁及宫颈有溃烂。诊断为子宫脱垂。置。宫颈变长。阴道壁及宫颈有溃烂。诊断为子宫脱垂。置。宫颈变长。阴道壁及宫颈有溃烂。诊断为子宫脱垂。第十页，共四十页。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学(ln chun y xu)等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 问题：问题：问题：问题：(1 1)子宫脱垂子宫脱垂子宫脱垂子宫脱垂(tu chu)(tu chu)的原因是什么？的原因是什么？的原因是什么？的原因是什么？(2 2)维持子宫正常位置的解剖学结构有哪些？维持子宫正常位置的解剖学结构有哪些？维持子宫正常位置的解剖学结构有哪些？维持子宫正常位置的解剖学结构有哪些？第十一页，共四十页。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学(ln chun y xu)等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 分析：分析：成人正常的子宫呈轻度前倾、前屈姿势，前倾即子宫长轴与成人正常的子宫呈轻度前倾、前屈姿势，前倾即子宫长轴与阴道长轴之间呈向前开放的角度（约阴道长轴之间呈向前开放的角度（约90角），前屈为子宫体与子宫角），前屈为子宫体与子宫颈之间形成的一个向前开放的钝角（约颈之间形成的一个向前开放的钝角（约170角）。人直立角）。人直立(zh l)时，子时，子宫体几乎与水平面平行，子宫底伏于膀胱的后上方，子宫颈保持在宫体几乎与水平面平行，子宫底伏于膀胱的后上方，子宫颈保持在坐骨棘平面以上。而维持子宫正常位置的结构有子宫主韧带、子宫坐骨棘平面以上。而维持子宫正常位置的结构有子宫主韧带、子宫骶韧带、肛提肌、尿生殖膈、会阴中心腱发以及子宫的韧带。骶韧带、肛提肌、尿生殖膈、会阴中心腱发以及子宫的韧带。第十二页，共四十页。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材(jioci)局部解剖学 产妇在分娩过程中软产道及其周围的盆底组织极度扩张，肌纤维拉产妇在分娩过程中软产道及其周围的盆底组织极度扩张，肌纤维拉长或撕裂，尿生殖裂孔受损松弛而扩大，特别是助产手术长或撕裂，尿生殖裂孔受损松弛而扩大，特别是助产手术(shush)分娩所分娩所导致的损伤，导致维持子宫正常位置的韧带、肛提肌损伤，这种损伤若导致的损伤，导致维持子宫正常位置的韧带、肛提肌损伤，这种损伤若未缝合或缝合不佳，或产妇产后过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，未缝合或缝合不佳，或产妇产后过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，将影响盆底组织张力的恢复，削弱子宫支持力，使未复旧的子宫不同程将影响盆底组织张力的恢复，削弱子宫支持力，使未复旧的子宫不同程度的下移。此外，产褥期产妇多喜仰卧，且易并发慢性尿潴留，子宫易度的下移。此外，产褥期产妇多喜仰卧，且易并发慢性尿潴留，子宫易成后位，子宫轴与阴道轴方向一致，遇腹压增加时，子宫即沿阴道方向成后位，子宫轴与阴道轴方向一致，遇腹压增加时，子宫即沿阴道方向下降而发生脱垂。产后习惯蹲式劳动下降而发生脱垂。产后习惯蹲式劳动(如洗尿布、洗菜等如洗尿布、洗菜等)，都可使腹压，都可使腹压增加，促使子宫脱垂。绝经后女性因雌激素减低，盆底组织萎缩退化而薄弱，增加，促使子宫脱垂。绝经后女性因雌激素减低，盆底组织萎缩退化而薄弱，有多次生育史极易发生子宫脱垂。多产妇多次分娩影响支持组织恢复使盆腔有多次生育史极易发生子宫脱垂。多产妇多次分娩影响支持组织恢复使盆腔支持组织薄弱。营养不良引起支持子宫的组织薄弱可以导致子宫脱垂，这部支持组织薄弱。营养不良引起支持子宫的组织薄弱可以导致子宫脱垂，这部分患者不仅子宫脱垂，也会伴有其他脏器脱垂。盆底组织先天发育不良者偶分患者不仅子宫脱垂，也会伴有其他脏器脱垂。盆底组织先天发育不良者偶可见无分娩史者子宫脱垂可见无分娩史者子宫脱垂。