急腹症的分诊-1.ppt

急腹症的分诊急腹症的分诊急诊科急诊科第一页，共四十八页。定定 义义第二页，共四十八页。腹痛的神经腹痛的神经(shnjng)(shnjng)传导传导交感神经交感神经(jiogn-(jiogn-shnjng)shnjng)脊神经脊神经脊髓脊髓(j su)(j su)对侧的白对侧的白质质交换神经元交换神经元脊髓丘脑束脊髓丘脑束丘脑丘脑脊髓背根灰质脊髓背根灰质（在同一在同一区域交换神经元区域交换神经元）交换神经元交换神经元内脏感觉冲动内脏感觉冲动壁层腹膜及壁层腹膜及腹壁感觉腹壁感觉冲动冲动大脑皮质相应感觉区大脑皮质相应感觉区发病机制发病机制第三页，共四十八页。腹部的疼痛感觉有三种腹部的疼痛感觉有三种v三者之间有一定的关联三者之间有一定的关联v同一急腹症在病程演变过程同一急腹症在病程演变过程(guchng)中可涉及中可涉及到不同的疼痛机制到不同的疼痛机制内脏内脏(nizng)痛痛躯体躯体(qt)痛痛牵涉痛牵涉痛发病机制发病机制第四页，共四十八页。内脏内脏(nizng)痛痛腹腔内脏受病理性刺激产生的冲动由内脏传入纤维传入大脑中枢，产生痛感，此即内脏痛内脏痛内脏痛内脏传入纤维（交感神经）为很细的无髓神经C纤维，传导速度慢第五页，共四十八页。内脏内脏(nizng)痛痛v多由脏器的牵拉、痉挛膨胀所引起，钝痛，但多由脏器的牵拉、痉挛膨胀所引起，钝痛，但对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈疼痛，缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管(xugun)栓塞栓塞等，疼痛都很剧烈。等，疼痛都很剧烈。v定位不准确。定位不准确。v常伴自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍常伴自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。白。第六页，共四十八页。躯体躯体(qt)痛痛痛觉敏锐，定位准确，程度痛觉敏锐，定位准确，程度(chngd)剧剧烈而持续烈而持续躯体传入躯体传入(chun r)神经纤维（脊神经）神经纤维（脊神经）较粗，传入较粗，传入(chun r)速度快速度快躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产生的痛感生的痛感第七页，共四十八页。牵涉痛牵涉痛又称放射痛或又称放射痛或感应痛，感应痛，多多为锐痛，程度为锐痛，程度较剧烈，位置较剧烈，位置明确明确牵涉痛牵涉痛是由于有些内脏是由于有些内脏传入纤维和躯体传入纤维和躯体传入纤维共同使传入纤维共同使用同一神经元，用同一神经元，使两个似乎不相使两个似乎不相干的部位同时感干的部位同时感觉有疼痛觉有疼痛第八页，共四十八页。放射放射(fngsh)部位部位放射放射(fngsh)至至腹外腹外放射放射(fngsh)至腹至腹部部第九页，共四十八页。病病 因因v炎症性：包括细菌性炎症和化学性炎症炎症性：包括细菌性炎症和化学性炎症v穿孔性：穿孔性：v梗阻性：梗阻性：v绞窄性：绞窄性：v内脏破裂内脏破裂(pli)：肝、脾破裂：肝、脾破裂(pli)，有外伤史，有外伤史v缺血性：缺血性：第十页，共四十八页。分分 类类按病变部位的不同分为：按病变部位的不同分为：v真性腹痛真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）（腹部本身脏器病变引起）v非真性腹痛非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）（腹部以外脏器病变引起）1、胸部、胸部(xin b)疾病：如肺炎、胸膜炎、心绞痛、疾病：如肺炎、胸膜炎、心绞痛、心梗心梗2、代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒、代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒3、砷、铅中毒、砷、铅中毒4、造血系统：过敏性紫癜、造血系统：过敏性紫癜5、神经源性：带状疱疹、肋间神经痛、神经源性：带状疱疹、肋间神经痛第十一页，共四十八页。分诊流程分诊流程(lichng)v望（快速目测）：年龄、性别、神情望（快速目测）：年龄、性别、神情(shnqng)、面、面色、体位、腹痛的反应（如烦躁不安、呻吟、色、体位、腹痛的反应（如烦躁不安、呻吟、按腹辗转按腹辗转)以及有无早期休克征象。