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临床病例讨论.17.中国眼耳鼻喉科杂志2023年4月第23卷增刊1罕见眼球运动障碍1例孙平冯超逸陈倩孙兴怀田国红(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)【摘要】患者男性，47 岁，主诉右眼睑裂变小伴发作性复视 4 年。检查发现患者为发作性内斜视。非发作期(静息期)表现为右侧动眼神经麻痹：右眼上睑下垂，外斜位，右眼内、上、下转不到位。患者向上方过度注视可诱发双侧动眼神经肌强直发作：所支配的肌肉发生强直收缩，包括双眼上睑提肌、内直肌、上直肌和右眼下直肌，表现为上睑抬高，尤其是向下方注视时上睑不能跟随下落，内转和垂直运动受限。双眼瞳孔未见明显异常。每次发作持续约 10 s 1 min，闭眼休息可终止发作。患者 25 年前曾因鼻咽癌行放疗。最终诊断：眼神经肌强直(双侧动眼神经受累)，鼻咽癌放疗后。卡马西平治疗后，患者症状得到有效控制。讨论体会：眼神经肌强直是导致发作性复视的罕见病因，其最常见于鞍区及颅底放疗后，本病卡马西平治疗有效。【关键词】眼神经肌强直；动眼神经；发作性复视；放疗A rare case of ocular motility disorder SUN Ping,FENG Chaoyi,CHEN Qian,SUN Xinghuai,TIAN Guohong.Department of Ophthalmology,Eye&ENT Hospital,Fudan university,Shanghai 200031,China Corresponding author:Tian Guohong,Email:【Abstract】A 47-year-old man presented with narrowed palpebral fissure in the right eye and episodic binocular horizontal diplopia for 4 years.Neuro-ophthalmic examination revealed episodic esotropia of both eyes.During interval between episodes,the patient exhibited a right oculomotor nerve palsy resulting in ptosis,exotropia and paresis of adduction,elevation and depression.After an prolonged eccentric upgaze,he developed a bilateral oculomotor nerve neuromyotonia presenting as sustained contraction of bilateral levator palpebrae superioris,medial rectus and superior rectus.The inferior rectus muscle of the right eye was also involved.The upper lid becoming markedly retracted,particularly on attempted downgaze.Therefore,the patient showed restriction of abduction and vertical movement bilaterally during the episode.Pupils remained normal during the episode bilaterally.The diplopia resolved upon eye closure or spontaneously after lasting approximately 10 seconds to 1 minute.While reviewing the patients medical history,he was diagnosed nasopharyngeal carcinoma 25 years ago and treated with radiation.The diagnosis of ocular neuromyotonia secondary to radiotherapy was made.The episodes of diplopia reduced dramatically after carbamazepine treatment.Ocular neuromyotonia is a rare condition leading to episodic binocular diplopia and often occurs after radiation therapy at the sellar region and skull base.Carbamazepine remains the first-line treatment for ocular neuromyotonia.