第十三页，共四十页。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业(zhuny)用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 患子宫脱垂的病人腰骶部酸痛，尤以骶部为甚，劳动后更加明显，患子宫脱垂的病人腰骶部酸痛，尤以骶部为甚，劳动后更加明显，卧床休息后可缓解。此外，患者感下腹、阴道、会阴部下坠，也以劳卧床休息后可缓解。此外，患者感下腹、阴道、会阴部下坠，也以劳累后加重。最为明显的是患者都自述有球形物自阴道内脱出，于行走、累后加重。最为明显的是患者都自述有球形物自阴道内脱出，于行走、体力劳动时更加明显，卧床休息后自行还纳。脱垂严重者，终日掉在体力劳动时更加明显，卧床休息后自行还纳。脱垂严重者，终日掉在外面，不能自行还纳，由于行走活动，与衣裤摩擦而感不适，久经摩外面，不能自行还纳，由于行走活动，与衣裤摩擦而感不适，久经摩擦而发生溃疡、感染、分泌物增多擦而发生溃疡、感染、分泌物增多(zn du)，甚至出血，日久局部组织，甚至出血，日久局部组织增厚角化。增厚角化。多数子宫脱垂患者，当其大笑、剧烈咳嗽、体势用力时，腹腔压力多数子宫脱垂患者，当其大笑、剧烈咳嗽、体势用力时，腹腔压力突然增加，引起尿失禁而尿液外溢。子宫脱垂往往伴有不同程度的膀突然增加，引起尿失禁而尿液外溢。子宫脱垂往往伴有不同程度的膀胱膨出，但是否出现压力性尿失禁，取决于膀胱与尿道的解剖关系是胱膨出，但是否出现压力性尿失禁，取决于膀胱与尿道的解剖关系是否改变。少数子宫脱垂患者还有排尿困难，导致尿潴留，需用手指将否改变。少数子宫脱垂患者还有排尿困难，导致尿潴留，需用手指将膨出的膀胱向前推举后，方能排尿。其原因为膀胱膨出严重，胀大的膨出的膀胱向前推举后，方能排尿。其原因为膀胱膨出严重，胀大的膀胱位置低于尿道膀胱位置低于尿道。第十四页，共四十页。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业(zhuny)用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 可以用手术或非手术方法治疗子宫脱垂，手术治疗的目的是消除可以用手术或非手术方法治疗子宫脱垂，手术治疗的目的是消除(xioch)症状，修复缺陷的盆底支持组织，须根据患者年龄、生育要求、症状，修复缺陷的盆底支持组织，须根据患者年龄、生育要求、子宫脱垂的发病机理及解剖方面的变化，加以选择。子宫脱垂的发病机理及解剖方面的变化，加以选择。手术方式虽很多，主要可归纳为下列几种：手术方式虽很多，主要可归纳为下列几种：缩短松弛的主韧带：缩短松弛的主韧带：以改进子宫的支持力量。以改进子宫的支持力量。子宫悬吊术：通过缩短子宫圆韧带或利用一子宫悬吊术：通过缩短子宫圆韧带或利用一些生物材料制成的各种吊带，通过腹腔镜把吊带一端缝于子宫，另一端些生物材料制成的各种吊带，通过腹腔镜把吊带一端缝于子宫，另一端固定于骶前组织，达到悬吊子宫和阴道的目的。固定于骶前组织，达到悬吊子宫和阴道的目的。纠正子宫形态异常：纠正子宫形态异常：如子宫颈已延长肥大者，必须切除部分子宫颈，以恢复宫颈正常长度。如子宫颈已延长肥大者，必须切除部分子宫颈，以恢复宫颈正常长度。缩短耻骨膀胱宫颈筋膜，加强前阴道壁的支持力。缝合耻骨尾骨肌裂缩短耻骨膀胱宫颈筋膜，加强前阴道壁的支持力。缝合耻骨尾骨肌裂隙，重新建立功能良好的会阴体。隙，重新建立功能良好的会阴体。对年龄较大、不须保留子宫的患者对年龄较大、不须保留子宫的患者可经阴道子宫全切术及阴道前后壁修补术。可经阴道子宫全切术及阴道前后壁修补术。第十五页，共四十页。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学(ln chun y xu)等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 非手术治疗可采用子宫托治疗，此方法很早就被用来治疗子宫脱非手术治疗可采用子宫托治疗，此方法很早就被用来治疗子宫脱垂。