小儿腹泻(医学PPT课件).ppt

小儿腹泻病【概述概述】v（一）概念：（一）概念：v 腹腹泻泻病病是是由由多多病病原原、多多因因素素引引起起的的一一组组临临床床综综合合征征，临临床床以以腹腹泻泻、呕呕吐吐和和水水、电电解解质平衡紊乱质平衡紊乱为主要表现。为主要表现。v（二）发病年龄（二）发病年龄：v 任何年龄小儿均可发病，而以任何年龄小儿均可发病，而以2岁以下岁以下婴婴幼儿多见，且年龄愈小，也更加多见。幼儿多见，且年龄愈小，也更加多见。1岁以岁以下约占下约占50%。v（三）发病季节（三）发病季节：v 任何季节皆可发病，而以任何季节皆可发病，而以夏秋季夏秋季多见。多见。v细菌引起的多发病在夏秋，细菌引起的多发病在夏秋，v病毒引起的多见于秋末冬初。病毒引起的多见于秋末冬初。v预后：预后：v轻者治疗得当，预后良好；轻者治疗得当，预后良好；v重者泄下过度，易见气阴两伤，甚至阴竭阳重者泄下过度，易见气阴两伤，甚至阴竭阳脱；久泻迁延不愈者，则易转为疳证。脱；久泻迁延不愈者，则易转为疳证。（四）分类（四）分类1.病因分类：病因分类：病毒病毒细菌细菌其他其他感染性感染性 腹泻病腹泻病 非感染性非感染性 食饵性食饵性(饮食性饮食性)腹泻腹泻症状性腹泻症状性腹泻过敏性腹泻过敏性腹泻其他腹泻其他腹泻v2.病程分类病程分类v（1）急急 性性 腹腹 泻泻 病病（Acute Diarrhea Diseases）：）：病程在病程在2周周以内。以内。v（2）迁迁延延性性腹腹泻泻病病（persistent Diarrhea Diseases）：）：病程在病程在2周至周至2个月个月。v（3）慢性腹泻病慢性腹泻病（Chronic Diarrhea Diseases）：）：病程在病程在2个月以上个月以上。【中医病因病机中医病因病机】v景景岳岳全全书书泄泄泻泻对对本本病病病病因因病病理理作作了了精精辟辟的的概概括括，指指出出“泄泄泻泻之之本本，无无不不由由于于脾脾胃胃若若饮饮食食失失节节，起起居居不不时时，以以致致脾脾胃胃受受伤伤，则则水水反反为为湿湿、谷谷反反为为滞滞，精精化化之之气气，不不能能输输化，乃致合污下降，而泻利作矣化，乃致合污下降，而泻利作矣”。中医病因病机示意图中医病因病机示意图【西医病因病理西医病因病理】v（一）病因（一）病因：分感染因素和非感染因素两类：分感染因素和非感染因素两类v1、感感染染因因素素：分分消消化化道道内内感感染染和和消消化化道道外外感感染。染。v（1）消化道内感染）消化道内感染：包括细菌、病毒和原虫：包括细菌、病毒和原虫感染。感染。v细细菌菌：最最常常见见的的为为大大肠肠杆杆菌菌（包包括括致致病病性性、产产毒毒性性和和侵侵袭袭性性大大肠肠杆杆菌菌等等）。其其次次为为空空肠肠弯弯曲曲菌菌，耶耶尔尔森森氏氏菌菌、沙沙门门氏氏菌菌变变形形杆杆菌菌，绿绿脓脓杆杆菌菌，金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，长长期期应应用用广广谱谱抗抗生生素素可可引引起起肠肠道道菌菌群群失失调调，常常引引起起金金葡葡萄萄或或霉霉菌菌（白色念珠菌）感染。（白色念珠菌）感染。v病病毒毒：最最常常见见的的为为人人类类轮轮状状病病毒毒、诺诺沃沃克克病病毒毒，其其他他如如埃埃可可病病毒毒、柯柯萨萨奇奇病病毒毒、腺腺病病毒毒、冠状病毒等均可引起腹泻。冠状病毒等均可引起腹泻。v原虫原虫：肠滴虫及肠梨形鞭毛虫、结肠小袋虫。：肠滴虫及肠梨形鞭毛虫、结肠小袋虫。v（2）消化道外感染消化道外感染：如呼吸道感染、泌尿道：如呼吸道感染、泌尿道感染、中耳炎及其他急性感染性疾病，由于感染、中耳炎及其他急性感染性疾病，由于发热和毒素作用，或病原体同时感染肠道，发热和毒素作用，或病原体同时感染肠道，消化功能失常可伴腹泻。消化功能失常可伴腹泻。v2、非感染因素、非感染因素v（1）内在因素）内在因素：v消消化化能能力力与与需需求求量量之之间间存存在在矛矛盾盾：小小儿儿生生长长发发育育快快，所所需需营营养养相相对对较较多多，但但小小儿儿消消化化系系统统发发育育不不成成熟熟，胃胃酸酸度度低低，各各种种消消化化酶酶分分泌泌少少、活性低，故易致消化功能紊乱。活性低，故易致消化功能紊乱。v抗感染力差抗感染力差：胃肠分泌型：胃肠分泌型IgA（SIgA）低。低。v（2）气候因素）气候因素：v气候寒冷，腹部受凉，肠蠕动增强。气候寒冷，腹部受凉，肠蠕动增强。v气候炎热、消化酶、胃酸、分泌减少、消化气候炎热、消化酶、胃酸、分泌减少、消化功能紊乱。功能紊乱。