以及有无早期休克征象。v闻（倾听主诉）：闻（倾听主诉）：v问（引导问诊）：问（引导问诊）：PQRST、既往史、伴随症状、既往史、伴随症状v切（护理体检）：生命体征、腹部体检切（护理体检）：生命体征、腹部体检v辅助检查：辅助检查：第十二页，共四十八页。病情病情(bngqng)评估评估症状症状v诱因：常与饮食有关诱因：常与饮食有关v部位：最先发生的部位可能是病变的原发部位部位：最先发生的部位可能是病变的原发部位v性质：性质：v程度：与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏程度：与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏 感性有关感性有关v发生的缓急：发生的缓急：v消化道症状：恶心、呕吐，腹胀、排便情况消化道症状：恶心、呕吐，腹胀、排便情况v其他其他(qt)伴随症状：发热、贫血、黄疸、血尿等伴随症状：发热、贫血、黄疸、血尿等v月经史：月经史：v既往史：既往史：v诊治经过：诊治经过：第十三页，共四十八页。腹痛腹痛(f tn)的部位的部位第十四页，共四十八页。腹痛腹痛(f tn)的部位的部位腹痛部位外科病变非外科病变右上腹十二指肠溃疡穿孔急性胆囊炎急性胆管炎胆道蛔虫症肝脓肿右膈下脓肿高位阑尾炎包囊虫病右下肺炎右胸膜炎右肾结石右肾盂肾炎急性肝炎第十五页，共四十八页。腹痛腹痛(f tn)的部位的部位腹痛部位外科病变非外科病变左上腹急性胰腺炎胃溃疡穿孔左膈下脓肿脾周围炎脾梗塞自发性脾破裂脾动脉瘤破裂左下肺炎左胸膜炎左肾结石左肾盂肾炎心绞痛第十六页，共四十八页。腹痛腹痛(f tn)的部位的部位腹痛部位外科病变非外科病变腹中部溃疡病穿孔急性胰腺炎肠梗阻肠套叠肠系膜血管栓塞急性阑尾炎心绞痛心肌梗塞过敏性紫癜急性胃炎或单纯性肠绞痛糖尿病、酸中毒尿毒症肠蛔虫症回肠憩室炎 第十七页，共四十八页。腹痛腹痛(f tn)的部位的部位腹痛部位外科病变非外科病变右下腹急性阑尾炎肠梗阻局限性肠炎肠系膜淋巴结炎小肠穿孔肠肿瘤右腹股沟疝嵌顿肠结核右输尿管结石宫外孕破裂急性盆腔炎(输卵管炎)卵巢滤泡破裂右卵巢囊肿扭转第十八页，共四十八页。腹痛腹痛(f tn)的部位的部位腹痛部位外科病变非外科病变左下腹乙状结肠扭转左腹股沟疝嵌顿结肠周围炎（左）左输尿管结石宫外孕破裂急性盆腔炎左卵巢囊肿扭转下腹部阑尾炎穿孔急性盆腔炎盆腔脓肿结肠痉挛第十九页，共四十八页。腹痛腹痛(f tn)的性质的性质v持续性剧烈钝痛持续性剧烈钝痛 壁层腹膜炎症刺激或出血性病壁层腹膜炎症刺激或出血性病 变，常采用侧卧屈膝体位变，常采用侧卧屈膝体位v持续性胀痛持续性胀痛 脏层腹膜受扩张牵拉所致，按脏层腹膜受扩张牵拉所致，按 压腹部疼痛加重压腹部疼痛加重v阵发性绞痛阵发性绞痛 空腔脏器平滑肌发生空腔脏器平滑肌发生(fshng)痉挛痉挛v持续性疼痛阵发性加剧持续性疼痛阵发性加剧 梗阻和炎症并存梗阻和炎症并存第二十页，共四十八页。病情病情(bngqng)评估评估体征体征v全身情况：神志、生命体征、体位、皮肤全身情况：神志、生命体征、体位、皮肤v腹部腹部(f b)检查：检查：上至乳头连线，下至两侧腹股上至乳头连线，下至两侧腹股沟沟 望、听、触、叩望、听、触、叩v直肠指检、妇科检查直肠指检、妇科检查v心肺检查也不应忽视心肺检查也不应忽视第二十一页，共四十八页。病情评估病情评估(pn)辅助检辅助检查查v实验室检查：实验室检查：腹腔穿刺液腹腔穿刺液vX线检查：腹部线检查：腹部(f b)立位平片、胸片立位平片、胸片v超声检查超声检查v心电图检查心电图检查vCT检查检查v其他辅助检查：内镜检查和其他辅助检查：内镜检查和ERCP(内镜逆行内镜逆行胰胰 胆管造影术胆管造影术)动脉造影动脉造影 腹腔镜检查腹腔镜检查第二十二页，共四十八页。常见常见(chn jin)(chn jin)急腹症的鉴别急腹症的鉴别诊断诊断第二十三页，共四十八页。考考 虑虑v首先考虑是否为危及生命的腹痛？首先考虑是否为危及生命的腹痛？血管堵塞、腹腔大出血、脏器穿孔、急性胰腺血管堵塞、腹腔大出血、脏器穿孔、急性胰腺炎炎v其次考虑常见的、易诊断的腹痛？其次考虑常见的、易诊断的腹痛？v再考虑少见的腹痛再考虑少见的腹痛v最后判断内科最后判断内科(nik)、外科还是妇科的急腹症？、外科还是妇科的急腹症？第二十四页，共四十八页。