【Key words】Ocular neuromyotonia;Oculomotor nerve;Episodic diplopia;Radiotherapy基金项目：国家重点研发计划“干细胞及转化研究”重点专项（2020YFA0112700）通信作者：田国红（Email:）DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2023.s1.004孙平医师：患者男性，47 岁，主诉右眼睑裂变小伴复视 4 年。否认外伤史。否认高血压及糖尿病病史。神经眼科查体：患者神清、语利，查体配合。双眼最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)1.0。双眼前节未见明显异常，双眼眼底视网膜平伏，双侧视盘边界清、色红。双眼瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，相对性瞳孔传入障碍(relative afferent pupillary defect，RAPD)阴性。第一眼位右眼上睑下垂、睑裂小，右眼外斜，右眼内转、上转、下转均不到位，外展充分(图 1)。旧照片提示：患者发病前双眼上睑位置及睑裂大小正常、对称，双眼眼位正。.18.Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,April 2023,Volume 23,Supplement 1赵晨医师：此患者具有动眼神经麻痹的表现，定位诊断主要包括 3 个方面。神经性病变，包括核性及核上性病变。神经肌肉接头病变，需要排除重症肌无力，可行疲劳试验、冰试验，检测重症肌无力血清抗体，包括抗乙酰胆碱受体抗体(AchR-Ab)、抗人低密度脂蛋白受体相关蛋白 4 抗体(LRP-4-Ab)、抗肌肉特异性酪氨酸激酶抗体(MuSK-Ab)。肌病，比如线粒体肌病等。还需注意患者的外斜是否是持续性，是否有偶尔的正位或者内斜。冯超逸医师：是的，根据患者的临床表现，可以将病变定位于动眼神经及其所支配的肌肉这一整条通路上，因此有必要复习一下相关解剖。位于中脑背侧的动眼神经核团发出纤维，汇聚成动眼神经，自脚间窝出中脑，向前走行于蛛网膜下隙内，进入海绵窦外侧壁上方，经眶上裂入眶。进入眼眶后，分成上、下两个分支，上支支配上直肌、提上睑肌，下支支配内直肌、下直肌、下斜肌，其中下斜肌分支又分出一个小支，进入睫状神经节，换元后节后纤维支配瞳孔括约肌与睫状肌。初步诊断可以考虑以下几个方向。首先是缺血性动眼神经麻痹，缺血性动眼神经麻痹在中老年患者的单神经病变中是一种比较常见的病因。其次是重症肌无力，重症肌无力是一个万能模仿者，可以表现为任何类型的眼肌麻痹。再者，可以考虑动眼神经的非特异性炎症。孙平医师：为了进一步明确疾病的定位与定性，我们为患者完善了相关检查，眼眶及颅脑磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)增强扫描检查，中脑水平未见出血、占位，动眼神经未见强化。进一步追问病史得知，患者的复视是发作性，每天发作数 10 次，每次持续 10 s 1 min 不等。患者的症状变化没有固定周期。下面通过 2 段视频进行展示(文稿内略)。第一段重点关注患者右眼。初始状态右眼上睑下垂，右眼外斜。嘱患者持续向上注视，再检查眼球运动。在检查过程中，右眼上睑逐渐上抬，睑裂开大，再向正前方注视时，右眼呈现内斜位，眼球内转充分，上、下、外转不到位，且下转时上睑不能跟随下落。嘱患者遮眼休息片刻，右眼恢复外斜及上睑下垂。再次行眼球运动检查，右眼外转充分，内转不到位。第二段视频着重观察左眼。初始左眼眼位正，上睑位置正常。嘱患者持续、尽力向上方注视，之后行眼球运动检查，发现左眼外转欠，上转、内转充分，下转不过中线，且下转时上睑不能随之下落。发作期眼位见图 2。图 1 眼神经肌强直患者发作间期眼位 第一眼位右眼上睑下垂，右眼外斜位，右眼内转、上转、下转不到位，外转充分。拍摄过程中，向上方注视诱发了左眼神经肌强直发作，使得其下转不到位，睑裂略开大，向下注视，上睑不能跟随下落。图 2 眼神经肌强直患者发作期眼位图 双眼外转、下转不到位，上睑上抬，睑裂开大，向下注视时，上睑不能跟随下落，右眼为甚。右眼呈内斜位。右眼上转不到位。.19.中国眼耳鼻喉科杂志2023年4月第23卷增刊1陈倩医师：根据以上 2 段视频，可以发现患者的眼睑、眼位和眼球运动都存在 2 种状态：一种是肌肉松弛(麻痹)状态，表现为上睑下垂(右眼)/眼睑位置正常(左眼)，外斜(右眼)/正位(左眼)，内转不到位(右眼)/内转充分(左眼)；另一种是肌肉紧张(强直)状态，包括上睑持续抬高，尤其是向下注视时，上睑不能跟随下落，内斜，外转不到位。前一种状态我们称之为静息期，后一种状态称之为强直期或者发作期。患者持续过度向上方注视可诱发强直发作，因此认为上直肌是触发肌肉,之后其他动眼神经所支配的肌肉被“激活”。田国红医师：根据患者发作性复视、斜视、眼球运动障碍，我们需要特别追问患者有无鞍区的放疗史，果然，患者 25 年前曾因鼻咽癌进行过放疗。至此可以得出最终诊断：眼神经肌强直(ocular neuromyotonia,ONM)(双侧动眼神经受累)，鼻咽癌放疗术后。