子宫托治疗在于利用肛提肌的耻骨尾骨肌束将子宫托盘支撑于垂。子宫托治疗在于利用肛提肌的耻骨尾骨肌束将子宫托盘支撑于阴道穹窿部，阻止子宫颈下降，维持子宫颈在坐骨棘水平。该法简阴道穹窿部，阻止子宫颈下降，维持子宫颈在坐骨棘水平。该法简便易行，能使患者便易行，能使患者(hunzh)自行掌握，可用于各度子宫脱垂。体育疗自行掌握，可用于各度子宫脱垂。体育疗法也可治疗轻度子宫脱垂，如肛提肌锻炼。法也可治疗轻度子宫脱垂，如肛提肌锻炼。第十六页，共四十页。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划(guhu)教材局部解剖学 3.3.前列腺良性增生合并急性前列腺良性增生合并急性(jxng)(jxng)尿潴留尿潴留 男性患者，男性患者，男性患者，男性患者，6868岁，退休教师，因急性尿潴留岁，退休教师，因急性尿潴留岁，退休教师，因急性尿潴留岁，退休教师，因急性尿潴留5 5小时急诊入院治小时急诊入院治小时急诊入院治小时急诊入院治疗。患者自述疗。患者自述疗。患者自述疗。患者自述7 7年前小便次数开始增多，夜间需排尿年前小便次数开始增多，夜间需排尿年前小便次数开始增多，夜间需排尿年前小便次数开始增多，夜间需排尿1 13 3次。后出次。后出次。后出次。后出现排尿困难，排尿费力，尿线细，尿后滴沥，偶尔还会出现尿潴留、尿现排尿困难，排尿费力，尿线细，尿后滴沥，偶尔还会出现尿潴留、尿现排尿困难，排尿费力，尿线细，尿后滴沥，偶尔还会出现尿潴留、尿现排尿困难，排尿费力，尿线细，尿后滴沥，偶尔还会出现尿潴留、尿失禁等现象。失禁等现象。失禁等现象。失禁等现象。5 5小时前不能排尿，小腹胀痛急诊治疗。小时前不能排尿，小腹胀痛急诊治疗。小时前不能排尿，小腹胀痛急诊治疗。小时前不能排尿，小腹胀痛急诊治疗。体检：患者呈痛苦状，小腹膨胀，一般情况尚好。导尿后直肠体检：患者呈痛苦状，小腹膨胀，一般情况尚好。导尿后直肠体检：患者呈痛苦状，小腹膨胀，一般情况尚好。导尿后直肠体检：患者呈痛苦状，小腹膨胀，一般情况尚好。导尿后直肠指可诊触及肿大的前列腺。前列腺沟已消失。前列腺指可诊触及肿大的前列腺。前列腺沟已消失。前列腺指可诊触及肿大的前列腺。前列腺沟已消失。前列腺指可诊触及肿大的前列腺。前列腺沟已消失。前列腺B B超显示，前超显示，前超显示，前超显示，前列腺列腺列腺列腺6.0cm6.3cm4.9cm6.0cm6.3cm4.9cm，重约，重约，重约，重约96.93g96.93g，向膀胱内突入，向膀胱内突入，向膀胱内突入，向膀胱内突入3.9cm,3.9cm,诊断为前列腺良性增生合并急性尿潴留。诊断为前列腺良性增生合并急性尿潴留。诊断为前列腺良性增生合并急性尿潴留。诊断为前列腺良性增生合并急性尿潴留。第十七页，共四十页。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划(guhu)教材局部解剖学 问题：问题：(1 1)前列腺引起的排尿困难及尿潴留的原因是什么？前列腺引起的排尿困难及尿潴留的原因是什么？(2 2)直肠指诊能诊断前列腺良性增生吗？直肠指诊能诊断前列腺良性增生吗？(3 3)常见的增生前列腺切除方法有几种常见的增生前列腺切除方法有几种?各采用什么途径？各采用什么途径？(4 4)前列腺切除术容易损伤哪些前列腺切除术容易损伤哪些(nxi)结构结构?损伤后会导致什么后损伤后会导致什么后果？果？第十八页，共四十页。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划(guhu)教材局部解剖学 分析分析 ：前列腺良性增生病因目前不明，可能与男性年龄变化引起的激前列腺良性增生病因目前不明，可能与男性年龄变化引起的激素改变有关。前列腺尿道部周围区域素改变有关。前列腺尿道部周围区域(qy)可以出现多发性纤维腺瘤可以出现多发性纤维腺瘤样结节样结节,它们可能源自尿道周围腺体。前列腺增生可累及前列腺侧它们可能源自尿道周围腺体。前列腺增生可累及前列腺侧叶或中叶，使尿道前列腺部受压变窄，尿液排出受阻。前列腺良性叶或中叶，使尿道前列腺部受压变窄，尿液排出受阻。