“渗透性渗透性”腹泻：腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质；有渗透活性的物质；“分泌性分泌性”腹泻：腹泻：肠腔内电解质分泌过多；肠腔内电解质分泌过多；“渗出性渗出性”腹泻：腹泻：炎症所致的液体大量渗出；炎症所致的液体大量渗出；“肠道功能异常肠道功能异常”性腹泻：性腹泻：肠道运动功能异常；肠道运动功能异常；腹泻常有多种机制共同作用腹泻常有多种机制共同作用（二）发病机理（二）发病机理：产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 附着到小肠粘膜上进行繁殖附着到小肠粘膜上进行繁殖 在小肠上部，通过在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子 肠毒素肠毒素 不耐热肠毒素不耐热肠毒素 Labile toxin,LTLabile toxin,LT 耐热肠毒素耐热肠毒素 stable toxin,ST stable toxin,ST 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 细胞内细胞内ATP ATP cAMPcAMP GTP GTP cGMPcGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收NaNa+、ClCl-和水，并促进和水，并促进ClCl-分泌分泌 肠液中肠液中NaNa+、ClCl-和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻大量水样腹泻 激活激活激活激活肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例 侵袭性细菌侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收水和电解质不能完全吸收 腹泻腹泻便中便中WBC,RBCWBC,RBC大量增加大量增加 严重中毒症状严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制侵袭性肠炎发病机制病毒性肠炎发病机理病毒性肠炎发病机理 病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏粘膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降双糖酶活性下降载体减少载体减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍偶联转运吸收障碍 营养物质吸收减少营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加渗透压增加水样腹泻水样腹泻 食物质、量不当食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染内源性感染 发酵、腐败发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）胺类胺类 肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物分解食物 中毒症状中毒症状 肝解毒功能不全肝解毒功能不全 毒素进入血循环毒素进入血循环 饮食不当引起腹泻发生机理饮食不当引起腹泻发生机理 v（一）一般症状（一）一般症状：v大便性状改变，呈稀便，水样便，黄色大便性状改变，呈稀便，水样便，黄色或黄绿色。大便次数比平时增多，数次或黄绿色。大便次数比平时增多，数次或数十次。或数十次。【临床表现临床表现】v（二）病情分类表现：（二）病情分类表现：轻型腹泻：轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致因饮食因素和肠道外感染所致消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸；呕吐少黄色或黄绿色，味酸；呕吐少 见，腹痛轻微；见，腹痛轻微；便检有大量脂肪球；便检有大量脂肪球；全身中毒症状：无全身中毒症状：无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无重型腹泻：重型腹泻：消化道症状消化道症状+全身中毒症状全身中毒症状+脱水及电解质紊乱脱水及电解质紊乱 