实质脏器实质脏器(zn q)破裂出血破裂出血v有腹部有腹部外伤史外伤史v突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以左侧为主，痛可扩散至全腹，为持续性痛左侧为主，痛可扩散至全腹，为持续性痛v并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头晕、出汗，脉细快，血压下降等。晕、出汗，脉细快，血压下降等。v体检：全腹压痛体检：全腹压痛(ytng)以肝、脾区明显，反跳痛，以肝、脾区明显，反跳痛，肌紧张，有肌紧张，有移动性浊音移动性浊音v腹腔穿刺抽出不凝血腹腔穿刺抽出不凝血 B超或超或CT检查检查第二十五页，共四十八页。宫外孕破裂宫外孕破裂(pli)出血出血v有停经或阴道不规则流血史有停经或阴道不规则流血史v突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下腹腹v伴内出血休克症状伴内出血休克症状v体检：下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有体检：下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有 移动性浊音移动性浊音v妇科检查妇科检查(jinch)：阴道内有血液，后穹窿饱满，：阴道内有血液，后穹窿饱满，一般可触及剧烈压痛的包块，尿妊娠试验一般可触及剧烈压痛的包块，尿妊娠试验（+），阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血），阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血第二十六页，共四十八页。腹主动脉瘤破裂腹主动脉瘤破裂(pli)（AAA)v常见于常见于6070岁老年病人岁老年病人v危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男性危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男性v临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块(zhn kui)；低；低血压血压v腹部增强腹部增强CT或血管造影或血管造影第二十七页，共四十八页。急性急性(jxng)心肌梗塞心肌梗塞v有冠心病史有冠心病史v突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射放射(fngsh)至左肩及左臂至左肩及左臂v部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而快，血压下降等汗、皮肤湿冷，脉细而快，血压下降等v体检：上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣体检：上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常音正常v心电图检查、心肌酶谱心电图检查、心肌酶谱TnI第二十八页，共四十八页。肠系膜血管栓塞或血栓肠系膜血管栓塞或血栓(xushun)形形成成v病人多有冠心病或风心病史病人多有冠心病或风心病史v突发性腹部剧烈疼痛，恶心呕吐频繁突发性腹部剧烈疼痛，恶心呕吐频繁v体检：体检：发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例成比例，腹部轻压痛，肠鸣音活跃。随着，腹部轻压痛，肠鸣音活跃。随着(su zhe)病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并且迅速出现休征，肠鸣音消失，可有血便，并且迅速出现休克克vCTA或选择性血管造影或选择性血管造影第二十九页，共四十八页。主动脉夹层主动脉夹层(jicng)（AD）v患者多有高血压病史患者多有高血压病史v表现为胸部表现为胸部(xin b)或腹部剧烈疼痛，撕裂样或或腹部剧烈疼痛，撕裂样或刀割样，持续不缓解，刀割样，持续不缓解，AD的疼痛往往有迁徙的疼痛往往有迁徙的特征，提示夹层进展的途径的特征，提示夹层进展的途径v体检：腹部无明显体征体检：腹部无明显体征v增强增强CT或血管造影或血管造影第三十页，共四十八页。胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡(kuyng)穿孔穿孔v溃疡病史溃疡病史v突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹v可伴有消化道症状可伴有消化道症状v体检：明显腹膜刺激征，压痛、反跳痛以剑突体检：明显腹膜刺激征，压痛、反跳痛以剑突下为重下为重vX线检查线检查(jinch)：膈下有游离气体：膈下有游离气体第三十一页，共四十八页。急性急性(jxng)胆管炎胆管炎v常有多次发作史常有多次发作史v右上腹或上腹剑突下绞痛右上腹或上腹剑突下绞痛v疼痛疼痛(tngtng)、寒战高热、黄疸显著，即、寒战高热、黄疸显著，即Charcot三联征三联征，严重时出现休克和精神症状，严重时出现休克和精神症状v体检：右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张等腹膜体检：右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征，黄疸刺激征，黄疸vB超或超或CT：可见胆管扩张及结石影：可见胆管扩张及结石影第三十二页，共四十八页。急性急性(jxng)胰腺炎胰腺炎v多在多在暴饮暴食暴饮暴食或或酗酒酗酒后发病后发病v中上腹持续性疼痛，向腰背部放射中上腹持续性疼痛，向腰背部放射v伴有恶心、呕吐，吐后腹痛不缓解，腹胀明显伴有恶心、呕吐，吐后腹痛不缓解，腹胀明显(mngxin)，重症可早期出现休克症状，重症可早期出现休克症状v体检：中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较体检：中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现轻，重症有弥漫性腹膜炎表现v血尿淀粉酶明显升高，血尿淀粉酶明显升高，B超或超或CT可见胰腺肿胀、可见胰腺肿胀、密度不均，胰腺周围有渗出密度不均，胰腺周围有渗出第三十三页，共四十八页。急性急性(jxng)肠梗阻肠梗阻v常有腹部手术史常有腹部手术史v阵发性胀痛或绞痛阵发性胀痛或绞痛v伴伴恶心呕吐、腹胀、停止排便排气恶心呕吐、腹胀、停止排便排气v体检：腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠鸣音亢进，体检：腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。有气过水声或金属音。v腹部立位平片：肠管扩张、积气和阶梯状气液平面腹部立位平片：肠管扩张、积气和阶梯状气液平面 注意鉴别：肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄注意鉴别：肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄 绞窄性肠梗阻表现为持续性剧烈腹痛，阵发性加重，疼痛多固表现为持续性剧烈腹痛，阵发性加重，疼痛多固定于一处，并常伴有发热甚至定于一处，并常伴有发热甚至(shnzh)休克等中毒性症状。腹休克等中毒性症状。腹部常有局限性压痛包块，呈不对称腹部隆起。部常有局限性压痛包块，呈不对称腹部隆起。第三十四页，共四十八页。急性急性(jxng)阑尾炎阑尾炎v腹痛腹痛(f tn)初始在上腹或脐周部，初始在上腹或脐周部，转移性右下转移性右下腹痛腹痛典型的阑尾炎：典型的阑尾炎：转移性右下腹疼痛至少需转移性右下腹疼痛至少需2h，一般为，一般为6h左右，阑尾化脓一般为左右，阑尾化脓一般为12h，坏死穿孔为坏死穿孔为24hv伴有消化道症状、低热伴有消化道症状、低热v体检：右下腹体检：右下腹McBurney点压痛点压痛，或出现腹膜，或出现腹膜刺激征刺激征vB超检查：炎性肿大的阑尾超检查：炎性肿大的阑尾第三十五页，共四十八页。急性急性(jxng)胃炎、胃痉挛胃炎、胃痉挛v常有不洁饮食史常有不洁饮食史v中上腹阵发性绞痛中上腹阵发性绞痛v恶心呕吐频繁，呕吐后症状减轻，伴腹泻恶心呕吐频繁，呕吐后症状减轻，伴腹泻v体检：上腹压痛，但无腹肌体检：上腹压痛，但无腹肌(f j)紧张紧张第三十六页，共四十八页。急性急性(jxng)胆囊炎胆囊炎v常发生在进食油腻饮食后常发生在进食油腻饮食后v右上腹或中上腹绞痛，向右肩部放射右上腹或中上腹绞痛，向右肩部放射v伴有消化道症状，畏寒、发热伴有消化道症状，畏寒、发热v体检体检(tjin)：右上腹压痛，腹肌紧张：右上腹压痛，腹肌紧张 Murphys征征阳性阳性vB超示：胆囊肿大，壁毛糙，可见胆囊结石影。