科室院感管理质量考核评分标准.doc

科室院感管理质量考核评分标准
受检科室： 时间： 总分：
项目
检 查 标 准
分值
考 核 细 则
扣分
组织管理
1. 组织与制度建设：
5分
查看资料，组织、制度、职责不健全每项扣1分；培训少一人次扣0.5分，一人回答不出扣0.5分，共2分扣完为止

1.1科室医院感染管理小组
1.2科室医院感染管理小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数＞2/3,抽查院感知识
2. 建立科室院感管理文档：
5分
查看资料，未建文档本项不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一份扣0.5分扣完为止，无记录、改进措施各扣1分

2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、简报等
2.2 消毒效果监测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录
无菌原则
严格执行无菌原则与操作规程：
15分
实地查看，一项不合要求扣1.5分

1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液棉球现用现泡。
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在7天内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
6.进入治疗室必须穿隔离衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套。
8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入
10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。
消毒隔离
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
20分
实地查看，查看记录，一项不合要求扣2分

1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录.

2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。

3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一洗手。

4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时可用速干手消毒剂）

5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换、消毒1~2次。

6.呼吸机螺纹管、湿化槽无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。

7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁。

消毒隔离
8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。

同上

9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品。

10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹。

11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服。

12.拖布分区使用标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。

标准防护
1.工作人员了解标准防护的主要内容
10分
实地查看，提问，一项不合要求扣2分，提问回答不全每项酌情0.5~1分，抽查一人洗手，一步不合要求扣0.5分

2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法
4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理知识
6.职业暴露的及时报告和正确处理
抗菌药物使用
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征
10分
查看病例，提问，一项不合要求扣2分，提问回答不全酌情0.5~1分

2.经验性用药不超过3天
3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物
5.医护人员掌握抗菌药治疗和预防用药的相关知识
感染病例管理
1.建立医院感染病例和传染病报告病例登记簿，专人（监控医师）负责
15分
查看病历、记录，院感病例每漏报1例扣1分，传染病病例每漏报1例扣5分，其它一项不合要求扣3分

2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感办，爆发病例及时报告，病案首页相关项目填写齐全、规范。
3.医院感染病例漏报率≤10%
4.医院感染病原学检测送检率＞60%
5、I类切口手术部位感染率≤0.5%。
6、抗菌药物使用率力争<50%.
7、按要求及时、准确上报传染病报告卡，漏报率为0。
消毒效果监测
各项监测达标：
10分
查看报告、记录，每项占2分，一项次超标扣0.5分，反馈检测仍超标扣1分，紫外线灯管监测少一次扣0.5分，强度＜70uw/cm2扣1分

1. 空气监测
2. 物体表面监测
3. 医务人员手监测
4. 使用中消毒剂监测
5. 紫外线灯管照射强度监测每年2次
医疗废物
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
10分
查看记录，实地查看，1~6一项不合要求扣1.3分，7不合要求扣2分

2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交
5.每月与暂存处重量误差≤±5Kg（如每月总重量＜100Kg时，其误差率应≤5%）
6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒
7.生活垃圾不得混入医疗废物
物业安保培训方案
为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。
一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。
2、培训要求
1）保安理论培训
通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。
2）消防知识及消防器材的使用
通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。
3) 法律常识及职业道德教育
通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。
4) 工作技能培训