消化道症状：腹泻加重，可有粘液血样便；消化道症状：腹泻加重，可有粘液血样便；呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀；呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀；明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安,意识朦胧意识朦胧甚至昏迷甚至昏迷；面色苍白，高热或体温不升，外周血面色苍白，高热或体温不升，外周血白细胞计数明显增高等白细胞计数明显增高等v（三）几种不同类型肠炎的特点三）几种不同类型肠炎的特点 轮状病毒肠炎：轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis 病原体：人类轮状病毒（病原体：人类轮状病毒（HRV)发病季节：秋冬寒冷季节多见；发病季节：秋冬寒冷季节多见；发病年龄：多见于发病年龄：多见于6个月个月2岁婴幼儿；岁婴幼儿；症状：症状：起病急；起病急；常伴发热和上呼吸道感染症状；常伴发热和上呼吸道感染症状；呕吐常先于腹泻出现；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻；全身感染中毒症状较轻；大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞；三多一少一无少量白细胞；三多一少一无1 脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和 电解质紊乱电解质紊乱 并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等心肌受累等 预后：自限性疾病，病程预后：自限性疾病，病程3-8天天病毒抗原检测：感染后病毒抗原检测：感染后13天既有病毒从大便天既有病毒从大便 排出，最长可达排出，最长可达6天天 产毒性细菌引起的肠炎产毒性细菌引起的肠炎发病季节：发病季节：多发生在夏季；多发生在夏季；症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒 症状症状 大便：水样或蛋花样，粘液脓血，镜检无白细胞大便：水样或蛋花样，粘液脓血，镜检无白细胞 脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱 预后：自限性疾病，自然病程预后：自限性疾病，自然病程 37 天天2 侵袭性细菌引起的肠炎：侵袭性细菌引起的肠炎：可引起细菌性痢疾类似的症状可引起细菌性痢疾类似的症状 症状：症状：常急性起病，伴有高热；常伴恶心、呕常急性起病，伴有高热；常伴恶心、呕 吐、腹痛和里急后重；可出现严重的中吐、腹痛和里急后重；可出现严重的中 毒症状如高热、意识改变，甚至感染性毒症状如高热、意识改变，甚至感染性 休克休克 大便：腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥大便：腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥 臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞 3病原：粪便培养可以找到相应的致病菌。病原：粪便培养可以找到相应的致病菌。空肠弯曲菌：空肠弯曲菌：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林与格林巴利综合征有关巴利综合征有关耶尔森菌小肠结肠炎：耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：胃肠炎型和败血症型胃肠炎型和败血症型 新生儿和新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生儿岁婴儿尤易感染，新生儿 多为败血症型，常引起暴发流行多为败血症型，常引起暴发流行 可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便 霉菌性肠炎霉菌性肠炎 多为白色念珠菌所致多为白色念珠菌所致2岁以下婴儿多见岁以下婴儿多见常并发于其它感染，或大量应用广谱抗常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时生素致肠道菌群失调时病程迁延，常伴鹅口疮病程迁延，常伴鹅口疮大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落菌落)大便镜检有真菌孢子和菌丝大便镜检有真菌孢子和菌丝4疾病名称疾病名称发病时间发病时间年龄段年龄段典型症状典型症状轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎秋冬季秋冬季6 62424月月大婴幼儿大婴幼儿大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。