表格-成品油零售经营资格申请表.doc

填 表 说 明

一、请用钢笔或签字笔如实填写，一式两份，字迹工整。
二、“位置分类”指：国道、省道、高速、县乡道、城区加油站、水上加油站（船）、农村加油点。
三、交表时请携带以下材料的原件及二份复印件 (复印件须加盖申请企业或申请人印章)：
（一）企业出具的申请文件。申请文件须说明企业基本情况、符合申请条件的说明、加油站(点)情况及经营的具体方案等；
（二）省级商务主管部门核发的加油站(点)建设规划确认文件或项目预核准文件；
（三）提交与年度检查合格的成品油批发经营企业签订的3年以上与其经营规模相适应的成品油供油协议及该批发企业的《成品油批发经营批准证书》复印件；
四）工商部门核发营业执照或《企业名称预先核准通知书》；
（五）法定代表人身份证明及相关证明文件；
（六）水上加油站（船）还需提供船舶所有权证明、有效的检验证书及满足水域管理部门准入条件的证明文件；
（七）通过招标、拍卖、挂牌方式取得土地使用权的，还应提供省级商务行政主管部门同意申请人投标和竞买的预核准文件及国土资源部门核发的国有土地使用权拍卖(招标、挂牌)成交确认文件；
（八）加油站（点）及其配套设施的产权证明文件，及相关部门的批准证书及验收合格文件：国土资源部门核发的加油站(点)《国有土地使用证》或土地使用批准确认文件；规划部门核发的加油站(点)《建设用地规划许可证》、《建设工程规划许可证》；建设部门核发的加油站(点)《建筑工程施工许可证》(投资30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的可以不提供此证)；消防部门核发的加油站（点）《建筑工程消防验收意见书》；环保部门核发的加油站（点）环境保护验收合格文件或环境影响报告书（表）；气象部门核发的加油站（点）《防雷装置验收合格证》或防雷装置检测报告；质量技术监督部门核发的加油机计量合格的《检定证书》；加油站建设竣工验收材料；
（九）成品油检验、计量、消防、安全生产等专业技术人员的资格证明；
（十）安全监管部门核发的《危险化学品经营许可证》；
（十一）外商投资企业还应提交商务部核发的《外商投资企业批准证书》；
（十二）审核机关要求的其他材料。
四、此表连同附带材料上报企业拟注册所在市商务主管部门。

企业名称

法定代表人
(负责人)

注册地址

邮政编码

经济类型
□国有企业 □国有参股企业 □民营企业
□外商独资 □合资中方控股 □合资外方控股
经营方式
□自有自营　　　□租赁经营　　□特许加盟　　□委托管理
出租方及特许方企业名称

租赁及特许合同期限

注册资金

总资产

从业人数

其中专业
技术人员

联系人

联系电话

加油站及配套设施基本情况
加油站
名　称

建站地址

位置分类

占地面积
　　　　　　　　　　　　米2
罩棚面积
　　米2
加油机
　　　　台
加油枪
支
汽油罐
柴油罐
煤油罐
个 数
总容量
(米3)
个 数
总容量
(米3)
个 数
总容量
(米3)

进油渠道

企 业
申 报
说 明

法定代表人
(负责人)签字 单位盖章 年 月 日

成品油零售经营资格申请表

单位名称（盖章）_____________________

商 务 部 监 制

填表说明

一、请用钢笔或签字笔如实填写，一式三份，字迹工整。
二、交表时请携带以下材料的原件及三份复印件 (复印件须加盖申请企业印章)；
1.企业出具的申请文件。申请文件需说明企业基本情况、申请歇业或注销的具体原因等；
2.成品油经营批准证书正副本；
3.股份制企业还应提交董事会同意暂时歇业或注销经营资格的书面决议；
三、企业经营类型指：成品油零售企业、成品油仓储企业、成品油批发企业。
四、审核部门应明确签署“同意”或“不同意”的意见及理由。
五、成品油仓储及批发企业将此表连同附带材料上报企业注册所在地省级商务主管部门；成品油零售企业将此表连同附带材料上报企业注册所在地地市级商务主管部门。