前列腺良性增生的患者同时有膀胱逼尿肌肥大，膀胱排尿时不完全而出现膀胱增生的患者同时有膀胱逼尿肌肥大，膀胱排尿时不完全而出现膀胱残余尿，继而引起尿潴留。尿频是前列腺增生病人最初出现的症状。残余尿，继而引起尿潴留。尿频是前列腺增生病人最初出现的症状。早期是因前列腺充血刺激所引起，夜间较显著。尿道梗阻加重后，早期是因前列腺充血刺激所引起，夜间较显著。尿道梗阻加重后，膀胱残余尿量增多时，尿频亦逐渐加重，这是由于膀胱经常处于部膀胱残余尿量增多时，尿频亦逐渐加重，这是由于膀胱经常处于部分充盈状态，使有效容量缩小所致。进行性排尿困难是前列腺增生分充盈状态，使有效容量缩小所致。进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状，轻度梗阻时，排尿迟缓、断续，尿后滴沥。梗阻加最重要的症状，轻度梗阻时，排尿迟缓、断续，尿后滴沥。梗阻加重后排尿费力，射程缩短，尿线细而无力，终呈滴沥状。重后排尿费力，射程缩短，尿线细而无力，终呈滴沥状。第十九页，共四十页。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材(jioci)局部解剖学 直肠指诊是诊断前列腺良性增生最简单且必须进行的检查方直肠指诊是诊断前列腺良性增生最简单且必须进行的检查方法，通过直肠指诊主要了解前列腺形态、大小、硬度，表面是否法，通过直肠指诊主要了解前列腺形态、大小、硬度，表面是否光滑，有无结节光滑，有无结节(ji ji)与压痛，中央沟是否存在、变浅或消失，与压痛，中央沟是否存在、变浅或消失，腺体是否固定，触诊有否捻发感等，同时了解肛门括约肌、直肠腺体是否固定，触诊有否捻发感等，同时了解肛门括约肌、直肠及精囊情况。指诊时可初步确定前列的腺大小：及精囊情况。指诊时可初步确定前列的腺大小：正常大小：前正常大小：前列腺似栗子大小。列腺似栗子大小。度增生：前列腺增大似鸡蛋。度增生：前列腺增大似鸡蛋。度增生：度增生：前列腺增大似鸭蛋。前列腺增大似鸭蛋。度增生：前列腺增大似鹅蛋。度增生：前列腺增大似鹅蛋。必须注意，直肠必须注意，直肠指诊估计的前列腺大小并不一定是其实际体积，如中叶增生，腺体突入膀指诊估计的前列腺大小并不一定是其实际体积，如中叶增生，腺体突入膀胱，直肠指诊时前列腺增大则不明显。直肠指诊时如发现前列腺硬度增大，胱，直肠指诊时前列腺增大则不明显。直肠指诊时如发现前列腺硬度增大，表面凸凹不平，有可疑硬结，应建议作针吸细胞学等检查，以排除前列腺表面凸凹不平，有可疑硬结，应建议作针吸细胞学等检查，以排除前列腺癌等。癌等。第二十页，共四十页。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材(jioci)局部解剖学 正常前列腺的横径约正常前列腺的横径约4厘米，长度约厘米，长度约3厘米，前后径约厘米，前后径约2厘米。厘米。B超可以观察前列腺形态和结构，测量其各径线，并测定出前列腺体积，超可以观察前列腺形态和结构，测量其各径线，并测定出前列腺体积，估算前列腺重量。前列腺增生在超声检查时前列腺各径线均有不同程估算前列腺重量。前列腺增生在超声检查时前列腺各径线均有不同程度的增大，以左右侧叶增生为主者，三径线相应增大，中叶增生者长度的增大，以左右侧叶增生为主者，三径线相应增大，中叶增生者长度（上下径）增大明显。度（上下径）增大明显。手术切除前列腺是目前治疗前列腺良性手术切除前列腺是目前治疗前列腺良性(lin xn)增生常用而有效的方增生常用而有效的方法之一。前列腺切除有多种途径，我国大多数医院常采用耻骨上经膀胱前法之一。前列腺切除有多种途径，我国大多数医院常采用耻骨上经膀胱前列腺切除术式列腺切除术式,该手术较简单，容易掌握，术后很少有尿失禁，但此该手术较简单，容易掌握，术后很少有尿失禁，但此手术需切开膀胱，若前列腺包膜与腺体发生紧密粘连，偶尔会撕裂手术需切开膀胱，若前列腺包膜与腺体发生紧密粘连，偶尔会撕裂包膜，给止血带来一定困难。包膜，给止血带来一定困难。第二十一页，共四十页。