伴脱水和酸中毒。诺沃克病毒肠诺沃克病毒肠炎炎全年全年较大儿童较大儿童同轮状病毒肠炎同轮状病毒肠炎产毒性大肠杆产毒性大肠杆菌肠炎菌肠炎5 58 8月多见月多见不限不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱。水电解质平衡紊乱。空肠弯曲菌肠空肠弯曲菌肠炎（产毒菌株炎（产毒菌株感染）感染）全年。夏季全年。夏季多见多见6 6月月2 2岁岁婴幼儿婴幼儿发热、呕吐、水样便发热、呕吐、水样便耶尔森菌小耶尔森菌小肠结肠炎肠结肠炎冬春季节冬春季节婴幼儿婴幼儿5 5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血黏液样、脓样或带血沙门氏菌感染沙门氏菌感染4 49 9月月2 2岁以下岁以下大便次数可达大便次数可达3030次以上，水样便、粘次以上，水样便、粘液便或脓血便液便或脓血便不同病原腹泻病临床特点不同病原腹泻病临床特点不同病原腹泻病临床特点不同病原腹泻病临床特点迁延性腹泻：急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延性腹泻：急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：婴幼儿患病率高，其原因为：胃胃粘粘膜膜萎萎缩缩，胃胃液液酸酸度度降降低低，使使胃胃杀杀菌菌屏屏障障 作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。肠肠粘粘膜膜变变薄薄、绒绒毛毛萎萎缩缩、变变性性，细细胞胞脱脱落落增增加加，双双糖糖酶酶活活性性降降低低，吸吸收收面面积积减减少少，引引起起各种营养物质的消化吸收不良。各种营养物质的消化吸收不良。小小肠肠上上段段细细菌菌显显著著增增多多，厌厌氧氧菌菌和和酵酵母母菌菌过过度度繁繁殖殖，对对胆胆酸酸的的降降解解作作用用使使游游离离胆胆酸酸浓浓度度增增高高，损损害害小小肠肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。细胞、阻碍脂肪微粒形成。肠动力的改变。肠动力的改变。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。免免疫疫功功能能缺缺陷陷，增增加加了了对对病病原原的的易易感感性性，同同时时降降低低了对食物蛋白抗原的口服耐受了对食物蛋白抗原的口服耐受(oral tolerance)。营养不良营养不良腹泻腹泻营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环如果腹泻如果腹泻+营养不良营养不良营养不良儿童患腹泻时的死亡率营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：是正常营养儿童的：4 倍倍脱水脱水 DehydrationDehydration由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。四、并发症：四、并发症：婴幼儿脱水判定标准：婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）尿量）眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂根据脱水后体内渗透压的不同，脱水根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：被分为三种：等渗性脱水：等渗性脱水：Isotonic Dehydration常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和水和Na等比例丢失，血等比例丢失，血Na在在130150 mmol/L之间。之间。特点：循环血容量和间质液减少，细胞特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。内液无变化。