企业名称

企业经营类型

经营批准
证书编号

发证时间

经济类型
□国有企业 □国有参股企业 □民营企业
□外商独资 □合资中方控股 □合资外方控股
联系人

联系电话

申请事项
以下供选择：
一、自______年_____月起暂时歇业______个月。
二、终止经营，申请注销。
申请原因

法定代表人
(负责人)签字 单位盖章 年 月 日
区（县）商务局意 见

单位盖章
主管局长签字 年 月 日
市商务局
（初审）意见

单位盖章
经办人 负责人(签字) 年 月 日

成品油经营批准证书号___________________

成品油经营企业暂时歇业/注销申请表

单位名称（盖章）_____________________

商 务 部 监 制

填表说明

一、请用钢笔或签字笔如实填写，一式两份，字迹工整。
二、经济类型指：国有、国有参股、民营、外商独资、合资外方控股、合资中方控股。
三、交表时请携带以下材料的原件及二份复印件 (复印件须加盖申请企业或申请人印章)：
1.成品油经营批准证书正副本；
2.成品油批发企业及零售企业需提供有效期内、符合《成品油市场管理办法》要求的成品油供油协议；
3.工商部门核发的营业执照；
4.安全监管部门核发的《危险化学品经营许可证》；
5.具有合法资质的审计部门出具的上年度成品油购进、销售情况审计报告或报表，或者提供税务部门出具的成品油购销纳税凭证；
6.油库或加油站(点)基础设施在上年度迁建或扩建的，需提供油库及加油站(点)省级以上商务主管部门出具的规划确认文件及相关部门的验收合格文件；
7.油库或加油站(点)的产权证明文件；
8.企业上年度在质量、计量、消防、安全、环保等方面是否存在违法、违规情况的说明；
9.审核机关要求的其他材料。
四、有关部门应明确签署“同意通过年检”或“不同意通过年检”的意见及理由。
五、成品油批发及仓储企业将此表连同附带材料上报企业注册所在地省级商务主管部门；成品油零售企业将此表连同附带材料上报企业注册所在地省级(或被授权的地市级)商务主管部门。

企业名称

企业注册地址

邮政编码

油库/加油站地址

法定代表人（负责人）

联系电话

注册资金

经济类型

从业人员数量

专业技术人员

仓储能力
汽油罐（个）

总容积（米3）

柴油罐（个）

总容积（米3）

煤油罐（个）

总容积（米3）

铁路专用线（千米）

输油管线（米）

码 头
座 吨
公路收发油设施

进油渠道

供油协议签订时间、年限及数量

________年

经营状况

购进量
销售量
库存量
汽油（吨）

煤油（吨）

柴油（吨）

合计（吨）

企业经营证照
证照名称
证照编号
发证时间
有效期
成品油经营批准证书

----
工商营业执照

危险化学品经营许可证

税务登记证

外商投资企业批准证书

本年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面被政府有关部门奖励、处罚的情况

企业油库/加油站
地址、库容变化
情况说明

企业申请说明
法定代表人
（负责人）签字 　 单位盖章　 年 月 日
市州商务
部门意见
单位盖章
经办人： 负责人：(签字) 年 月 日
审核部门
年检意见
单位盖章
经办人： 负责人：(签字) 年 月 日
申请日期： 年 月 日 申办人签字：

成品油经营批准证书号_______________

成品油经营企业年度检查登记表
( 　年度)

单位名称（盖章）_____________________

商 务 部 监 制

成品油经营批准证书号______________

成品油经营批准证书变更登记表

单位名称（盖章）__________________

商 务 部 监 制

填表说明
一、请用钢笔或签字笔如实填写，一式两份，字迹工整。
二、经济类型是指：国有企业、国有参股企业、民营企业、外商独资、合资中方控股、合资外方控股。
三、经营方式指：自有自营、租赁经营、特许加盟、委托管理。
四、交表时请携带以下材料的原件及二份复印件 (复印件须加盖申请企业或申请人印章)：
1.成品油经营批准证书正、副本；
2.变更企业名称的企业，提供油库或加油站及其配套设施的产权证明文件、工商行政管理部门出具的《企业名称预先核准通知书》或船籍管理部门的船舶名称变更证明；
3.变更法定代表人或负责人的企业，提供本企业或上级主管单位出具的法定代表人或负责人的任职证明及其身份证明；
4.不涉及油库和加油站迁移的经营地址变更，应提供经营场所合法使用权证明；
5.涉及油库及加油站迁移的经营地址变更，还应提供省级商务主管部门核发的油库或加油站(点)规划确认文件和相关部门的验收合格证明；
6.加油站租赁、合伙人出资比例调整等变更企业法人或负责人的，还应提供租赁合同、出资协议等法律证明文件；
7.股份制企业还应提交董事会同意变更的书面决议；
8.企业分支机构应提交母公司同意其变更的书面文件；
五、成品油经营企业或经营设施投资主体发生变化的，原成品油经营企业应办理相应经营资格的注销手续，交回原成品油经营批准证书；新的经营单位应按成品油新企业设立条件，提交相应申请文件重新申办成品油经营资格。
六、成品油批发、仓储经营企业将此表连同附带材料上报省级商务主管部门；成品油零售经营企业将此表连同附带材料上报地市级商务主管部门。

企业经营类型(批发/仓储/零售)：______ 经营批准证书编号：______
项 目
原核准内容
申请变更为
企业名称

法定代表人（负责人）

企业注册地址

企业经营地址

注册资金
(资金数额)

经济类型

经营方式

油库、加油站(点)及其配套设施是否变化的情况说明

企业申请变更的理由
法定代表人
（负责人）签字 单位盖章 年 月 日
地市级商务主管部门
初审意见

单位盖章
经办人 负责人(签字) 年 月 日
省级商务主管部门
意 见

单位盖章
经办人 负责人(签字) 年 月 日
申请日期： 年 月 日 申办人签字：

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