眼神经肌强直属神经肌强直，本病是由于神经兴奋性增高，导致肌肉持续收缩产生症状。在眼部则表现为发作性复视、斜视及眼外肌功能障碍。本病罕见，于 1966 年被首次报道。根据已有临床病例或病例系列报道，发病年龄范围为 18 个月 78 岁，女性多见，推测与女性更易患脑膜瘤和甲状腺相关眼病有关。鞍区、眼眶及颅底等部位的放疗是最常见的致病原因，其他病因包括甲状腺相关眼病、神经血管交叉压迫(包括颈内动脉瘤)、炎性脱髓鞘神经病变，先天发育异常、维生素缺乏等1。发病机制尚不明确，可能包括以下几种：神经髓鞘受到放疗损伤，使得神经元之间产生直接接触电传递；神经元钾离子通道功能紊乱，细胞外钾离子浓度升高，导致轴突功能亢进。部分周围型神经肌强直患者中，电压依赖性钾离子通道蛋白抗体阳性。本病可累及动眼神经、展神经、滑车神经，前两者较常见。以发作性复视为主要临床症状，每次发作时间持续数秒数分钟，向某方向过度注视可以诱发发作，其次，强光、酒精等也可诱发。陈倩医师：本病诊断主要依赖于患者发作性主诉和强直期体征，着重强调影像学检查的重要性，包括 MRI 薄层扫描及磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)，以排除颅内占位性疾病和神经血管压迫，特别是在没有鞍区肿瘤放疗史的患者。鉴别诊断主要包括以下几种。重症肌无力，根据疲劳征、眼睑征进行鉴别。上斜肌颤搐，此类患者通常具有震动幻视的主诉。裂隙灯显微镜下可以观察到患者眼球微震动。周期性动眼神经麻痹伴痉挛发作，此病与眼神经肌强直有类似发病机制，但无明显诱发痉挛发作的因素，且睡眠中依然存在周期变化2。动眼神经错生，见于肿瘤和外伤，患者试图内转或下转时睑裂开大，但是非发作性的。该病治疗首选卡马西平，用药期间严密随访，注意其严重不良反应：严重皮疹、心脏传导阻滞、骨髓抑制、肝毒性等。如若发生，可改用苯妥英钠、加巴喷丁、丙戊酸钠等其他细胞膜稳定剂3。孙平医师：我们给予该患者卡马西平 200 mg，每日 2 次口服。用药后 1 d，发作次数即降至 5 6次/d，3 d以后仅偶有发作。随访期间未发生不良反应。田国红医师：本病罕见，近 5 年来我院神经眼科门诊共接诊 5 例患者(包括本文讨论病例)，所有患者均有鞍区放疗史。另 4 例均为单眼，包括 1 例展神经肌强直4，3 例动眼神经肌强直，其中 2 例眼眶 MRI 增强扫描示受累侧动眼神经轻度强化。病例总结如下。眼神经肌强直是导致发作性复视的罕见病因，鞍区、眼眶及颅底等部位的放疗是最常见的致病原因，本病具有独特的临床特征。卡马西平治疗有效。参考文献1 PADUNGKIATSAGUL T,JINDAHRA P,POONYATHALANG A,et al.Bilateral oculomotor ocular neuromyotonia:a case reportJ.BMC Neurol,2018,18(1):137.DOI:10.1186/s12883-018-1142-0.2 LEE S K,LEE M S.Ocular neuromyotonia:a review of diagnosis and treatmentJ.Curr Opin Ophthalmol,2022,33(6):465-470.DOI:10.1097/ICU.0000000000000894.3 STOCKMAN A C,DIELTINS M,JANSSENS H,et al.Ocular neuromyotonia:case reports and literature reviewJ.Strabismus,2018,26(3):133-141.DOI:10.1080/09273972.2018.1467469.4 田国红,王敏,冯超逸.神经性眼肌强直2例发作性眼球运动障碍病例分析J.中国眼耳鼻喉科杂志,2020,20(2):149-151.DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2020.02.022.(收稿日期 2022-12-26)(本文编辑 诸静英)6 OZYAZGAN Y,UCAR D,HATEMI G,et al.Ocular involvement of behets syndrome:a comprehensive reviewJ.Clinic Rev Allerg Immunol,2015,49(3):298-306.DOI:10.1007/s12016-014-8425-z.7 YAZICI H,SEYAHI E,HATEMI G,et al.Behet syndrome:a contemporary viewJ.Nat Rev Rheumatol,2018,14(2):119.DOI:10.1038/nrrheum.2018.3.8 UKE P,GORODKIN R,BEARE N.Biologic therapy for Behets uveitis:a systematic reviewJ.Br J Ophthalmol,2020,104(8):1045-1051.DOI:10.1136/bjophthalmol-2019-314154.(收稿日期 2022-12-21)(本文编辑 诸静英)(上接第16页)