1 低渗性脱水：低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻常见于营养不良患儿伴腹泻 失失Na失水，血失水，血Na 130 mmol/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克；特点：脱水症状严重，容易发生休克；2细胞外液减少细胞外液减少渗透压下降渗透压下降水向细胞内转移水向细胞内转移脑细胞内水肿脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少细胞外液明显减少血容量明显减少血容量明显减少 休克休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿高渗性脱水：高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；3细胞外液量下降细胞外液量下降渗透压升高渗透压升高水从细胞内向细胞外转移水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿细胞外液量部分补偿 细胞内脱水细胞内脱水 循环障碍症状不明显循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；血，脑血栓；代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis 原因：原因：吐泻时丢失大量碱性肠液吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，脂肪分解过多，产生大量酮体产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多无氧酵解增多大量乳酸堆积大量乳酸堆积脱水脱水肾血流量减少肾血流量减少肾排酸能力下降肾排酸能力下降酸性代酸性代谢产物堆积谢产物堆积代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：分度：正常分度：正常 PH:7.35-7.45 HCO3-mmol/L CO2CP vol正常正常 2227 4060轻度轻度 1318 3040 中度中度 913 2030 重度重度 9 20 临床特点：临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，呼吸深快，(Kussmauls breathing)，呼出气有酮味呼出气有酮味口唇樱红口唇樱红恶心，呕吐恶心，呕吐代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：低钾血症：低钾血症：Hypokalcemia 血清血清K+3.5mmol/L。正常血清钾：正常血清钾：3.55.5 mmol/L 原因：原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾 补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液补液血液稀释血液稀释酸中毒被纠正酸中毒被纠正-钾从细钾从细胞外移向细胞内胞外移向细胞内随尿量增加随尿量增加钾被排出钾被排出体外体外输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖合成合成糖原需钾参与糖原需钾参与腹泻腹泻继续丢失继续丢失 脱水纠正前不出脱水纠正前不出现低钾：现低钾：脱水脱水血液浓缩血液浓缩酸中毒酸中毒钾从细钾从细胞内移向细胞外胞内移向细胞外尿少尿少钾排出相钾排出相对少对少低钾血症：低钾血症：低钾血症：低钾血症：临床特点：神经肌肉兴奋性降低临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向波低平，双向或倒置，出现或倒置，出现U波，波，P-R、Q-T间期延长、间期延长、ST段下降段下降碱中毒碱中毒低钙和低镁血症低钙和低镁血症正常血清正常血清 Ca2+2.22.7mmol/L(911mg/dl)Mg2+0.81.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清血清 Ca2+1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症低钙血症 Mg2+0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症低镁血症原因：原因：进食少，小肠吸收不良进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿低钙和低镁血症低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后脱水酸中毒纠正后,易出现症状易出现症状 血液稀释血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩血液浓缩,酸中毒时离子钙增多酸中毒时离子钙增多低钙和低镁血症低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。