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学(ln chun y xu)等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 该手术可作下腹部正中切口，自脐下至耻骨联合上缘，依次切开该手术可作下腹部正中切口，自脐下至耻骨联合上缘，依次切开皮肤、浅筋膜，将两侧腹直肌和锥状肌牵向外侧，切开白线，腹横筋皮肤、浅筋膜，将两侧腹直肌和锥状肌牵向外侧，切开白线，腹横筋膜，分离腹膜外筋膜，在膀胱上找出腹膜返折线，将膜膜向头侧剥离膜，分离腹膜外筋膜，在膀胱上找出腹膜返折线，将膜膜向头侧剥离至膀胱顶部，切开膀胱，即可经膀胱探查前列腺，并施行前列腺切除至膀胱顶部，切开膀胱，即可经膀胱探查前列腺，并施行前列腺切除术。此时术。此时(c sh)，应首先探查膀胱内有无其他合并症（如结石或憩室，应首先探查膀胱内有无其他合并症（如结石或憩室等），如发现有结石，即用取石钳取石。然后，在前列腺突入膀胱最等），如发现有结石，即用取石钳取石。然后，在前列腺突入膀胱最明显处（常为前列腺中叶）用长柄刀或长弯剪作一横切口，切开膀胱明显处（常为前列腺中叶）用长柄刀或长弯剪作一横切口，切开膀胱粘膜与前列腺包膜，并用长弯剪稍加分离。伸入手指，在包膜内先分粘膜与前列腺包膜，并用长弯剪稍加分离。伸入手指，在包膜内先分离前列腺后侧，再分离左侧、右侧。最后在腺体前端分断尿道而完整离前列腺后侧，再分离左侧、右侧。最后在腺体前端分断尿道而完整切除。在分离至膀胱颈前部时，应特别注意，勿撕裂该部包膜，以免切除。在分离至膀胱颈前部时，应特别注意，勿撕裂该部包膜，以免损伤前列腺前静脉丛，引起大量出血。分离前列腺前端尿道时，应齐损伤前列腺前静脉丛，引起大量出血。分离前列腺前端尿道时，应齐前列腺尖部分断或开捏断尿道，切勿大片撕脱膜部尿道粘膜，以免造前列腺尖部分断或开捏断尿道，切勿大片撕脱膜部尿道粘膜，以免造成术后尿道狭窄。在摘除前列腺时，术后左手示指插入肛门内以保护成术后尿道狭窄。在摘除前列腺时，术后左手示指插入肛门内以保护直肠，并可将前列腺向膀胱内顶起以利于摘除。直肠，并可将前列腺向膀胱内顶起以利于摘除。第二十二页，共四十页。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划(guhu)教材局部解剖学 除常用的耻骨上经膀胱前列腺切除术，还有其他手术方法除常用的耻骨上经膀胱前列腺切除术，还有其他手术方法(fngf)，如；耻骨后前列腺切除术；经会阴前列腺切除术；经尿，如；耻骨后前列腺切除术；经会阴前列腺切除术；经尿道前列腺电切术；经尿道前列腺气化术以及其他微创治疗方法道前列腺电切术；经尿道前列腺气化术以及其他微创治疗方法(fngf)等。以上手术方法等。以上手术方法(fngf)各有其优缺点和适应症，应根据患各有其优缺点和适应症，应根据患者情况及医生对手术掌握的程度而选择。者情况及医生对手术掌握的程度而选择。第二十三页，共四十页。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学(ln chun y xu)等专业用“十一五”国家级规划教材局部解剖学 4.4.宫外孕宫外孕宫外孕宫外孕 女性患者，女性患者，女性患者，女性患者，3030岁。因突然出现下腹痛，反复发作小时就诊。患者岁。因突然出现下腹痛，反复发作小时就诊。患者岁。因突然出现下腹痛，反复发作小时就诊。患者岁。因突然出现下腹痛，反复发作小时就诊。患者已婚已婚已婚已婚4 4年，停经年，停经年，停经年，停经7 7周，有时伴有厌食、恶心等。今天下午突然下腹痛，周，有时伴有厌食、恶心等。今天下午突然下腹痛，周，有时伴有厌食、恶心等。今天下午突然下腹痛，周，有时伴有厌食、恶心等。今天下午突然下腹痛，反复发作，伴有恶心、呕吐、肛门下坠等不适，无里急后重的感觉。反复发作，伴有恶心、呕吐、肛门下坠等不适，无里急后重的感觉。反复发作，伴有恶心、呕吐、肛门下坠等不适，无里急后重的感觉。反复发作，伴有恶心、呕吐、肛门下坠等不适，无里急后重的感觉。患者曾有过患者曾有过患者曾有过患者曾有过3 3次人流术史。体检次人流术史。体检次人流术史。体检次人流术史。体检(tjin)(tjin)时见患者面色苍白，出冷汗，