超示：胆囊肿大，壁毛糙，可见胆囊结石影。第三十七页，共四十八页。肾绞痛肾绞痛(jio tn)v多有泌尿系结石，类似发作史多有泌尿系结石，类似发作史v突发一侧腰腹部剧烈绞痛，向会阴和大腿内侧突发一侧腰腹部剧烈绞痛，向会阴和大腿内侧放射放射v伴恶心、呕吐及尿频或血尿伴恶心、呕吐及尿频或血尿v体检：体检：症状重，体征轻。症状重，体征轻。腹部腹部(f b)常无压痛及常无压痛及肌紧张，患侧肾区有叩击痛肌紧张，患侧肾区有叩击痛v尿检有红细胞，尿检有红细胞，B超示结石或肾积水超示结石或肾积水第三十八页，共四十八页。过敏性紫癜过敏性紫癜(z din)v多有药物、饮食或寄生虫过敏史多有药物、饮食或寄生虫过敏史v腹中部或中上腹部阵发性绞痛腹中部或中上腹部阵发性绞痛(jio tn)v伴随症状：呕吐、血便，有时可有血尿，可有伴随症状：呕吐、血便，有时可有血尿，可有关节肿痛，关节肿痛，皮肤紫癜皮肤紫癜v体检：腹部可有局限性或弥漫性压痛，但无肌体检：腹部可有局限性或弥漫性压痛，但无肌紧张及反跳痛紧张及反跳痛第三十九页，共四十八页。病例病例(bngl)介绍介绍v患者，男性，患者，男性，43岁，岁，4小时前突然发生上腹部小时前突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐阵发性隐痛，伴恶心、呕吐(u t)，自服胃病药，自服胃病药物后症状无明显缓解来院。物后症状无明显缓解来院。第四十页，共四十八页。分诊思路分诊思路(sl)望：年龄、性别、神情、面色、体位、腹痛的反应（如烦躁不望：年龄、性别、神情、面色、体位、腹痛的反应（如烦躁不安、呻吟、按腹辗转安、呻吟、按腹辗转)以及有无以及有无(yu w)早期休克征象。早期休克征象。闻：闻：问：问：P：无明显诱因：无明显诱因Q：阵发性隐痛，有无转移：阵发性隐痛，有无转移R：先是上腹部，而后转移到右下腹：先是上腹部，而后转移到右下腹S：起初疼痛可忍受，后加剧，不能缓解：起初疼痛可忍受，后加剧，不能缓解T：4小时阵发性隐痛，小时阵发性隐痛，1小时前加剧小时前加剧切：望、听、触、叩切：望、听、触、叩 有无腹膜炎体征，有无腹膜炎体征，Murphys征、麦氏点征、麦氏点辅助检查：血常规辅助检查：血常规CRP、肝肾功能电解质、血淀粉酶、肝肾功能电解质、血淀粉酶、腹部腹部B超超第四十一页，共四十八页。v4小时前进食后出现腹痛，约小时前进食后出现腹痛，约1小时前腹痛转小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热移至右下腹部，伴发热(f r)、腹胀，排便有里、腹胀，排便有里急后重感。急后重感。v既往体健。既往体健。v查体：查体：T 39。P 100次分，次分，R 20次分，次分，BP 11070mmHg，下腹部有压痛、反跳痛，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右下腹为重，麦氏点压痛阳性。及肌紧张，尤以右下腹为重，麦氏点压痛阳性。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。v辅助检查结果：血白细胞辅助检查结果：血白细胞16.0109L，中性，中性粒细胞粒细胞90%，电解质正常，腹部平片未见明显，电解质正常，腹部平片未见明显异常。异常。B超示：阑尾周围渗出，肿大。超示：阑尾周围渗出，肿大。第四十二页，共四十八页。v.鉴别诊断鉴别诊断（1）消化性溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，）消化性溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。但为隐痛，而非剧痛。X线透视未见膈下游离线透视未见膈下游离气体。气体。（2）右侧输尿管结石：多为绞痛）右侧输尿管结石：多为绞痛(jio tn)，可伴，可伴有血尿或尿中有红细胞。有血尿或尿中有红细胞。（3）急性胃肠炎：常有腹痛，伴有恶心、呕吐，）急性胃肠炎：常有腹痛，伴有恶心、呕吐，腹泻，发热，但一般无转移性右下腹痛，无压腹泻，发热，但一般无转移性右下腹痛，无压痛，反跳痛。痛，反跳痛。