意低镁。【实验室检查实验室检查】v（一）血象（一）血象：v细菌性肠炎细菌性肠炎 WBC；病毒性肠炎：病毒性肠炎：WBC正常或正常或；脱；脱 水严重者：水严重者：Hb；迁延性腹泻迁延性腹泻Hb。v（二）生化二）生化：v血血Na+可说明脱水的性质，可说明脱水的性质，血血K+、Ca2+、Mg2+、CO2CP 提示电解质紊乱及酸中毒的情况。提示电解质紊乱及酸中毒的情况。v（三）大便（三）大便：v镜检可有脂肪球；镜检可有脂肪球；WBC高倍视野一般不超过高倍视野一般不超过10个，偶见个，偶见 少量少量RBC。大便培养大便培养+药敏可明确致病菌及为选择有效抗生素提供依据。药敏可明确致病菌及为选择有效抗生素提供依据。v秋季腹泻用电镜检查，可发现轮状病毒。秋季腹泻用电镜检查，可发现轮状病毒。【诊断诊断】v诊诊断断一一般般不不难难，但但需需对对病病因因、病病情情及及脱脱水水情情况况进进行行判断。判断。v1、病病因因诊诊断断：主主要要根根据据喂喂养养情情况况，发发病病年年龄龄季季节节、临临床床特特点点、病病情情轻轻重重，实实验验室室检检查查结结果果进进行行综综合合分分析。析。v2、病情判断、病情判断：对病性从轻、中、重三型作出判断。：对病性从轻、中、重三型作出判断。v3、脱水情况估计、脱水情况估计：判断脱水程度和性质，同时也要：判断脱水程度和性质，同时也要对电解质紊乱和酸中毒情况进行诊断。对电解质紊乱和酸中毒情况进行诊断。【鉴别诊断鉴别诊断】生理性腹泻：生理性腹泻：多见于多见于6 6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿母乳喂养儿常伴有湿疹常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常添加辅食后，大便转为正常近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型细菌性痢疾：细菌性痢疾：流行病学特点流行病学特点便培养便培养痢疾杆菌生长痢疾杆菌生长阿米巴痢疾：阿米巴痢疾：暗红色果酱样便暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体便中可查到阿米巴滋养体坏死性肠炎：坏死性肠炎：临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；吐；大便特点：大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样病初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊暗红色糊状或赤豆汤样；状或赤豆汤样；腹部腹部X X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。肠壁积气。【西医治疗西医治疗】v主要的主要的治疗原则治疗原则是：是：v（1）预防脱水；）预防脱水；v（2）纠正脱水；）纠正脱水；v（3）继续饮食；）继续饮食；v（4）合理用药。）合理用药。v（一）饮食疗法（继续饮食）（一）饮食疗法（继续饮食）：v既往常采用既往常采用812小时，甚至小时，甚至24小时饥饿小时饥饿疗法，目的是让胃肠道休息，但这种观疗法，目的是让胃肠道休息，但这种观念缺乏病理、生理依据，多数病儿在禁念缺乏病理、生理依据，多数病儿在禁食期常因饥饿难忍而哭闹不安。较长时食期常因饥饿难忍而哭闹不安。较长时间饥饿，不但可引起病儿，尤其伴营养间饥饿，不但可引起病儿，尤其伴营养不良者其营养状态进一步恶化，且影响不良者其营养状态进一步恶化，且影响肠粘膜的修复，降低小肠吸收功能，使肠粘膜的修复，降低小肠吸收功能，使腹泻易于迁延，故目前主张对腹泻病人腹泻易于迁延，故目前主张对腹泻病人一般应继续喂养。一般应继续喂养。饮食疗法：目的是防止营养不良的发生饮食疗法：目的是防止营养不良的发生不限制饮水不限制饮水母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间乳时间人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉奶粉v（二）控制感染（二）控制感染：（：（合理用药合理用药）vWho腹腹泻泻组组提提出出90%之之腹腹泻泻，不不需需用用抗抗生生素素治治疗疗。