1、BOFBlowout/Blowin Fracture1病史、症体:病史、症体:l外伤后17天(2008.4.6)l视力:0.8(1.00ds1.0)os;1.0 odl左眼睑轻肿胀,颞侧球结膜下片状淤血。l现在主要问题是向前方注视有复视。l眼球突出度:17mm14mm(眶距99mm)l2008.4.6海港医院眼眶冠状位CTl2008.4.14我院眼眶CT(水平、冠状和矢状重建)l2008.4.17我院眼眶MRI(水平、冠状和矢状重建)23冠状位,从后往前,第一个出现骨折的层面。这是第11序列,层厚为3mm4第12序列,骨折更加明显可见。因为头位不正,右侧出现眼球,左侧还是视神经平面。下直肌与眶
2、内淤血混杂,分不清界限5第13序列,可见上颌窦只在顶壁高密度影,说明下壁骨折未完全撕破上颌窦顶壁粘膜(否则会在下方积液),积血呈圆屋顶状兜起。6疝入上颌窦的高密度影(积血或眶内脂肪等)已经较前一层面少,说明骨折最中心、下沉最明显的部位已经过去。7肿胀的下直肌。骨折平面基本已接近最前端。共有4-5个骨折层面,骨孔深度1.2-1.5cm8眶缘后第三张片子,也就是说,从眶缘往后扫,约9mm左右出现眶壁的骨折。位置接近眶下壁中央段。9这是矢状重建位所能显示的最大的骨折孔深度。通过下方的1cm标尺大体测算(骨折边缘的毛糙面无法准确测量,在CT机器上的数据测算也同样如此),与我们数层面所得骨折大体深度吻合
3、:1.6cm/1.0cm2.3cm/1.4375cm。1011该患者手术指征:该患者手术指征:l正前方注视有复视(同视机检查待报)l眼球凹陷3mml牵拉试验()l伤后近20天,水肿期已过。12该患者的眼球内陷和复视该患者的眼球内陷和复视l眶容积每增加1ml,将引起0.8mm的眼球内陷l该患者骨折孔比较大,大的骨折不容易肌肉嵌塞,但容易造成眼球内陷及运动受限。l虽然没有下直肌的嵌顿,因眶内脂肪与下直肌肌鞘、节制韧带及Lockwood韧带之间有着千丝万缕的联系,如此多量的眶内脂肪疝入上颌窦,必然出现影响下直肌运动的限制因素(牵拉试验业已证实)13关于眶下神经和眶下管关于眶下神经和眶下管l上颌神经经
4、圆孔于翼腭窝深部入眶下裂,沿途分小枝,主干延续为眶下神经,支配下睑、颊部、内侧上唇的感觉。l患者眶下神经分布区有麻木,证明眶下神经有损伤(神经的恢复需要一段时间,术后不能立刻好转,甚至如有神经的断裂,麻木感觉将不恢复)。l眶下神经位于眶下管内,眶下管内同时还有眶下动静脉,称为眶下神经血管束(事实上,因为眶下管位于下壁中部,下壁的骨折,有手术指征的,几乎百分之百伴随眶下神经的严重损伤)。1415手术设计:手术设计:l1.下穹隆部结膜切口:外观没有瘢痕,但术野暴露差。l2.睫毛下2mm皮肤切口:lA:在皮肤和肌肉之间切开达眶下缘皮肤层太薄,易穿孔引起瘢痕,或愈合后皮肤色泽发黑。lB:同切口相同水平
5、处切开肌肉,达眶隔及眶缘眶隔易穿破,致脂肪脱出。lC:两种切法联合,切开皮肤后在其下几毫米处切开肌肉达眶缘,切口呈梯状梯形分离,使轮匝肌深层仍保留在睑板上,有助于维持眼睑的位置及其与眼球的附着(我们将采用的)。16l作下睑睫毛下缝线,以向上牵拉下睑,暴露视野l作下直肌的牵拉缝线。用于术中判断下直肌分离的是否充分,还有无粘连。(注意术中分离完了牵拉下直肌时候,有可能将与眼外肌粘连在一起的骨膜也给带动牵拉起来了。这样,看似没有粘连,缝合骨膜后,难免下直肌又不能上转。要看到下直肌和骨膜之间的相对运动才算分离理想)。l钝性分离配合电刀分离。电刀分离利于止血,术野清楚,但致组织萎缩明显。17l在眶缘切开
6、眶骨膜,骨膜下分离至骨孔。l将眶内疝入上颌窦的眶内组织尽量回纳。一是防止眶内组织缺失太多,眼球内陷,一是眶内脂肪等可以隔开下直肌和Medpor,防止二者粘连。l将修剪后合适大小Medpor垫入骨孔(骨膜下),尽量将骨孔四壁全部担起。但若骨孔太深,则只把前面三壁担起即可,一样能稳定的固定。最重要的原则是下直肌不能被挤压在Medpor后面,形成新的限制因素(光滑面一定要朝向眶内)。18lMedpor:40X52X2.3cm。塑形温度:82100。表面可以涂布粘弹剂,防止其与下直肌粘连。虽然有眶脂肪隔开,但因为下壁骨折破孔,失去骨膜的阻隔,还是要预防。lMedpor使用耳脑胶粘合固定(10秒钟后冲洗)。l最好患眼较健眼能高出1-2mm,给水肿消退留点余地。但这样也容易因眶压高有视力危险l5-0可吸收线骨膜对位缝合。特别注意避免眶下壁的骨膜和下睑下的组织缝合,因牵拉的作用,可以导致下睑内翻,很不容易矫正19l以下是一些手术中的照片。l这个病人是在天津拍的,局麻下做的。但这个手术非常疼,局麻一个是病人受不了,一个是配合不好,手术操作也困难。l所以还是主张全麻下手术2021222324此课件下载可自行编辑修改,供参考!感谢您的支持,我们努力做得更好!25