（4）肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，但患者）肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，但患者有排便排气，肠鸣音减弱，考虑可基本除外有排便排气，肠鸣音减弱，考虑可基本除外第四十三页，共四十八页。病例病例(bngl)介绍介绍v女性，女性，32岁。急性下腹痛伴恶心，呕吐岁。急性下腹痛伴恶心，呕吐3小时。小时。患者于今晨起排便后，突发右下腹痛，伴恶心呕吐两次，患者于今晨起排便后，突发右下腹痛，伴恶心呕吐两次，均为胃内容物。侧卧稍减轻，发病已均为胃内容物。侧卧稍减轻，发病已3小时来院。小时来院。v既往月经正常，既往月经正常，528天，末次月经为天，末次月经为10天前，天前，G2P1，8年前足月顺产，年前足月顺产，6年前人工流产一次。年前人工流产一次。5年来未进行过妇科检年来未进行过妇科检查，现工具避孕。查，现工具避孕。v查体：查体：T 37.2，心率，心率100次分，次分，BP 12080mmHg。全。全腹软腹软,右下腹压痛反跳痛明显右下腹压痛反跳痛明显(mngxin)。妇科检查：外阴（。妇科检查：外阴（-），），阴道（阴道（-），宫颈光滑，子宫正常大小，右角有压痛。子宫），宫颈光滑，子宫正常大小，右角有压痛。子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物，直径约右侧后方可触及张力较高的囊性肿物，直径约8cm，活动，活动受限。受限。v实验室检查：实验室检查：WBC 9.1109L，Hb 120gL，PLT 210109L。第四十四页，共四十八页。v鉴别诊断鉴别诊断（1）异位妊娠破裂：可表现为急性下腹痛、恶心呕吐、休克。但）异位妊娠破裂：可表现为急性下腹痛、恶心呕吐、休克。但异位妊娠多有停经史、阴道流血；查体宫颈举痛明显，子宫增异位妊娠多有停经史、阴道流血；查体宫颈举痛明显，子宫增大，变软。与本患者不符，可查血大，变软。与本患者不符，可查血hCG，B型超声以进一步型超声以进一步除外。除外。（2）卵巢囊肿破裂：多有卵巢囊肿病史，可表现为急性下）卵巢囊肿破裂：多有卵巢囊肿病史，可表现为急性下腹痛，伴恶心、呕吐。查体腹部压痛、反跳痛、肌紧张，腹痛，伴恶心、呕吐。查体腹部压痛、反跳痛、肌紧张，但原有的肿物扪不到或扪及缩小低张的肿块，与本患者不但原有的肿物扪不到或扪及缩小低张的肿块，与本患者不符，可结合符，可结合B超进一步除外。超进一步除外。（3）急性盆腔炎：可表现为急性下腹痛。但常伴发热及）急性盆腔炎：可表现为急性下腹痛。但常伴发热及白细胞计数升高等炎症表现。与本患者不符，考虑可能白细胞计数升高等炎症表现。与本患者不符，考虑可能性较小。性较小。（4）黄体破裂：一般在月经后半期发病，无停经史，无）黄体破裂：一般在月经后半期发病，无停经史，无阴道流血。查体子宫正常大小，质地阴道流血。查体子宫正常大小，质地(zhd)中等。中等。HCG阴阴性。后穹隆穿刺有不凝血。性。后穹隆穿刺有不凝血。第四十五页，共四十八页。第四十六页，共四十八页。PQRSTvP（provoking/palliating factors,诱因）：诱因）：疼痛的诱因，加重疼痛的诱因，加重/减轻疼痛的因素减轻疼痛的因素vQ（quality,性质）：性质）：疼痛的性质，病人是否可描述疼痛的感觉疼痛的性质，病人是否可描述疼痛的感觉vR（region/radiates,部位部位/放射）：放射）：疼痛的部位，是否向其他部位放射疼痛的部位，是否向其他部位放射vS（severity,严重程度严重程度(chngd)）：）：疼痛的程度，用疼痛的程度，用0-10分法表示分法表示vT（time,时间时间)：疼痛开始和持续的时间以及终止时间疼痛开始和持续的时间以及终止时间第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结急腹症的分诊。内脏传入纤维（交感神经）为很细的无髓神经C纤维，传导速度慢。躯体传入神经纤维（脊神经）较粗，传入速度快。是由于有些内脏传入纤维和躯体传入纤维共同使用同一神经元，使两个(lin)似乎不相干的部位同时感觉有疼痛。炎症性：包括细菌性炎症和化学性炎症。切（护理体检）：生命体征、腹部体检。腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹股沟。右上腹或上腹剑突下绞痛。注意鉴别：肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄。T（time,时间)：第四十八页，共四十八页。