国国内内学学者者根根据据我我国国腹腹泻泻病病原原谱谱的的组组成成及及临临床床观观察察，证证明明在在我我国国不不需需要要用用抗抗生生素素治治疗疗的的腹腹泻泻占占70%，但但目目前前抗抗生生素素使使用用率率达达50100%，故需要严格掌握适应征。，故需要严格掌握适应征。v有明确细菌感染依据者，要使用抗生素，根据有明确细菌感染依据者，要使用抗生素，根据临床特点，结合大便细菌培养和药敏试验结果，临床特点，结合大便细菌培养和药敏试验结果，针对病源选用不同抗生素。针对病源选用不同抗生素。合理用药合理用药抗生素治疗：抗生素治疗：病毒性肠炎病毒性肠炎不需抗生素治疗不需抗生素治疗细菌性肠炎细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，应早期应用特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等霉素等微生态制剂微生态制剂调整和恢复肠道正常菌群调整和恢复肠道正常菌群非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用。屏障作用。止吐药物止吐药物吗叮啉、西沙必利。吗叮啉、西沙必利。一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。是很危险的。v（三）液体疗法（三）液体疗法：（预防脱水、纠正脱水）：（预防脱水、纠正脱水）v1、口服补液、口服补液：可用于轻至中度脱水。：可用于轻至中度脱水。v世界卫生组织推荐的世界卫生组织推荐的ORS液（口服补液盐）液（口服补液盐）配方为：氯化钠配方为：氯化钠3.5g 碳酸氢钠碳酸氢钠2.5g 氯化氯化钾钾1.5g 葡萄糖葡萄糖20g 溶于溶于1000ml水中，为水中，为2/3张溶液，用于治疗脱水用，轻度张溶液，用于治疗脱水用，轻度5080ml/kg，中度中度80 100ml/kg，亦可用加服亦可用加服母乳或白开水稀释张力而预防脱水。母乳或白开水稀释张力而预防脱水。vWHO过过去去强强调调口口服服ORS，现现在在也也同同意意在在预预防防脱脱水水时时鼓鼓励励家家长长喂喂服服家家庭庭可可以以制制备备的的液液体体，如如释释粥粥、米米汤汤、菜菜汤汤或或白白开开水水，这这就就称称之之谓谓口口服服补补液液疗疗法法（ORT）。以下口服液以下口服液作作ORT效果较好。效果较好。v米汤加盐溶液米汤加盐溶液：v配配制制方方法法为为米米汤汤500ml（1斤斤装装白白酒酒瓶瓶）+细细盐盐1.75g（1个个啤啤酒酒瓶瓶盖盖的的一一半半），随随时时口口服服，能能喝喝多多少少给给多多少少。本本液液体体为为1/3张张，且且不不含含双双糖糖，是是预预防防脱脱水水的最佳液体。的最佳液体。v糖盐水糖盐水：v配配制制方方法法为为清清洁洁水水500ml+白白糖糖10g（2小小勺勺）+细细盐盐1.75g，煮沸后服用，服法同前。煮沸后服用，服法同前。v2、静静脉脉补补液液：用用于于吐吐泻泻严严重重，中中度度以以上上脱脱水的患儿。水的患儿。v（1）第一天补液）第一天补液v输输液液总总量量（累累积积损损失失量量+继继续续损损失失量量+生生理理需要量）：需要量）：v轻度脱水按轻度脱水按90120ml/kg；v中度脱水按中度脱水按120150ml/kg；v重度脱水按重度脱水按150180ml/kg。v溶液选择溶液选择：原则为先盐后糖，先浓后稀。：原则为先盐后糖，先浓后稀。va.扩扩容容：用用于于重重度度脱脱水水伴伴低低血血容容量量休休克克的的患患儿儿，用用2:1等等张张含含钠钠液液，（2份份NS+1份份1.4%soda）20ml/kg，总量不超过总量不超过300ml。vb.等等渗渗性性脱脱水水补补充充累累积积损损失失量量时时用用1/2张张含含钠液，维持补液时用钠液，维持补液时用1/3张含钠液。张含钠液。vc.低低渗渗性性脱脱水水补补充充累累积积损损失失量量时时用用2/3张张含含钠液，维持补液时用钠液，维持补液时用1/2张含钠液。张含钠液。vd.高渗性脱水用高渗性脱水用1/31/4张含钠液。张含钠液。v输液速度输液速度：原则为先快后慢。：原则为先快后慢。va.扩容阶段扩容阶段：3060分钟静注或快速滴注。分钟静注或快速滴注。vb.快速补液阶段快速补液阶段：取取总总量量的的1/2（相相当当于于累累积积损损失失量量），扣扣除除扩扩容容液液量量，于于812h内内静静滴滴，一一般般为为每每小小时时810ml/kg。中中度度或或中中度度以以上上脱脱水水无无低低血血容容量量休休克克，可可直直接接从从本阶段开始补液。本阶段开始补液。vc.维持补液阶段维持补液阶段：此此时时脱脱水水已已基基本本纠纠正正，剩剩余余液液量量（相相当当于于继继续续损损失失和和生生理理需需要要量量），即即总总量量的的另另1/2，可可根根据据情情况况继继续续于于1216小小时时滴滴完完，一一般般为为每每小小时时5ml/kg。