1、
大型群众性活动
安全许可申请表
承办单位
活动名称
申请时间 2017年7月8日
滨州市公安局印制
举办大型群众性活动需审报的材料
根据《大型群众性活动安全管理条例》第六条、十三条规定，承办者应当在活动举办日的20日前提出安全许可申请，并提交下列材料：
一、承办者合法成立的证明以及安全责任人的身份证明（安全责任人身份证复印件、营业执照副本复印件）。
二、大型群众性活动方案及其说明，2个或者2个以上承办者共同承办大型群众性活动的，还应当提
2、交联合承办的协议。
三、大型群众性活动安全工作方案。
1、活动的时间、地点、人数、规模、内容及组织方式；
2、安全工作人员来源、数量和任务分配、识别标志；
3、活动场所消防安全措施；
4、活动场所可容纳的人员数量以及活动预计参加人数；
5、治安缓冲区域的设定及其标识；
6、入场人员的票证查验和安全检查措施；
7、车辆停放、疏导措施；
8、现场秩序维护、人员疏导措施；
9、应急救援预案。
四、活动承办单位安全责任承诺书。
五、大型活动场地同意使用证明及安全责任保证书。
六、法律、法规和规章规定须经有关主管部门批准的活动，应当同时提交有关批准文件。
七、场馆内举办各类大
3、型活动要出具活动场馆的消防建审验收意见书。
八、活动各类证件样本及拟发放数量、防伪措施。
九、活动现场平面图、舞台搭建效果图。
十、有临时搭建的舞台、观众席位、灯光等设施的，要出具施工单位的资质证明、安全保证书、建设、质监部门等有关单位的验收书等。
十一、其他与活动有关的材料。
备注：
1、上述第一至五项为所有活动的必报材料；其他事项的审报，应根据具体的活动情况进行确定。
2、所有审报表格及材料需一式两份。
活 动 基 本 情 况
活动名称
起止时间
活动地点/路线
场地面积/里程
额定容量
拟发售票数
活
动
内
容
主 办
4、单 位 情 况
名 称
负责人
职 务
身份证件
种类和号码
联系人
职 务
联系电话
承办单位情况
名 称
安全责任人
职 务
身份证件
种类和号码
联系电话
联系人
职 务
联系电话
场所管理单位情况
名 称
滨州市体育馆
主要负责人
职 务
联系电话
联系人
职 务
联系电话
内保负责人
电 话
保卫人员数量
机动车
停车容量
现场临时设施建筑物搭建情况
单位名称
企业
5、类型
企业注册号
主要负责人
职 务
现场施工日期
临时搭建物规格、结构等
临时搭建物
安全保证书
（盖章）负责人：
保 安 员 情 况
保安公司名称
主要负责人
职 务
联系电话
现场带队负责人
职 务
联系电话
受雇保安员数量
20
备 注
庆典礼仪情况
庆典礼仪公司名称
主要负责人
职 务
联系电话
现场负责人
职
6、务
联系电话
是否燃放焰火、
冷焰火、彩烟等
是否报批
是否有升空气球
数 量
是否具备资源
充放气体类型
升空气球
安全保证书
由我单位负责施放的该活动升空气球，保证按照国家有关安全规定的操作流程进行充气、施放等工作，气球内部充放氦气，确保安全。活动期间，升空气球一旦发生安全问题，我单位承担全部责任。
（盖章）负责人：
主办
单位
意见
同 意 报 备
（盖章）负责人：
年 月 日
承办
单位
意见
同 意 报 备
（盖章）负责人：
年 月 日
公安
机关
意见
（盖章）负责人：
年 月 日
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