v以以上上脱脱水水程程度度和和性性质质是是临临床床上上的的粗粗略略估估计计，在在实实施施治治疗疗方方案案过过程程中中，应应严严密密观观察察治治疗疗反反应应，对对液液体体成成分分、量量和和滴滴速速，进进行行灵灵活活调整。调整。v在在输输液液过过程程中中，如如果果脱脱水水、酸酸中中毒毒纠纠正正较较预期为快预期为快应应减少减少原定输液总量。原定输液总量。v尿尿量量增增多多，脱脱水水未未纠纠正正说说明明液液体体糖糖多多盐盐少少，应增加电解质溶液比例。应增加电解质溶液比例。v尿尿量量少少而而出出现现浮浮肿肿一一般般说说明明液液体体中中糖糖少少盐盐多，应减少盐，增加葡萄糖液的比例。多，应减少盐，增加葡萄糖液的比例。v点点滴滴速速度度过过慢慢休休克克难难于于纠纠正正，尿尿出出现现推推迟迟，应加快点滴速度。应加快点滴速度。v点滴速度过快点滴速度过快有引起心衰、肺水肿的危险，有引起心衰、肺水肿的危险，出现烦躁不安，脉搏加快，呼吸增快，肝肿大，出现烦躁不安，脉搏加快，呼吸增快，肝肿大，肺部罗音，水肿等情况，应减慢滴速，针对可肺部罗音，水肿等情况，应减慢滴速，针对可能产生的心衰及肺水肿给予相应处理。能产生的心衰及肺水肿给予相应处理。v纠纠正正酸酸中中毒毒：补补液液过过程程中中已已含含有有部部分分碱碱性性液液，轻轻、中中度度酸酸中中毒毒经经输输液液后后，随随循循环环和和肾肾功功能能改改善善，机机体体自自身身调调节节酸酸中中毒毒即即可可纠纠正正；重重度度脱脱水水时时，一一般般在在用用2:1液液输输入入后后酸酸中中毒毒随随之之缓缓解解，也也不不一一定定另另加加碱碱性性液液。如如酸酸中中毒毒严严重重，则则按按提提高高CO2CP，10vol%（5mmol/L）给给予予5%soda 5ml/kg，亦可用公式计算。亦可用公式计算。v（40-患患 者者 CO2CP vol%）0.5体体 重重（kg）=（18-患患者者CO2CP mmol/L）1.0体体重（重（kg）=所需补所需补5%soda ml数数。v因因机机体体对对酸酸中中毒毒有有自自身身调调节节作作用用，故故一一般般将将CO2CP提提高高到到18mmol/L（40vol%）即即可可，临临床常先给计算量的床常先给计算量的1/2，然后根据疗效调整。，然后根据疗效调整。v钾的补充钾的补充：v原则为原则为见尿补钾见尿补钾。v用用法法：10%氯氯化化钾钾，每每日日1.52ml/kg，用用1/2量静滴，其余部分口服。量静滴，其余部分口服。v浓度：浓度：0.2%为宜，不宜超过为宜，不宜超过0.3%。v时间：不少于时间：不少于68小时。小时。v切忌静推切忌静推。v钙和镁的补充钙和镁的补充：v对营养不良和佝偻病并腹泻的患儿，应对营养不良和佝偻病并腹泻的患儿，应早期补钙。在输液过程中出现低钙抽搐早期补钙。在输液过程中出现低钙抽搐的，可用的，可用5%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙510ml，加入加入少量少量GS稀释后缓慢静注。稀释后缓慢静注。v如补充钙剂后仍搐，应考虑低镁，可用如补充钙剂后仍搐，应考虑低镁，可用25%硫酸镁，每次硫酸镁，每次0.1ml/kg，深部肌肉深部肌肉注射。注射。v（2）第二天及以后的补液）第二天及以后的补液：v经经第第一一天天补补液液后后，脱脱水水已已基基本本纠纠正正。如如腹腹泻泻未未止止，体体液液继继续续丢丢失失，第第二二天天则则应应补补充充继继续续损损失失量量（1030ml/kg）和和生生理理的的需需要要量量6080ml/kg，原原则则是是缺缺多多少少补补多多少少。常常用用糖糖盐盐比比例例为为4:1，在在1224h内内滴滴完完，注注意意补补充充钾钾盐盐，能能口口服服的的部部分分从静滴液中扣除。从静滴液中扣除。【辨证论治辨证论治】v一、辨证要点一、辨证要点本病以八纲辨证为主本病以八纲辨证为主v常证重在辨寒、热，虚、实；常证重在辨寒、热，虚、实；v变证重在辨阴、阳。变证重在辨阴、阳。v常证按起病缓急、病程长短分为暴泻、久泻，常证按起病缓急、病程长短分为暴泻、久泻，v暴泻多属实，暴泻多属实，v久泻多属虚或虚中夹实。久泻多属虚或虚中夹实。v二、治疗原则二、治疗原则基本法则：基本法则：运脾化湿运脾化湿v实证：清肠化湿、祛风散寒、消食导滞。实证：清肠化湿、祛风散寒、消食导滞。v v虚证：健脾益气、温补脾肾。虚证：健脾益气、温补脾肾。v v变证：益气养阴、酸甘敛阴，护阴回阳、救逆固脱。变证：益气养阴、酸甘敛阴，护阴回阳、救逆固脱。v推拿、外治、针灸综合治疗。推拿、外治、针灸综合治疗。v三、证治分类三、证治分